MATERI PENDAMPINGAN

UKP

SUPARMAN SUPRIADI
DOKUMEN UKP
Sumber :
Buku Pedoman Peyusunan Dokumen Akreditasi FKT
Dit Jen Pelayanan Kesehatan
Dit Mutu Dan Akreditasi Yankes
Kemenkes RI
2017
 Dokumen tdd :
A. Dokumen Regulasi ( R ) :
Kebijakan (SK, Peraturan),
Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan Kegiatan/Program,
Prosedur (SOP),
Jadual, dll.

B. Dokumen Bukti Pelaksanaan ( D ) :

UANG* Rapat/Pertemuan,
Hasil Survey, Hasil Pemantauan,
Rekam Medis,
Dok Bukti Pelaks Lainnya : Inform Consent, Resume Klinik, dll.

* = Undangan, Absensi, Notulensi, Gambar

 Dokumen UKP :

1. Kebijakan (SK / Peraturan). : R

2. Pedoman Pelayanan Klinis. : R
3. Panduan Pelayanan Klinis. : R
4. Prosedur (SOP) Klinis. : R
5. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK). : R
6. Rencana Tahunan UKP. : R
7. Bukti Pelaksanaan/Rekam Implementasi. : D
8. Rekam Medis. : D
 FORMAT/KOMPONEN/TATA NASKAH
TATA NASKAH SK :
1. Pembukaan
2. Konsideran : Menimbang,
Mengingat,
3. Batang Tubuh (substansi) :
dinyatakan dlm DIKTUM,
arahan secara garis besar !!
4. Kaki.
5. Penandatanganan.
6. Lampiran.
TATA NASKAH SOP :
1. Pengertian : jelas, lengkap.
2. Tujuan ; diawali dg kalimat baku :
“Sbg acuan penerapan langkah2...”
3. Kebijakan : SK Ka Pusk yg jadi dasar
4. Referensi : Dok Ekst yg jadi acuan
5. Prosedur/Langkah2 :
- flow charting (merupakan alur),
- jelas siapa mengerjakan apa, kapan,
dimana, mengapa,
- jelas subjek, objek, dan predikat,
- lengkap, rinci, mudah dilaksanakan,
- gunakan kalimat perintah,
6. Diagram/Bagan Alir (bila diperlukan) :
- jelas, mudah dipahami, dg simbol2
- tidak semua perlu Bagan Alir !!
7. Unit Terkait.
MATERI PENDAMPINGAN
UKP

SUPARMAN SUPRIADI
 BAB 7
LAYANAN KLINIS BERORIENTASI PASIEN
( LKBP )
7.1.4. EP 1 : TAHAPAN LKBP :
1. Pendaftaran.
Identitas Lengkap Pasien
2. Pengkajian Awal Klinis .……………………. : S – O
a. Anamnesa (Allo/Hetero) : Kel Ut, Riw Peny.
b. Pemeriksaan Fisik : Insp-Palp-Perk-Ausk
c. Pemeriksaan Penunjang : Lab, Radiologi
3. Keputusan Layanan Klinis/Diagnosa…. : A
4. Rencana Layanan Klinis…………………….. : P
a. Layanan Medis (Terapi dan atau Tindakan),
b. Layanan Medis Terpadu,
c. Asuhan Keperawatan
d. Asuhan Kebidanan,
e. Asuhan Nutrisi/Gizi,
5. Rencana Rujukan ; (..jika pasien harus dirujuk..)
6. Pelaksanaan Layanan Klinis ;
a. Layanan Medis (Terapi dan atau Tindakan),
b. Layanan Medis Terpadu,
c. Asuhan Keperawatan
d. Asuhan Kebidanan,
e. Asuhan Nutrisi/Gizi,
7. Pelaksanaan Rujukan ; (..jika pasien harus dirujuk..)
8. Pemulangan (utk. Pusk Rawat Inap)
7.1.1. EP 1 :

CONTOH : ….. ( “SK Payung” )

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Layanan Klinis Berorientasi Pasien (LKBP).

Memuat kebijakan/arah ttg :

1. PENDAFTARAN PASIEN ;
2. PENGKAJIAN AWAL KLINIS ;
3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS ;
4. RENCANA LAYANAN KLINIS ;
5. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS ;
6. RUJUKAN PASIEN ;
7. PEMULANGAN PASIEN ;
(Puskesmas Rawat Inap)
1. PENDAFTARAN PASIEN :
a. Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan
didukung oleh sarana dan lingkungan yg memadai.
b. Prosedur pendaftaran pasien dilaksanakan dg efektif dan efisien.
c. Prosedur pendaftaran pasien harus memperhatikan keselamatan
pasien.
d. Informasi ttg pendaftaran dan informasi lain, tersedia dan
terdokumentasi pd waktu pendaftaran.
e. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas, ditetapkan dan
diinformasikan pd waktu pendaftaran.
f. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kpd pasien utk menjamin
kesinambungan pelayanan.
g. Kendala fisik, bahasa, budaya, dan penghalang lain dlm pelayanan,
diusahakan dikurangi.
2. PENGKAJIAN AWAL KLINIS :
a. Proses pengkajian awal klinis dilakukan secara paripurna,
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga,
utk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan,
b. Terdapat peralatan dan tempat yg memadai utk melakukan
pengkajian awal klinis.
c. Pada pengkajian awal klinis, para praktisi klinis berkewajiban utk
tidak melakukan pengulangan yg tidak perlu.
d. Hasil pengkajian awal klinis dicatat dlm catatan medis dan mudah
diakses oleh petugas yg bertanggungjawab thd pelayanan pasien.
e. Pasien dg kebutuhan darurat/mendesak/segera atau berisiko tinggi,
diberikan prioritas utk asesmen dan pengobatan.
3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS :

a. Hasil kajian awal dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau

Tim Kesehatan Antar Profesi, dan digunakan utk menyusun Keputusan
Layanan Klinis.
b. Penetapan Keputusan Layanan Klinis dilakukan oleh petugas kesehatan
dan/atau Tim Kesehatan Antar Profesi yg profesional, berdasarkan
analisis thd hasil pengkajian awal klinis.
c. Petugas kesehatan dan/atau Tim Kesehatan Antar Profesi yg profesional,
menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.
4. RENCANA LAYANAN KLINIS :
a. Rencana tindakan dan pengobatan, serta rencana layanan terpadu
(jika diperlukan penanganan oleh Tim Kesehatan Antar Profesi),
disusun dg tujuan yg jelas, terkoordinasi, dan melibatkan
pasien/keluarga.
b. Terdapat prosedur yg efektif utk menyusun rencana layanan klinis,
baik layanan medis maupun layanan terpadu (jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yg terkoordinasi).
c. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dg memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai budaya
pasien.
d. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh Tim
Kesehatan Antar Profesi dg kejelasan tanggungjawab dari masing2
anggotanya.
e. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan
bagi yg membutuhkan persetujuan tindakan medik.
 5. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS :

