FOLDER ARK 1 FOLDER ARK 1.

1
1. Kebijakan Tentang Skrining (pasal 9) 1. Kebijakan Tentang Triase (pasal 9)
2. Panduan Skrining Pasien 2. Panduan Triase
3. SPO : 3. SPO :
 Skrining Pasien IGD  Triage IGD
 Penerimaan Pasien Baru Obgyn IGD  Triage Kondisi KLB dan Bencana
 Penerimaan Pasien Neonatus IGD  Penanggulangan Pasien Gawat Darurat
4. Dokumen Pelengkap :  Layanan Penderits Darurat Tidak Gawat
 Rekam Medis  Layanan Penderita Tidak Gawat Tidak Darurat
 Dokumentasi Sosialisasi  Layanan Penderita Gawat Tidak Darurat
4. Dokumen Pelengkap :
 Rekam Medis
FOLDER ARK 2
 Dokumentasi Sosialisasi
5. Kebijakan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan Rawat  Sertifikat Pelatihan Triase Dokter dan Perawat
Inap  Formulir Observasi Pasien
6. Panduan
 Pendaftaran Pasien RS PKT
 Pasien Difabel FOLDER ARK 1.3
7. SPO :
5. Kebijakan Tentang Penundaan Pelayanan (Pasal 14)
 Penerimaan Pasien Rawat Inap 6. Panduan Penundaan Pelayanan Pasien
 Observasi Pasien di IGD 7. SPO :
 Rencana Pasien Rawat Inap Penuh  Penundaan Pelayanan dan Pengobatan
 Penitipan Pasien Dari Ruang Perawatan yang  Pelayanan Informasi
Penuh Ke ruang Perawatan Lain 8. Dokumen Pelengkap :
 Mengatasi Kendala Cacat Fisik (disabilitas)  Formulir KIE pasien
 Penanganan Pasien Terlantar IGD  Formulir persetujuan/ penolakan terkait
 Penanganan Pasien Tidak Dikenal penundaan pelayanan
 Mengatasi Kendala Bahasa
8. Dokumen Pelengkap :
 Pelaksaanan Pendaftaran Online
 Dokumentasi Sosialisasi
 FOLDER ARK 2.3
1. Pedoman pelayanan ICU
2. SPO :
 Observasi pasien ICU
 Transportasi pasien kritikal dari ICU
 Informed consent pasien ICU
 Menerima pasien baru di ICU
 Memindahkan pasien ICU ke unit rawat lain
 Kriteria masuk dan keluar ICU
 Prioritas pasien masuk ruang ICU/ICCU
3. Dokumen Pelengkap :
 Rekam Medis
 Formulir masuk ICU
 Formulir keluar ICU

FOLDER ARK 3
1. Kebijakan (SK) terkait Case Manager
FOLDER ARK 3
2. Panduan Case Manager
1. Kebijakan Tentang Pemulangan Pasien 3. Dokumen Pelengkap :
2. Panduan Pemulangan Pasien  Formulir MPP (Formulir A dan B)
3. SPO :
 Discharge planning
4. Dokumen Pelengkap :
 Rekam Medis
 Formulir KIE pasien
 Formulir discharge planning
FOLDER ARK 3.2 FOLDER ARK 3.3
1. Kebijakan tentang DPJP (Pasal 33) 1. Kebijakan tentang transfer pasien (Pasal 12)
2. Panduan DPJP (Dalam Pedoman Pelayanan Medik) 2. Panduan Transfer Pasien
3. Tata kelola staff medis 3. SPO :
4. SPO :  Transfer pasien antar ranap (Internal)
 Penetapan DPJP  Transport pasien infeksius
 Pengalihan DPJP 4. Dokumen Pelengkap
5. Dokumen Pelengkap  Formulir transfer pasien internal
 SPK dan RKK DPJP  Formulir transfer pasien eksternal
 Formulir penetapan DPJP
 Daftar dokter Spesialis

FOLDER ARK 4 FOLDER ARK 4.2

1. Kebijakan Tentang Pemulangan Pasien 1. Kebijakan Tentang Resume Medik (Pasal 17)
2. Panduan Pemulangan Pasien 2. SPO :
3. SPO :  Resume pasien rawat inap
 Discharge planning 3. Dokumen Pelengkap :
4. Dokumen Pelengkap :  Formulir Resume Medik
FOLDER ARK 4.4 FOLDER ARK 5
1. Kebijakan Tentang Penolakan Pelayanan dan 1. Kebijakan Tentang Transfer Pasien
Pengobatan 2. Kebijakan Pelayanan Pasien
2. SPO : 3. Panduan transfer intra dan antar RS
 Pulang paksa 4. SPO :
 Tata cara pemberian informasi hasil pengobatan  Transfer inra dan eksternal pasien
dan pelayanan 5. Dokumen Pelengkap :
3. Dokumen Pelengkap :  Formulir transfer pasien (Internal dan Eksternal)
 Formulir penolakan pelayanan dan pulang paksa  MOU kerjasama antar RS
 Formulit penolakan tindakan medis
 Formulir edukasi
 Formulir DNR

FOLDER ARK 6
1. Kebijakan pelayanan ambulance
2. Pedoman pelayanan ambulance medik
3. Panduan pelayanan ambulance medik
4. Bukti pemeliharaan ambulance