PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
Jalan Raya Rancaekek No 99 Telepon (022) 7796951
email : uptdyankesrancaekek@yahoo.com Kode Pos 59438

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
DENGAN
DISTRIBUTOR AMIDIS SUMEDANG
TENTANG
PERJANJIAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AIR MINUM DI PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
NOMOR : 814/……./PKM-RCK/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. DEDI RUDI KOMARA

NIP : 19750515 200501 1 010
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Rancaekek DTP

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Rancaekek DTP yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ARI SATRIA WIBAWA

Jabatan : MANAJER DISTRIBUTOR AMIDIS SUMEDANG
Alamat : PURI INDAH BLOCK NO. 2 SAYANG – JATINGANGOR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama air minum, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan air minum di Puskesmas Rancaekek DTP,
maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pemenuhan
kebutuhan air minum dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk memenuhi kebutuhan air minum yang
diperlukan disesuaikan dengan perjanjian ini.
Tujuan pemenuhan kebutuhan air minum ini adalah untuk menunjang segala
kegiatan dan aktivitas yang membutuhkan air minum dalam kegiatannya agar lebih
efektif dan efisien.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah
Pemenuhan kebutuhan air minum untuk beberapa kegiatan tertentu, sesuai dengan
kebutuhan yang diperlukan di Puskesmas Rancaekek DTP
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan air minum dengan waktu yang tidak
dapat ditentukan kepada PIHAK KEDUA
b. Melakukan pengecekan jumlah air minum yang dipesan dari PIHAK KEDUA
sebelum dibawa ke puskesmas Rancaekek DTP
c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan kebutuhan air minum
kepada PIHAK KEDUA ketika PIHAK PERTAMA sudah menerima dana BLUD
sesuai dengan tarif yang sudah disepakati dan pembayaran dengan sistem
klaim.
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti air minum jika hasilnya tidak
sesuai pesanan. (contoh: bocor, air berubah warna, rasa dan bau, tidak sesuai
SNI, dll)

2. PIHAK KEDUA
a. Menyediakan kebutuhan air minum kepada PIHAK PERTAMA setiap kali
dibutuhkan
b. Memberikan daftar harga satuan sesuai ukuran untuk setiap pemesanan air
minum yang dilakukan
c. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan rentang waktu perjanjian
ketika PIHAK PERTAMA menerima dana BLUD/BOK sesuai dengan daftar
harga yang telah disepakati dan pembayaran dengan sistem klaim.
d. Berkewajiban memberitahu PIHAK PERTAMA jika ada perubahan daftar harga
dan melakukan kesepakatan kembali
e. Menyediakan hal-hal yang dibutuhkan untuk keperluan SPJ dari PIHAK
PERTAMA seperti : Kwitansi, nota, cap dan tanda tangan penenggung jawab
toko.
Pasal 4
JANGKA WAKTU

1) Surat Perjanjian kerjasama ini berlaku satu tahun, dimulai sejak tanggal 01
Januari 2020 sebagai awal dimulainya pelaksanaan pemenuhan kebutuhan air
minum di Puskesmas Rancaekek DTP
2) Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai dengan yang telah disepakati, maka
KEDUA BELAH PIHAK akan menempuh jalan musyawarah.

Pasal 5
KETENTUAN LAIN-LAIN

1) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan
diatur dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
2) Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian
kepemimpinan/pejabat baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA.

Pasal 6
KETENTUAN PENUTUP

1) Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca
diparaf oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah :
2) Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dibubuhi materai cukup
pada rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DITETAPKAN : RANCAEKEK
PADA TANGGAL : 01 Januari 2020

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

DISTRIBUTOR AMIDIS SUMEDANG KEPALA PUSKESMAS
MANAJER RANCAEKEK DTP

ARI SATRIA WIBAWA dr. DEDI RUDI KOMARA

NIP. 19750515 200501 1 010