a. Pelaksanaan layanan klinis sesuai dgn rencana layanan klinis, dan

dapat dilakukan perubahan berdasarkan perkembangan kebutuhan pasien.
b. Pelaksanaan layanan klinis dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan
peraturan yg berlaku.
c. Pelaksanaan layanan klinis berdasarkan pada Pedoman Pelayanan Klinis.
d. Pelaksanaan layanan klinis bagi pasien gawat darurat atau berisiko tinggi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yg berlaku.
e. Penanganan kasus2 berisiko tinggi yg memungkinkan terjadinya penularan,
baik bagi petugas maupun pasien yg lain, perlu diperhatikan dgn panduan
dari KemKes.
f. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan klinis, digunakan utk menyesuaikan
dg rencana layanan klinis.
g. Selama pelaksanaan layanan klinis, seluruh petugas kesehatan memperhatikan
dan menghargai kebutuhan dan hak pasien.
h. Pelaksanaan layanan klinis dilakukan utk menjamin kelangsungan dan
menghindari pengulangan yg tidak perlu.
 5. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS : …… lanjutan………

i. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah, produk obat, dan/

atau cairan intravena, dipandu oleh kebijakan dan prosedur yg jelas.
j. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
peraturan, serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien.
k. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
peraturan, serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien.
l. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kpd pasien/kelg utk mendukung
peranserta mrk dlm setiap pengambilan keputusan ttg penyusunan
rencana dan pelaksanaan layanan klinis.
m. Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi sesuai dg kebutuhan
pasien dan ketentuan yg berlaku.
n. Pasien dan kelg memperoleh penjelasan ttg hak dan tanggungjawab mereka
berhubungan dg penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan,
termasuk penolakan utk dirujuk ke fasyankes yg lebih memadai.
5. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS : …… lanjutan………
(Untuk Puskesmas Rawat Inap)
o. Tersedia secara reguler berbagai variasi makanan yg sesuai dg
status gizi pasien dan konsisten dg asuhan klinis.
p. Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan distribusi makanan
dilakukan dg aman dan memenuhi peraturan yg berlaku.
6. RUJUKAN PASIEN :
a. Rujukan pasien ke fasyankes lain, dilakukan sesuai kebutuhan dan
pilihan pasien, serta diatur dg prosedur yg jelas.
b. Rencana rujukan dan kewajiban masing2, dipahami oleh tenaga
kesehatan dan pasien/kelg.
c. Pasien/kelg memperoleh penjelasan yg memadai ttg tindak lanjut
layanan, pd saat dirujuk ke fasyankes lain.
d. Fasyankes rujukan penerima, diberi resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan yg telah dilakukan oleh Puskesmas pd saat
mengirim pasien.
e. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yg kompeten
terus memonitor kondisi pasien.
7. PEMULANGAN PASIEN :
( Puskesmas Rawat Inap )

a. Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dg prosedur yg tepat.

b. Pasien/kelg memperoleh penjelasan yg memadai ttg tindak lanjut
layanan pd saat pemulangan.

ooooooO OOoooooo
7.1.1. EP 2 : CONTOH
DIAGRAM ALIR PENDAFTARAN/PELAYANAN

PASIEN
TIDAK TEMPAT RUANG
GAWAT DARURAT PENDAFTARAN TUNGGU

PASIEN
GAWAT DARURAT KELUARGA/
PJ PASIEN

RUANG
PEMERIKSAAN
( POLI )

RUANG
LABORATORIUM UGD
( RUANG TINDAKAN )

RUANG
RUJUK
OBAT
( APOTEK) PULANG
7.1.2. EP 1 :

10 MATERI INFORMASI WAJIB

DIPASANG DI TEMPAT PENDAFTARAN
PUSKESMAS

1. Bagan Alur Pendaftaran/Pelayanan.

2. Waktu Pelayanan (jam buka – tutup).
3. Jenis – jenis Pelayanan.
4. Jenis – jenis Pemeriks laboratorium.
5. Hak dan Kewajiban Pasien dan Petugas.
6. Petunjuk Arah Unit – unit Pelayanan.
7. Alamat Laboratorium Rujukan.
8. Alamat Faskes Rujukan (RS, Pusk).
9. Perda Retribusi/Tarif
10. Denah Puskesmas.
7.1.3. EP 4
7.2.1. EP 2 :
N TAHAPAN
O LKBP
1 PENDAFTARAN
2 PENGKAJIAN AWAL
3 KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
4 RENCANA LAYANAN KLINIS
5 RENCANA RUJUKAN
6 PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS
7 PELAKSANAAN RUJUKAN
8 PEMULANGAN
Lampiran
SK Ka Pusk Ttg Pola Ketenagaan
POLA KETENAGAAN
DI SETIAP TAHAPAN LKBP
POLA KETENAGAAN
PENDIDIKAN PERSYARATAN KOMPETENSI
SLTA Operator Komputer sederhana
DUM, DRG SIP yg masih berlaku
Bidan D3 SIPB yg masih berlaku
PRU D3, PRG D3 SIPP yg masih berlaku
DUM, DRG SIP yg masih berlaku
Bidan D3 (utk D/ Kebidanan) SIPB yg masih berlaku
DUM, DRG (utk Terapi dan Tindakan) SIP yg masih berlaku
Bidan D3 (utk Asuhan Kebidanan) SIPB yg masih berlaku
PRU D3, PRG D3 (utk Asuhan Keperaw) SIPP yg masih berlaku
DUM, DRG SIP yg masih berlaku
diskusikan diskusikan
diskusikan diskusikan
7.1.3. EP 4
Lampiran
7.2.1. EP 2 : SK Ka Pusk Ttg Pola Ketenagaan

POLA KETENAGAAN
DI SETIAP TAHAPAN LKBP
N TAHAPAN POLA KETENAGAAN
O LKBP
PENDIDIKAN PERSYARATAN KOMPETENSI
6 PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS
a. Layanan Medis ;
= Terapi/Pengobatan : ---------- ------------------- DUM, DRG -----------------
= Tindakan ;
- Tindakan Umum : ----------- --------------------- DUM ----------------------
(Anestesi Lokal, Sedasi,
Bedah Minor, dll)
- Tindakan Gigi : --------------- --------------- DRG -----------------
(Tambal/Cabut Gigi, dll)
- Tindakan Emergensi : ------ ---------------- DUM -----------------
b. Asuhan Kebidanan :
c. Asuhan Keperawatan :
d. Asuhan Nutrisi/Gizi :
e. Pelayanan Laboratorium :
f. Pelayanan Obat

7 PELAKSANAAN RUJUKAN diskusikan diskusikan

8 PEMULANGAN
7.1.4. EP 4
7.5.2. EP 3 :

PERJANJIAN KERJASAMA (PK)

PUSKESMAS/DINKES KAB-KOTA DGN FASYANKES RUJUKAN

Tata Naskah Perjanjian Kerjasama (PK)

harus lengkap dan sesuai ketentuan yg berlaku.
Isinya memuat Ruang Lingkup PK, meliputi :
- Rujukan klinis,
- Rujukan diagnostik, dan
- Rujukan konsultatif.

