Lampiran I

FORMAT SURAT LAMARAN

Mataram, 31 Januari 2022

Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Pegawai

Tetap BLU Universitas Mataram
Tahun 2022

Yth. Rektor Universitas Mataram

di –
Mataram

Sehubungan dengan pengumuman Nomor 0861/UN18.2/KP/2022 Tanggal 24 Januari 2022

tentang Seleksi Penerimaan Pegawai Tetap BLU Universitas Mataram, saya yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : Ira Ekawati

NIK : 2016198602617
Tempat/Tanggal Lahir : Selong, 19 Februari 1986
Jabatan : Staff Administrasi Perencanaan dan Keuangan Rumah Sakit
Unit/instansi : Rumah Sakit Universitas Mataram

Mengajukan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai Tetap BLU Universitas
Mataram tahun 2022, untuk jabatan “Pengelola Keuangan”. (sebutkan Jabatan yang dilamar).
Sebagai kelengkapan berikut ini saya lampirkan :
a. Surat lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan ditandatangani oleh Pelamar di
atas materai Rp. 10.000,-;
b. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6
c. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
d. Surat Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (Wakil Dekan
II/Direktur/Ketua/Kepala/Kepala Bagian);
e. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana/perdata atau hukuman disiplin
yang bermaterai Rp. 10.000,- sesuai peraturan perundang-undangan berlaku;
f. Surat Keterangan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi pengurus/anggota partai politik;
g. Pakta Integritas di atas materai Rp. 10.000,-;
h. Fotocopy SK Rektor terakhir;
i. Fotocopy Ijazah;
j. Fotocopy KTP;
k. Fotocopy Surat Berkinerja Baik;
l. Asli dan fotocopy Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter Rumah Sakit Unram;
m. Asli dan fotocopy Surat Keterangan Bebas Narkoba yang lengkap dengan hasil pemeriksaan
laboratorium dalam bulan terakhir dari Rumah Sakit Unram;
Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam pelaksanaan Seleksi
Pegawai Tetap BLU Universitas Mataram.

Hormat saya,

Materai
Rp.
10.000,-

…………………..…………………
NIP. ………………………………
 Lampiran II

SURAT PERSETUJUAN
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs.R.Sapto Hendri BS,M.Si.Ak.CA

NIP : 19580709 198803 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : III/D - Pembina
Jabatan : Wakil Direktur Bagian Keuangan
Unit Kerja : Rumah Sakit Universitas Mataram

Dengan ini menyetujui bahwa Pegawai Non PNS tersebut di bawah ini :

Nama : Ira Ekawati, S.KM.,M.M

NIK : 2016198602617
Tempat/Tanggal Lahir : Selong, 19 Februari 1986
Jabatan : Staf Bagian Perencanaan Dan Pengelola Keuangan
Unit Kerja : Rumah Sakit Universita Mataram

Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Universitas

Mataram nomor 0861 tanggal, 24 Januari 2022 dan menyetujui untuk mengikuti Seleksi
Pegawai Tetap BLU.

Mataram, 24 Januari 2022

Wakil Direktur Bagian Keuangan

Rumah Sakit Universitas Mataram

Materai
Rp. 10.000,-

Drs.R.Sapto Hendri BS,M.Si.Ak.CA

NIP. 19580709 198803 1 001
 Lampiran III

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA,
HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs.R.Sapto Hendri BS,M.Si.Ak.CA

NIP : 19580709 198803 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : III/D - Pembina
Jabatan : Wakil Direktur Bagian Keuangan
Unit Kerja : Rumah Sakit Universitas Mataram

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Non PNS di bawah ini :

Nama : Ira Ekawati, S.KM.,M.M

NIK : 2016198602617
Tempat/Tanggal Lahir : Selong, 19 Februari 1986
Jabatan : Staf Bagian Perencanaan Dan Pengelola Keuangan
Unit Kerja : Rumah Sakit Universita Mataram

tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat
dan tidak dalam proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran pidana/disiplin berdasarkan
Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku, dan untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan mengikuti seleksi Pegawai Tetap
BLU Universitas Mataram.

Mataram, 24 Januari 2022

Yang membuat pernyataan
Wakil Direktur Bagian Keuangan
Rumah Sakit Universitas Mataram

Materai
Rp. 10.000,-

Drs.R.Sapto Hendri BS,M.Si.Ak.CA

NIP. 19580709 198803 1 001
 Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMLIKI AFILIASI DAN/ATAU MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ira Ekawati, S.KM.,M.M

NIP : 2016198602617
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Staf Bagian Perencanaan Dan Pengelola Keuangan
Unit Kerja : Rumah Sakit Universita Mataram

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Tidak Memliki Afiliasi Dan/Atau
Menjadi Anggota Partai Politik.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku, dan untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan mengikuti Seleksi Pegawai Tetap
BLU Universitas Mataram.

Mataram, 24 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-

Ira Ekawati, S.KM.,M.M

NIK. 2016198602617
 Lampiran V

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ira Ekawati, S.KM.,M.M

NIP : 2016198602617
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Staf Bagian Perencanaan Dan Pengelola Keuangan
Unit Kerja : Rumah Sakit Universita Mataram

Seleksi Penerimaan Pegawai Tetap BLU Universitas Mataram Tahun 2022 dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti seleksi dengan penuh tanggungjawab jujur dan tidak akan melakukan
tindakan tercela dalam bentuk apapun juga yang terkait dengan Seleksi Pegawai Tetap BLU
Universitas Mataram;

2. Akan bekerja secara disiplin dan berdedikasi tinggi dalam memberikan pengabdian terbaik;

3. Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;

4. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Praktek Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme (KKN);

5. Tidak melakukan Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

6. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwewenang apabila mengetahui ada indikasi

Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

7. Apabila saya melnggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan yang
berlaku.

Mataram, .........................2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.
10.000,-

Ira Ekawati, S.KM.,M.M

NIK. 2016198602617
 Lampiran VI

SURAT PERNYATAAN BERKINERJA BAIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs.R.Sapto Hendri BS,M.Si.Ak.CA

NIP : 19580709 198803 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : III/D - Pembina
Jabatan : Wakil Direktur Bagian Keuangan
Unit Kerja : Rumah Sakit Universitas Mataram

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Non PNS tersebut di bawah ini :

Nama : Ira Ekawati, S.KM.,M.M

NIK : 2016198602617
Tempat/Tanggal Lahir : Selong, 19 Februari 1986
Jabatan : Staf Bagian Perencanaan Dan Pengelola Keuangan
Unit Kerja : Rumah Sakit Universita Mataram

Memenuhi Kriteria “Berkinerja Baik” selama Menjalankan Tugas sesuai dengan Jabatan yang
ditugaskan kepadanya dan Sangat dibutuhkan Tenaganya oleh Unit Kerja Rumah Sakit
Universitas Mataram, dengan ini kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk mengikuti
Seleksi Pegawai Tetap BLU Tahun 2022.

Mataram, 24 Januari 2022

Wakil Direktur Bagian Keuangan

Rumah Sakit Universitas Mataram
Materai
Rp. 10.000,-

Drs.R.Sapto Hendri BS,M.Si.Ak.CA

NIP. 19580709 198803 1 001