FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN KEGIATAN PROMOTIF PREVENTIF

BPJS KETENAGAKERJAAN TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Perusahaan : PT. Mataram Sentra Medika
2. NPP : XX032285
3. Kantor Cabang Kepesertaan : Mataram
4. Jumlah Tenaga Kerja : 153
5. Jenis Usaha/ lndustri : Rumah Sakit
6. Jenis Kegiatan yang Diajukan : K3
7. Jumlah Kasus Kecelakaan Kerja/ Tahun : Tidak ada
8. Latar Belakang Pengajuan Jenis Kegiatan : Preventif

Dengan ini saya mengajukan permohonan Bantuan Kegiatan Promotif dan Preventif. Saya
menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan dalam rangka pengajuan
Bantuan Kegiatan Promotif dan Preventif adalah benar.

Kota/Kab : Mataram
Tanggal : 28 Juli 2022

………………………………………
Nama : dr. Slamet Tjahjono, Sp.P(K), FISR
Jabatan : Direktur

BPJS Ketenagakerjaan Cabang NTB - Jl. Langko No.15 Mataram - Nusa Tenggara Barat
T(0370) 640127 F(0370) 634103 www.bpjsketenagakerjaan.go.id
E-mail : kacab.mataram@bpjsketenagakerjaan.go.id