Sebagai acuan :
1) UU No. 44 Th. 2009 Ttg. Rumah Sakit.
2) Permenkes No. 001 Th. 2012
Ttg. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
7.2.3. EP 4
7.5.1. EP 1 SOP Rujukan Pasien Emergensi
7.10.3. EP 1 : Langkah2/Prosedur :
Praktisi Klinis (Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang) :
Dasar :
- Permenkes 1. Melakukan proses stabilisasi sebelum pasien dirujuk .
001/2012 2. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg, se-kurang2nya ttg :
Ttg Sist Ruj. - diagnosis,
- terapi dan/atau tindakan medis yg diperlukan,
- alasan dan tujuan dilakukan rujukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul bila rujukan tidak dilakukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul selama dlm perjalanan.
3. Meminta persetujuan tertulis pasien/kelg (Informed Consent)
4. Membuat Surat Rujukan, rangkap 2.
5. Membuat Resume Klinik, rangkap 2.
6. Memastikan kesiapan tempat rujukan utk menerima rujukan.
(melalui telepon/sms/cara lain)
7. Memastikan kesiapan transportasi (kendaraan, supir, bbm)
8. Melakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien.
(fasyankes tujuan, kendaraan, petugas pendamping)
9. Melakukan pemantauan kondisi pasien selama proses rujukan,
oleh petugas yang kompeten.
7.6.4. EP 1 :

DAFTAR INDIKATOR
UNTUK
MEMANTAU DAN MENILAI
PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS
7.6.4. EP 1 :
PENDAFTARAN
KELOMPOK JENIS INDIKATOR STANDAR CAPAIAN
INDIKATOR PENDAFTARAN (TARGET) (HASIL)
INPUT
- Tenaga/SDM - Jumlah dan kompetensi SDM : utk Pendaft – RM Memadai
- Biaya - Biaya/anggaran. Memadai
- Sarana - Kartu/karcis, Form RM, ATK, dll. Memadai
- Prasarana - Ruangan/Tempat, Mebelair, Media Informasi, dll. Memadai
- Cara - SOP Pendaftaran Memadai
- Waktu - Waktu/jam buka pelayanan Memadai
- Pemasaran - Sosialisasi ttg Pendaftaran. Periodik
PROCESS
- P1 : Perencanaan - Dokumen Perencanaan Pendaftaran. Lengkap
- P2 : Penggerakan - SK Ka Pusk Ttg Str Org dan Personalia Pendaftaran. Lengkap
Pelaksanaan - Waktu yan pendaftaran utk setiap pelanggan : 10 menit. ?? 95 – 100 % ??
- P3 : Was-Dal-Nil - Penyelenggaraan Was-Dal-Nil Pendaftaran. Periodik
OUTPUT - Pelanggan yg diberi pelayanan Pendaftaran seluruhnya. 95 – 100 % ??

OUTCOME - Pelanggan yg memperoleh pelayanan dg lengkap dan 95 – 100 % ??

mengikuti tahapan pelayanan klinis selanjutnya.
BENEFIT - Ketertiban dan kenyamanan Pendaftaran. Tertib, nyaman

IMPACT - Kepuasan pelanggan thd proses Pendaftaran Puas

7.6.4. EP 1 :
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
KELOMPOK JENIS INDIKATOR STANDAR CAPAIAN
INDIKATOR PENGKAJIAN AWAL KLINIS (TARGET) (HASIL)
INPUT
- Tenaga/SDM - Jumlah dan kompetensi SDM : utk Pengkajian Awal Klinis Memadai
- Biaya - Biaya/anggaran. Memadai
- Sarana - Peralatan Medis dan Non Medis, Peralatan Lab, dll Memadai
- Prasarana - Ruangan/Tempat, Mebelair, Job Aids, dll. Memadai
- Cara - PPK, SOP Pengkajian Awal Klinis, SOP2 Pemeriks Lab. Memadai
- Waktu - Waktu Buka Pelayanan Lab, Waktu Setiap Pemeriks Lab. Memadai
- Pemasaran - Sosialisasi ttg Pengkajian Awal, Pemeriksaan Lab. Periodik
PROCESS
- P1 : Perencanaan - Dokumen Perencanaan Pengkajian Awal, Pelayanan Lab. Lengkap
- P2 : Penggerakan - SK Ka Pusk Ttg Str Org dan Personalia Lab. Lengkap
Pelaksanaan - Ketepatan waktu pemeriks setiap jenis pemeriks lab ?? 95 – 100 % ??
- P3 : Was-Dal-Nil - Penyelenggaraan Was-Dal-Nil Pelayanan Lab. Periodik
OUTPUT - Pelanggan yg diberi pelayanan Pengkajian Awal 95 – 100 % ??
seluruhnya.
OUTCOME - Pelanggan yg memperoleh pelayanan dg lengkap dan 95 – 100 % ??
mengikuti tahapan pelayanan klinis selanjutnya.
BENEFIT - Kesesuaian Pengkajian Awal dg ketentuan yg berlaku Sesuai
(PPK dan SOP)
IMPACT - Kepuasan pelanggan thd proses Pengkajian Awal Puas
7.6.4. EP 1 :
KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
KELOMPOK JENIS INDIKATOR STANDAR CAPAIAN
INDIKATOR KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS (TARGET) (HASIL)
INPUT
- Tenaga/SDM - Jumlah dan kompetensi SDM : utk Kep Layanan Klinis Memadai
- Biaya -
- Sarana - Peralatan Medis dan Non Medis, Peralatan Lab, dll Memadai
- Prasarana - Ruangan/Tempat, Mebelair, Job Aids, dll. Memadai
- Cara - PPK, SOP Keputusan Layanan Klinis. Memadai
- Waktu -
- Pemasaran -
PROCESS
- P1 : Perencanaan -
- P2 : Penggerakan - SK Ka Pusk Personalia Pelayanan Klinis. Lengkap
Pelaksanaan - Kesesuaian proses Kep Layanan Klinis dg PPK dan SOP 100 % Sesuai
- P3 : Was-Dal-Nil - Penyelenggaraan Was-Dal-Nil Pelayanan Lab. Periodik
OUTPUT - Pasien yg melalui proses Keputusan Layanan Klinis 100 %

