LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

RS HARAPAN KELUARGA OKTOBER – NOVEMBER 2022

MATARAM

2022
 Lembar Pengesahan
Laporan Indikator Mutu Nasional RS Harapan Keluarga 2022

Nama Jabatan Tanda Tangan

Disiapkan oleh dr. Anak Agung Ayu Niti Wedayani, M.Sc Ketua
Komite
PMKP

Diperiksa oleh dr. Moch Fuad, MARS Ketua

Akreditasi

Disetujui oleh dr. H. Slamet Tjahjono, Sp. P. (K). FISR` Direktur RS

Dewan Suriadi Adinata Direktur PT.

Penugasan Mataram
Sentra
Medika

2
 Kata Pengantar

Segala puji bagi Allah SWT Pencipta dan Pemelihara Alam Semesta.
yang telah menerangi hambanya yang taqwa dengan cahaya yang
medekatkan kepada-Nya. Sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan
Triwulan Indikator Mutu Nasional Oktober – November 2022.

Kami sadar bahwa keberhasilan kami dalam menyusun Manajemen

Risiko Rumah Sakit Harapan Keluarga ini bukan hanya usaha kami namun
karena adanya kerja keras dan kerjasama yang baik dalam pelaksanaan
penyusunan Laporan Triwulan Indikator Mutu Nasional Oktober –
November 2022.

Akhir dari penutup pengantar ini kami berharap semoga Laporan

Triwulan Indikator Mutu Nasional Oktober – November 2022 ini dapat
bermanfaat khususnya pada RS Harapan Keluarga.

3
 Daftar Isi

HALAMAN JUDUL………………………………………………………………………. 1
LEMBAR PENGESAHAN……………………………………………………………….. 2
KATA PENGANTAR…………………………………………………………………….. 3
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………….… 4
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………..……. 5
BAB II JADWAL KEGIATAN………………………………………………………... 7
BAB III INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN………………………..…………... 8
BAB IV HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN…………..…………………………... 9
BAB V ANALISA, REKOMENDASI, DAN TINDAK LANJUT……………………. 11
BAB VI PENUTUP……………………………………………………………...……… 24

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
tingkatan.
RSHK sebagai badan pelaksana teknis memberikan pelayanan kesehatan, dituntut
untuk memberikan pelayanan yang lebih baik dan bermutu. Berkenaan dengan hal tersebut
sebagai tindak lanjut dari rangkaian kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSHK bulan Oktober dan November 2022 telah dilaksanakan kegiatan evaluasi
umpan balik kesehatan melalui evaluasi penilaian indikator mutu pelayanan kesehatan.
Dari hasil evaluasi tersebut diharapkan dapat menunjang perbaikan maupun
sebagai masukan kepada pimpinan rumah sakit, menentukan prioritas, kebijaksanaan,
keputusan yang dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di RSHK.

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Maksud dari penyusunan Evaluasi hasil penilaian indikator mutu Nasional,
Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien dan Indikator Internasional ini adalah
sebagai umpan balik terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dan
keluarganya.
b. Tujuan
Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada pimpinan RSHK untuk
prioritas kebijaksanaan dalam pelaksanaan perbaikan mutu pelayanan kesehatan
RSHK.

3. Sasaran
Sasaran pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan ini adalah pelayanan
RSHK periode Oktober dan November tahun 2022 adalah sebagai berikut:
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

5
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergency
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Panduan Operasi Elektif
7. Kepatuahan Waktu Visite Dokter
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboraturium
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional.
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
13. Kepuasan Pasien

4. Sistematika
Sistematika penyusunan laporan ini adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
II. Jadwal Kegiatan
III. Pelaksanaan Kegiatan
IV. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
V. Analisa, Rekomendasi, dan Tindak Lanjut
VI. Penutup

6
 BAB II
JADWAL KEGIATAN

No. Kegiatan Tahun 2022

Bulan
I II III IV V VI VII VIII
1. Rapat
2. Pengumpulan/validasi
Data
3. Penilaian/ Evaluasi
Indikator.
4. Analisa, Rekomendasi
dan sosialisasi

No. Kegiatan Tahun 2022

Bulan
IX X XI XII
1. Rapat
2. Pengumpulan/validasi
Data
3. Penilaian/ Evaluasi
Indikator.
4. Analisa, Rekomendasi
dan sosialisasi

