SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No HP :

Asal Instansi :

Saya bersedia untuk mengikuti PIT & RAKERNAS HISFARSI 2018 sebagai peserta
Tambahan diluar quota resmi yang ditetapkan oleh panitia dan saya MENYETUJUI:

1. Jika Seminar KIT tidak di dapat pada hari H, saya bersedia dikirimkan seminar KIT ke
alamat tempat kerja/tempat tinggal saya
2. Ukuran kaos menyesuaikan dengan STOK yang tersedia di panitia
3. Ditempatkan diruangan terpisah dari Grand Ballroom dengan ruangan lain dengan
Connecting LCD proyektor.
4. Membayar biaya PIT & Rakernas Sebesar Rp. 3.250.000 yang di transfer ke Rekening
Bank Riau Kepri Cabang Nagoya Hill Atas Nama Hisfarsi Kepri dengan nomor
Rekening 106-20-80337. Kode Bank 119.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, …………………..2018
Yang membuat pernyataan,

……………………………

HIMPUNAN SEMINAT FARMASI RUMAH SAKIT

IKATAN APOTEKER INDONESIA
KEPULAUAN RIAU
Sekretariat : IFRS Budi Kemuliaan Jl. Budi Kemuliaan No.1 Batam - Kepulauan Riau
Email : hisfarsikepri@yahoo.com website: http://hisfarsikepri.org