OUTCOME - Pasien yg sudah memiliki Keputusan Layanan Klinis 100 %

BENEFIT - Ketepatan pengambilan Keputusan Layanan Klinis. 100 %

IMPACT - Risiko akibat kesalahan pengambilan Kep Layanan Kliinis 0 %

(kesalahan diagnosis).
7.6.4. EP 1 :
RENCANA LAYANAN KLINIS
KELOMPOK JENIS INDIKATOR STANDAR CAPAIAN
INDIKATOR PENGKAJIAN AWAL KLINIS (TARGET) (HASIL)
INPUT
- Tenaga/SDM - Jumlah dan kompetensi SDM : utk Penyusunan RLK Memadai
- Biaya -
- Sarana - Peralatan Medis dan Non Medis, Peralatan Lab, dll Memadai
- Prasarana - Ruangan/Tempat, Mebelair, Job Aids, dll. Memadai
- Cara - PPK, SOP Penyusunan Rencana Layanan Klinis. Memadai
- Waktu -
- Pemasaran -
PROCESS
- P1 : Perencanaan - Lengkap
- P2 : Penggerakan - SK Ka Pusk Personalia Pelayanan Klinis. Lengkap
Pelaksanaan - Kesesuaian proses Penyusunan RLK dg PPK dan SOP 100 % Sesuai
- P3 : Was-Dal-Nil - Penyelenggaraan Was-Dal-Nil Pelayanan Klinis. Periodik
OUTPUT - Pasien yg melalui proses Penyusunan Renc Layanan Klinis 100 %

OUTCOME - Pasien yg sudah memiliki Rencana Layanan Klinis 100 %

BENEFIT - Ketepatan penyusunan Rencana Layanan Klinis. 100 %

IMPACT - Risiko akibat kesalahan penyusunan Renc Layanan Kliinis 0 %

7.6.4. EP 1 :
PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS
KELOMPOK JENIS INDIKATOR STANDAR CAPAIAN
INDIKATOR PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS (TARGET) (HASIL)
INPUT
- Tenaga/SDM - Jumlah dan kompetensi SDM : utk Pelaksanaan LK Memadai
- Biaya -
- Sarana - Peralatan Medis dan Non Medis, Peralatan Lab, dll Memadai
- Prasarana - Ruangan/Tempat, Mebelair, Job Aids, dll. Memadai
- Cara - PPK, SOP Pelaksanaan Layanan Klinis. Memadai
- Waktu -
- Pemasaran -
PROCESS
- P1 : Perencanaan -
- P2 : Penggerakan - SK Ka Pusk Personalia Pelayanan Klinis. Lengkap
Pelaksanaan - Kesesuaian proses Pelaksanaan LK dg PPK dan SOP 100 %
- P3 : Was-Dal-Nil - Penyelenggaraan Was-Dal-Nil Pelayanan Klinis. Periodik
OUTPUT - Pasien yg diberi Layanan Klinis seluruhnya. 100 %

OUTCOME - Pasien yg menerima Pelaksanaan Layanan Klinis lengkap 100 %

BENEFIT - Kesesuaian Pelaksanaan Layanan Klinis dg RLK 100 %

- Kesesuaian Pelaksanaan Layanan Klinis dg PPK dan SOP
IMPACT - Risiko akibat kesalahan pemberian Pelayanan Kliinis 0 %
7.6.6. EP 2 :

SOP Menjamin Kesinambungan Pelayanan Klinis

Langkah2/Prosedur :
Praktisi Klinis (Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang) :
1. Menjelaskan kpd pasien/kelg tentang alur/urutan pelayanan klinis,
yg tdd :
1. Pendaftaran.
2. Tunggu.
3. Pemeriksaan :
- Anamnesa (alloanamnesa/heteroanamnesa).
- Pemeriksaan Fisik : insp-palp-perk-ausk.
- Pemeriksaan Penunjang Diagnostik (bila perlu)
4. Terapi/Pengobatan (bila perlu).
5. Tindakan (bila perlu).
6. Rujukan (bila perlu).
7. Selesai/Pulang.
2. Merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis secara lengkap
dan berkesinambungan sesuai alur/urutan.
3. Mencatat seluruh kegiatan pelayanan klinis dalam Rekam Medis.
7.5.1. EP 3 :

SOP Persiapan Pasien/Kelg Utk Rujukan

Langkah2/Prosedur :
Praktisi Klinis (Dokter/Drg/Bidan/Petugas berwenang) :
1. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg, se-kurang2nya ttg :
- diagnosis,
- terapi dan/atau tindakan medis yg diperlukan,
- alasan dan tujuan dilakukan rujukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul bila rujukan tidak dilakukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul selama dlm perjalanan.
2. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg ttg persyaratan administratif
rujukan (Kartu Identitas, Kartu Anggota BPJS/Asuransi Lain, dll).
3. Menyampaikan penjelasan dan meminta persetujuan tertulis pasien/kelg
(Informed Consent).
4. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg ttg transportasi.
5. Melakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien.
6. Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.
 SOP Pendelegasian Wewenang
Langkah2/Prosedur
1. Dr/Drg/Bidan (sbg pihak pemberi wewenang) menetapkan petugas yg
memenuhi syarat/kriteria/kompetensi (sbg pihak penerima wewenang).
2. Pihak pemberi wewenang menetapkan jenis2 kewenangan yg akan
diberikan dan memberikan penjelasan tentang hal tsb kepada pihak
penerima wewenang.
3. Petugas administratif/Sekretariat Puskesmas menyediakan formulir
‘Pendelegasian Wewenang’ rangkap 3 utk ditandatangani para pihak
dan disetujui/ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Formulir ‘Pendelegasian Wewenang’ memuat :
- Identitas para pihak (nama, profesi, kompetensi, dll),
- Jenis-jenis kewenangan yg dilimpahkan,
- Masa berlaku,
- Persetujuan para pihak,
- Persetujuan Kepala Puskesmas.
4. Pihak penerima wewenang menjalankan kewenangan sesuai jenis
dan masa berlaku.
5. Pihak penerima wewenang melaporkan hasil/pelaksanaan kewenangan
kpd pihak pemberi wewenang, secepatnya (bila terjadi kedaruratan)
dan se-lambat2nya segera setelah habis masa berlaku.
7.4.1.
7.4.2. SOP Penyusunan Rencana Layanan Klinis
7.4.3. :
Langkah2/Prosedur :
Praktisi Klinis (Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang),
menyusun Rencana Layanan Klinis dengan :
1. Menggunakan PPK dari organisasi profesi sebagai acuan
2. Melibatkan pasien/keluarga.
3. Memiliki tujuan dan tahapan waktu yg jelas.
4. Mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan SDM.
5. Mempertimbangkan dan menginformasikan effek samping dan
risiko pengobatan/tindakan.
6. Mempertimbangkan kebutuhan pasien (biologis, psikologis, sosial,
spiritual), dan memperhatikan nilai2 budaya yg dimiliki pasien.
7. Menghindari pengulangan yg tidak perlu.
8. Menyusun secara komprehensif dg kejelasan tanggungjawab dari
masing2 anggota.
(Bila penyusunan RLK dilakukan terpadu oleh Tim Antar Profesi).
9. Membolehkan pasien utk memilih tenaga/profesi kesehatan
(Bila memungkinkan dan tersedia).
10.Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.
7.4.4. EP 2 :
INFORMED CONSENT
( Persetujuan Tindakan Kedokteran )

 PerMenKes 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran ;

Ps 1 : - Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yg diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendpt penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yg akan dilakukan thd pasien.
- Tindakan kedokteran adalah tindakan medis berupa : preventif, diagnostik,
terapeutik, atau rehabilitatif, yg dilakukan oleh Dr/Drg thd pasien.
Ps 2 : - Semua tindakan kedokteran yg akan dilakukan thd pasien harus mendapat
persetujuan (tertulis maupun lisan).
Ps 3 : - Setiap tindakan kedokteran yg mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yg ditandatangani oleh yg berhak memberikan persetujuan
Ps 7 : - Penjelasan ttg tindakan kedokteran, se-kurang2nya mencakup :
- Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,
- Tujuan tindakan kedokteran yg dilakukan,
- Alternatif tindakan lain dan risikonya,
- Risiko dan komplikasi yg mungkin terjadi,
- Prognosis thd tindakan yg dilakukan,
- Perkiraan pembiayaan.
7.4.4. EP 2 : INFORMED CONSENT PerMenKes
(Persetujuan Tindakan Kedokteran) 290/2008
Saya yang bertandatangan dibawah ini ;
Nama : ___________________________________ ( L/P )
Umur/Tgl. Lahir : ____________________
Alamat : _____________________________________________________________
adalah : suami/istri/anak kandung/ayah kandung/ibu kandung/ _________________
dari pasien ;
Nama : ___________________________________ ( L/P )
Umur/Tgl . Lahir : __________________________
Alamat : _____________________________________________________________
Setelah mendapat penjelasan dari : _______________________ ( Petugas Kesehatan ),
tentang : - Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,
- Tujuan tindakan kedokteran yg dilakukan,
- Risiko dan komplikasi yg mungkin terjadi,
- Prognosis thd tindakan yg dilakukan,
- Perkiraan pembiayaan,
- Alternatif tindakan lain dan risikonya.
Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan kedokteran tersebut.

Demikian pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mustinya.

Bandung, _______________, 201___

Saksi, Yang membuat pernyataan,

( _____________________ ) ( _____________________________ )
7.6.1. EP 1 :

SOP-SOP PELAYANAN KLINIS :

Terdiri dari :

1. SOP-SOP Pelayanan Medis, tdd :

a. SOP-SOP Terapi/Pengobatan ;
a.l. : SOP Terapi Hipertensi,
SOP Terapi DM,
SOP Terapi ISPA,
SOP Terapi Diare.
b. SOP-SOP Tindakan ;
a.l. : SOP Anestesi Lokal,
SOP Ekstraksi Gigi.
2. SOP Asuhan Keperawatan ;
3. SOP Asuhan Kebidanan ;
4. SOP Asuhan Nutrisi/Gizi ;
5. SOP Pelayanan Klinis Terpadu ;
(utk kasus yg perlu penanganan terpadu)
7.6.1. EP 1 :

SOP Pelayanan Medis (Terapi/Tindakan)

Langkah2/Prosedur :
Praktisi Klinis (Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang),
melaksanakan Terapi/Tindakan, dengan :
1. Menggunakan PPK dari organisasi profesi sebagai acuan.
2. Melibatkan pasien/keluarga.
3. Menyesuaikan dg Rencana Layanan Klinis dan dapat dilakukan
perubahan berdasarkan perkembangan kebutuhan pasien.
4. Menghindari pengulangan yg tidak perlu,
dg cara : diingatkan oleh petugas pendamping.
5. Menulis resep obat2an yg ada didalam ‘Formularium Obat Puskesmas’,
dgn jelas, lengkap, dan dapat dibaca.
6. Menyampaikan perintah lisan dg jelas dan dapat dipahami.
7. Memastikan kebenaran identitas pasien dan lokasi pembedahan.
(Untuk pasien yg akan dilakukan pembedahan).
8. Meminta persetujuan tertulis dari pasien/kelg (Informed Consent).
(Untuk tindakan kedokteran yg mengandung risiko) .
9. Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.
MATERI PENDAMPINGAN
UKP

SUPARMAN SUPRIADI
 BAB 8
MANAJEMEN PENUNJANG
LAYANAN KLINIS
( MPLK )
1. PELAYANAN LABORATORIUM
2. PELAYANAN OBAT
3. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK (bila ada)
4. MANAJEMEN INFORMASI – REKAM MEDIS
5. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
6. MANAJEMEN PERALATAN
7. MANAJEMEN SDM
 SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium.

a. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu utk memenuhi kebutuhan

pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum, dan peraturan yg
berlaku.
b. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik utk setiap jenis pemeriks. lab.
c. Hasil pemeriks lab selesai dan tersedia dlm waktu sesuai ketetapan.
d. Ada prosedur melaporkan hasil test diagnostik yg kritis.
e. Reagensia dan bahan lain yg diperlukan se-hari2, selalu tersedia dan
dievaluasi utk memastikan akurasi dan presisi hasil.
f. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yg digunakan utk interpretasi
dan pelaporan hasil pemeriks lab.
g. Pengendalian mutu dilakukan, ditindak lanjuti, dan didokumentasi
utk setiap pemeriks lab.
h. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan,
dan didokumentasikan.
i. Pemeriks lab diluar jam kerja (bila ada) dan pemeriks lab yg berisiko
tinggi, dipandu oleh prosedur yg jelas dan baku.
 LAMPIRAN
SK KA PUSK TTG
JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM,
NILAI NORMAL DAN RENTANG NILAI,
NILAI AMBANG KRITIS,
WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL,
NOMOR : …………………………………………….
TANGGAL : …………………………………………..

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL DAN NILAI AMBANG WAKTU PELAPORAN

LABORATORIUM RENTANG NILAI KRITIS HASIL PEMERIKSAAN
KRITIS TIDAK KRITIS
 SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Obat.

a. Obat yg tersedia dikelola scr efisien utk memenuhi kebutuhan pasien.

b. Berbagai jenis obat yg sesuai kebutuhan, tersedia dlm jml memadai.
c. Peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat, dipandu oleh prosedur
yg efektif.
d. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dlm penyimpanan, penyiapan,
dan penyampaian obat kpd pasien, serta penatalaksanaan obat
kedaluarsa/rusak.
e. Efek samping yg terjadi akibat pemberian obat2 yg diresepkan, atau
riwayat alergi thd obat2an tertentu, harus didokumentasikan dlm
Rekam Medis pasien.
f. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dlm
kerangka waktu yg ditetapkan oleh Puskesmas.
g. Obat2an emergensi tersedia, dimonitor, dan aman bila disimpan diluar
farmasi.
h. Rekonsiliasi obat (penggunaan obat2an pasien rawat inap, yg dibawa
sendiri oleh pasien/kelg pasien) dipandu oleh prosedur yg baku.
 SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen Informasi – Rekam Medis.

a. Kebutuhan data dan informasi bagi petugas kesehatan, pengelola

sarana, dan pihak terkait diluar organisasi, dapat dipenuhi melalui
proses yg baku.
b. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan
istilah yg dipakai.
c. Petugas memiliki akses informasi sesuai kebutuhan dan tanggungjawab
pekerjaan.
d. Ada sistem yg memandu penyimpanan dan pemrosesan Rekam Medis
dengan kejelasan masa retensi.
e. Rekam Medis berisi informasi yg memadai dan dijaga kerahasiaannya,
tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien, dan hasil asuhan.
f. Keharusan setiap pasien memiliki satu Rekam Medis.
 REKAM MEDIS
( PerMenKes 269/2008 )
 Adalah berkas yg berisi catatan dan dokumen ttg identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yg telah
diberikan kpd pasien.
 Isi RM utk pasien rawat jalan pd sarana pelayanan kesehatan,
sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien,
b. tanggal dan waktu,
c. hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit,
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
e. diagnosis,
f. rencana penatalaksanaan,
g. pengobatan dan/atau tindakan,
h. pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien,
i. utk pasien kasus gigi dilengkapi dg odontogram klinik, dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan
 SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen Keamanan Lingkungan.

a. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi, dan

perizinan yg berlaku.
b. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, gas, dan sistem lain yg
dipersyaratkan, diperiksa scr rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu.
c. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan
berbahaya, serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yg memadai.
d. Perencanaan dan pelaksanaan program yg efektif utk menjamin
keamanan lingkungan fisik, dilelola oleh petugas yg kompeten.
 SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen Peralatan.

a. Peralatan dikelola dgn tepat.

b. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dgn tepat.
c. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin.
 SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen SDM.

a. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan

tenaga klinis, yg baku.
b. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis, dilakukan melalui
proses kredensial tenaga ygefektif.
c. Ada proses yg menjamin kesesuaian Antara pengetahuan dan
ketrampilan tenaga dgn kebutuhan pasien.
d. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yg dioerlukan utk meningkatkan mutu pelayanan.
e. Wewenang tenaga diuraikan dgn jelas dan dilaksanakan secara
profesional dan legal dlm pelaksanaan asuhan.
AUDIT MEDIS
dan
AUDIT KLINIS
 AUDIT MEDIS

UU 44/2009 Ttg RS :
Ps 39, (2) : Audit RS tdd Audit Kinerja dan Audit Medis,
AK Eksternal oleh Pengawas, pelaks AM berpedoman pd ketentuan MenKes
• Audit Kinerja adalah pengukuran kinerja berkala yang meliputi Kinerja Pelayanan
dan Kinerja Keuangan.
AK Internal oleh SPI, AK Eksternal oleh Pengawas
• Audit Medis adalah upaya evaluasi secara profesional thd mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis
AM Internal oleh Komite Medik

KepMenKes 496/2005 Ttg Pedoman Audit Medis Di RS :

• Audit Medis merupakan review, surveillance, dan assesment secara sistematis dan
independen utk menentukan apakah kegiatan penerapan standar sudah
dilaksanakan atau belum. Dan bila belum dilaksanakan dicari akar permasalahan
sehingga bisa dilakukan upaya perbaikan.
 AUDIT MEDIS
• Jika ada laporan kejadian dgn dugaan kelalaian seorang staf medis, mekanisme yg
digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme AM.

• AM dilakukan dgn mengedepankan respek thd semua staf medis (no blaming culture)
dgn cara tidak menyebutkan nama (no naming), tidak mempersalahkan (no blaming),
dan tidak mempermalukan (no shaming).

• AM yg dilakukan oleh RS adalah kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang

melibatkan mitra bestari group yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance,
dan assessment thd pelayanan medis di RS.

• Dalam pengertian AM tsb di atas, maka RS, KomDik, atau msg2 kelompok staf medis,
dapat menyelenggarakan evaluasi kinerja profesi yg terfokus (focused professional
practice evaluation).

• Secara umum, pelaksanaan AM harus dapat memenuhi 4 peran penting, yaitu :

a. sarana utk penilaian kompetensi staf medis pemberi pelayanan klinis;
b. dasar utk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai kompetensi;
c. dasar bagi KomDik dlm merekomendasikan pencabutan/penangguhan kewenangan
klinis (clinical privilege); dan
d. dasar bagi KomDik dlm merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis seorang staf medis.
Langkah2 (Siklus) Audit Medis :
1. Pemilihan Topik.
2. Penetapan Kriteria/Standar.
3. Pengumpulan Data (melakukan Pengamatan Praktik).
4. Analisis Data (Membandingkan Dengan Standar).
5. Penetapan & Penerapan Perbaikan/Perubahan
 SIKLUS AUDIT MEDIS
Pemilihan
Topik

Penetapan Penetapan
Perubahan/Perbaikan Kriteria/Standar

Analisis Pengumpulan
Data Data
 LANGKAH-LANGKAH
AUDIT MEDIS
(KepMenKes 496/2005 Ttg Pedoman Audit Medis Di RS)

1. Menetapkan pelaksana AM.

KomDik dgn 2 SubKom
1. Menyusun Pedoman Audit, SPO, Standar dan Kriteria Jenis Kasus/Penyakit
yang akan diaudit.
2. ggggAudit Klinis : analisis kritis sistematis dari kualitas pelayanan klinis ,
termasuk prosedur yang digunakan untuk diagnosis dan pengobatan ,
penggunaan sumber daya dan hasil kualitas hidup yang dihasilkan bagi
pasien .

3. Dst………..dst………
 AUDIT KLINIS

Audit Klinis : analisis kritis sistematis dari kualitas pelayanan klinis , termasuk
prosedur yang digunakan untuk diagnosis dan pengobatan , penggunaan
sumber daya dan hasil kualitas hidup yang dihasilkan bagi pasien .
Audit Klinis adalah sebuah proses peningkatan kualitas yang bertujuan untuk
meningkatkan pelayanan pasien dan hasil melalui review sistematis pelayanan
terhadap standar eksplisit dan implementasi perubahan .

Audit klinik adalah metode yang terbukti meningkatkan mutu pelayanan klinis.
Melalui audit klinis maka staf dapat mengetahui praktik klinis secara sistematis
sehingga memudahkan untuk perbaikan.
 JENIS AUDIT KLINIS

Standards-based audit :
Sebuah siklus yang melibatkan standar yang sudah ditetapkan, pengumpulan
data untuk mengukur praktek dengan membandingkan standar tersebut , dan
menerapkan perubahan yang dianggap perlu .
Adverse occurrence screening and critical incident monitoring
Sering digunakan untuk peer review kasus yang telah menyebabkan kejadian
tidak diharapkan.
Peer review
Penilaian terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh tim klinis dengan
maksud untuk meningkatkan pelayanan klinis . Kasus-kasus individu dibahas
oleh Tim untuk menentukan, dengan manfaat dari belakang, apakah perawatan
yang terbaik diberikan . Hal ini mirip dengan metode yang dijelaskan di atas,
tetapi mungkin termasuk ' menarik' atau kasus ' biasa ' daripada yang
bermasalah .
Survei pasien dan kelompok fokus
Ini adalah metode yang digunakan untuk memperoleh pandangan pengguna
tentang kualitas pelayanan yang mereka terima.
MATERI PENDAMPINGAN
UKP

SUPARMAN SUPRIADI
 BAB 9
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
dan
KESELAMATAN PASIEN
( PMKP )
 CONTOH : ….. ( “SK Payung” )

SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien (PMKP)

1. TANGGUNGJAWAB TENAGA KLINIS ;

2. PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS ;
3. PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SKP ;
4. PMKP ;
 CONTOH : ….. ( “SK Payung” )

SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien (PMKP)

1. TANGGUNGJAWAB TENAGA KLINIS ;

a. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien menjadi tanggungjawab tenaga yang
bekerja di pelayanan klinis.
b. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses PMKP, mulai dari
identifikasi, analisis, tindak lanjut, serta pencatatan dan pelaporan
dari mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
c. Evaluasi dan perbaikan perilaku tenaga klinis dalam pemberian
pelayanan, perlu dilakukan terus menerus utk menerapkan
budaya mutu pelayanan klinis.
d. Sumber daya utk PMKP perlu disediakan dengan cukup.
 CONTOH : ….. ( “SK Payung” )

SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien (PMKP)

2. PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS ;

a. Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didefinisikan dan
dipahami oleh semua pihak yang berkepentingan.
b. Fungsi dan proses layanan klinis yg utama, diidentifikasi dan
diprioritaskan dlm upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan pasien.
c. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan
acuan yang jelas.
 CONTOH : ….. ( “SK Payung” )

SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien (PMKP)

3. PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SKP ;

a. Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diukur, dikumpulkan,
dan dievaluasi dengan tepat.
b. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien,
menggunakan instrumen-instrumen yang efektif.
c. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien,
ditetapkan dengan tepat.
d. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien,
dikumpulkan dan dikelola secara efektif.
 CONTOH : ….. ( “SK Payung” )

SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien (PMKP)

4. PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN ;

a. PMKP diupayakan, dievaluasi, dan dikomunikasikan dengan baik.
b. Upaya PMKP didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik.
c. Rencana PMKP disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi.
JEDA DULU
 INDIKATOR
MUTU
PELAYANAN KLINIS
 INDIKATOR
( TOLOK UKUR )
 Adalah variabel ukuran utk mengetahui adanya perubahan/
penyimpangan yg dikaitkan dg target/standar/nilai yg telah
ditentukan.

 Indikator harus sensitif dan spesifik.

 Indikator biasanya digunakan utk mengukur keberhasilan

kinerja seseorang atau kelompok atau organisasi tertentu.

 Indikator dapat digunakan utk mengukur kinerja misi, sasaran,

program, dan kegiatan.

 Indikator dapat digunakan utk mengukur mutu.

 JENIS-JENIS INDIKATOR
INPUT :
Berkaitan dg sumber daya (Man, Money, Material, Method, Marketing, dll)
Misalnya : Jumlah dokter yg melayani, Jumlah biaya yg disediakan, dll.
PROSES :
Berkaitan dg proses apa yg dilakukan utk menghasilkan sesuatu (barang/jasa).
Misalnya : Bgmn proses memberikan pelayanan, dll.
OUTPUT :
Sesuatu yg dihasilkan (produk), berupa barang atau selesainya pekerjaan jasa.
Misalnya : Jumlah pelayanan rawat jalan, Jumlah pemeriks laboratorium, dll.
OUTCOME :
Ukuran sesuatu yg dirasakan oleh pelanggan/konsumen.
Biasanya merupakan persepsi pelanggan thd pemanfaatan pelayanan.
BENEFIT :
Ukuran thd manfaat bagi pelanggan atau bagi pemberi pelayanan.
IMPACT :
Ukuran dampak dari suatu produk secara luas dan biasanya jangka panjang.
 PERTIMBANGAN DALAM
MEMILIH INDIKATOR PRIORITAS

 Dipersyaratkan oleh peraturan-perundangan.

 Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggungjawaban).

 Dipersyaratkan oleh pelanggan.

 Ketersediaan data.

 3H 1P (High risk, High cost, High volume, Problem prone).

 Kesepakatan/konsensus.
 SYARAT MENYUSUN
INDIKATOR

 Kejelasan tujuan dan latar belakang.

 Kejelasan terminologi yg digunakan.

 Ketersediaan data.
(Pengumpulan, analisis, dan interpretasi data).

 Numerator dan Denominator.

 Target/Standar/Treshold.
 PENYUSUNAN INDIKATOR

 Review indikator yg ada.

 Identifikasi unit-unit terkait.

 Identifikasi indikator-indikator yg dapat dimonitor.

 Susun indikator.

 Tetapkan sumber dan cara pengumpulan data/informasi.

 Tentukan metoda/cara analisis.

 Sosialisasi.

 Tetapkan cara pelaporan indikator.

 PENERAPAN INDIKATOR

 Monitor proses pengumpulan data.

 Monitor analisis thd indikator dan pelaporannya.

 Monitor penggunaan hasil analisis thd indicator.

 Monitor tindak lanjut.

 REVIEW INDIKATOR

 Review Indikator.

 Review cara pengumpulan data, analisis, hasil analisis,

dan pemanfaatan indikator, utk perbaikan dan
tindak lanjut perbaikan.

 Perbaikan/penambahan/pengurangan indikator.
 INDIKATOR NAMA/JUDUL INDIKATOR
Dimensi Mutu Dimensi mutu yg mana yg terkait dg indikator tsb.
Tujuan Indikator Apa tujuan dari (yg ingin ditunjukkan oleh) indikator tsb.
Rasionalisasi Latar belakang dan alasan pemilihan indikator tsb.
Definisi terminologi Jelaskan definisi operasional dari istilah/terminologi yg digunakan.
yg digunakan
Frekuensi Kapan pengumpulan data dilakukan.
pengumpulan data (setiap hari/minggu/bulan/triwulan/semester)
Periode dilakukan Kapan indicator tsb dianalisis, dilaporkan, dan di-umpan balik-an kpd unit
analisis terkait.
Numerator Numerator (Pembilang)
Denominator Denominator (Penyebut)
Target/Standar Target yg harus dicapai
pencapaian
Sumber data Dari mana data diperoleh.
Numerator dan (survey, register, Rekam Medis, dsb)
Denominator
 CONTOH

INDIKATOR ANGKA KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Dimensi Mutu Continuity of care, patient safety.
Tujuan Indikator Utk menilai kinerja dokter dlm mengisi Rekam Medis.
Rasionalisasi Hasil survey 2017, dari jumlah RM sampel : 50 % tidak diisi dg lengkap.
Kelengkapan pengisian RM sangat diperlukan utk tindaklanjut pelayanan
medis dan pd kunjungan ulang.
Definisi terminologi Rekam Medis adalah ……………
yg digunakan
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode dilakukan Tiap 3 bulan.
analisis
Numerator Jumlah RM sampel yg diisi dg lengkap, pd periode 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh RM sampel, pd periode 1 bulan.
Target/Standar 90 %
pencapaian
Sumber data Dokumen Rekam Medis.
Numerator dan
Denominator
JEDA DULU
 MANAJEMEN RISIKO
dan
KESELAMATAN PASIEN
 JENIS-JENIS INSIDEN
1. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC) :
Situasi/kondisi yg berpotensi menimbulkan cedera, tapi belum terjadi.
Contoh : Penyimpanan obat2 LASA/NORuM yg tidak sesuai ketentuan.

2. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) = Nearmiss :

Terjadinya insiden/kejadian yg belum terpapar/terkena kpd pasien.
Contoh : Kesalahan memilih obat (dari resep), tapi belum diberikan kpd pasien.

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) = No harm incident = No harm event :

Terjadinya insiden/kejadian yg sudah terpapar kpd pasien,
tapi tidak menimbulkan cedera.
Contoh : Terjadi kesalahan pemberian obat dan sudah digunakan oleh pasien,
tapi tidak menimbulkan tanda/gejala keracunan obat.

4. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) = Harmfull incident = Adverse event :

Terjadinya insiden/kejadian yg menimbulkan cedera pd pasien.
Contoh : Terjadi kesalahan pemberian obat yg menimbulkan keracunan.
 Pasien KNC
Tidak Terpapar (Nearmiss)

Process of Pasien KTC

Care Error Tidak Cedera (No Harm Inc. )
Kesalahan Proses :
- Dapat dicegah,
- Pelaks POA tdk lengkap, Pasien
- Pake POA yg salah,
Terpapar
- Karena berbuat,
(Commission)
- Karena tidak berbuat.
(Ommission)
Pasien KTD
Cedera (Adverse Event )
 RISIKO
YANG MUNGKIN TERJADI
AKIBAT PENYELENGGARAAN PELAYANAN OLEH FKTP

CONTOH DI PUSKESMAS :

 RISIKO AKIBAT PENYELENGGARAAN KEGIATAN UKP

( PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS )

 RISIKO AKIBAT PENYELENGGARAAN KEGIATAN UKM

 RISIKO AKIBAT PENYELENGGARAAN KEGIATAN ADMEN

( TERKAIT DGN KONDISI SARANA, PRASARANA, DAN PERALATAN )
 REGISTER RISIKO
 Register Risiko merupakan kunci keberhasilan
dalam mengelola/manajemen risiko.

 Register Risiko adalah alat untuk mendokumentasikan

risiko2 dan tindakan utk mengelola setiap risiko tsb.

 Risiko2 yg diidentifikasi, dicatat dan kemudian

disusun tindakan utk merespons risiko2 tsb.
 CONTOH
REGISTER RISIKO
PUSKESMAS : ____________________
BULAN : ____________________
NO UNIT KERJA/ RISIKO TINGKAT PROBA- TINGKAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PJ PE
PELAYANAN YG MUNGKIN KEGAWATAN BILITAS RISIKO TERJADINYA RISIKO PENANGANAN ( PIC ) LAPO
TERJADI (SEVERITY) (ST-T-S-R) JIKA RAN
TERKENA
RISIKO

UKP

1 Pelayanan Bagi Pasien :

Laboratorium
1. Spesimen tertukar

2. dst

:Bagi Petugas :

1. Terpapar reagens
korosif

2. dst.

Bagi Lingkungan :

1. Limbah Lab
infeksius.

2. dst

UKM::

Pencegahan
Penyakit :

12 Kegiatan Bagi Petugas :

Fogging
1. Terhisap uap

2. dst.

Bagi Lingkungan :

1. Pencemaran lingk

2. dst.