7
 BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN

No. Kegiatan Indikator Pencapaian

a. Pengumpulan data, analisa, tindaklanjut indikator Semua unit kerja terkait

mutu prioritas dan dilaporkan kepada kepala indikator mutu prioritas
rumah sakit. melaporkan rumah sakit
b. Pembentukan tim kendali mutu Direktur

c. Melaksanakan validasi data indikator mutu Hasil validasi indikator mutu

prioritas area klinis sesuai ketentuan akreditasi prioritas VALID

d. Pelaksanaan rapat mutu prioritas (tim PMKP, Unit Rapat mutu prioritas
kerja terkait). dipimpin Kepala Rumah
Sakit/ Ketua PMKP dan
dihadiri oleh unit kerja
terkait
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi penilaian Sudah dilaksanakan oleh
kinerja tenaga medis, keperawatan dan tenaga Komite Medis, Komite
kesehatan lainnya. Keperawatan dan Komite
Nakesla.
f. Melaksanakan orientasi pegawai baru. Orientasi dan Sosialisasi
kepada pegawai baru sudah
dilaksanakan oleh SDM.
g. Membuat program kerja PMKP tahun 2022 Sudah dilaksanakan

h. Melaksanakan audit Clinic Pathway Sudah dilaksanakan

i. Penetapan indikator mutu prioritas Sudah dilaksanakan dan

telah ditetapkan 5 Clinical
Pathway.
j Melaksanakan perbandingan data validasi Sudah dilaksanakan dengan
membandingkan tren data
internal Rumah Sakit

8
 BAB IV
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Laporan Indikator Mutu Nasional tahun 2022

Indikator Penilaian
No Standar Okt Nov PJ Ket
Mutu
1 Kepatuhan 85 % 83% 87% Komite PPI Mutu unit
Kebersihan Tangan

2 Kepatuhan 100 % 87% 89% Komite PPi Mutu prioritas

Penggunaan Alat
Pelindung Diri
3 Kepatuhan 100% 91% 93% Ka. Instalansi Mutu prioritas
Identifikasi Pasien Rawat Inap

4 Waktu Tanggap  80% 84% 82% Ka. Instalansi Mutu prioritas

Seksio Sesarea OK
Emergency
5 Waktu Tunggu  80% 81% 85% Ka. Instalasi Mutu prioritas
Rawat Jalan Rawat jaln

6 Penundaan Operasi <5% 2% 1,5% Ka. Instalansi Mutu prioritas

Elektif OK

7 Kepatuhan Waktu  80% 83% 87% Ka. Instalansi Mutu prioritas

Visite Dokter Rawat Inap

8 Pelaporan Hasil 100% 87% 89% Ka. Instalasi Mutu prioritas

Kritis Laboraturium Laboraturium

9 Kepatuhan  80% 85% 88% Ka. Instalasi Mutu prioritas

Penggunaan Farmasi
Formularium
Nasional

9
10 Kepatuhan Terhadap  80% 80% 81% Bidang Mutu prioritas
Clinical Pathway Pelayanan
Medik, Komite
medik
11 Kepatuhan Upaya 100% 89% 93% Ka. Instalasi Mutu prioritas
Pencegahan Resiko rawat inap
Pasien Jatuh
12 Kecepatan Waktu  80% 87% 89% Ka. Instalasi Mutu prioritas
Tanggap Komplain rawat inap dan
rawat jalan
13 Kepuasan Pasien >76,61% 87% 89% Ka. Instalasi Mutu prioritas
rawat inap dan
rawat jalan

10
 BAB V

ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK

LANJUT

1. ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

Berdasarkan hasil evaluasi penilaian indicator klinis, manajerial,dan sasaran keselamatan pasien periode bulan oktober dan november
2022 diperoleh hasil sebagai berikut :

Kepatuhan Kebersihan Tangan

Analisa :
Persentase kepatuhan kebersihan tangan pada periode oktober dan november
2022 telah memenuhi standarisasi.
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
− mempertankan dan meningkatkan hasil capaian dengan sosialisasi
dan menyebarkan poster tata cara mencuci tangan

Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome: Meningkatkan kepuasan pasien dan keselamatan pasien

11
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Analisa :
Dari grafik diatas, persentase Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
pada periode oktober dan november 2022 sudah memenuhi standar.

Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

− Mempertahankan hasil capaian

Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Rawai inap

Outcome : Meningkatkan kepuasan pasien dan keselamatan pasien

12
Kepatuhan Identifikasi Pasien

Analisa :
Persentase kepatuhan identifikasi pasien periode Oktober dan
November 2022 belum memenuhi standar.

Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

- meningkatkan hasil capaian dengan
mengkoordinasikan unit pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
dengan tepat

Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien dan keselamatan

pasien serta efisiensi RS

13
Waktu Tanggap Resiko Seksio Sesarea Emergency
Analisa :
Persentase waktu tanggap resiko seksio sesarea emergency telah
memenuhi standarisasi

Tindaklanjut :
- mempertahanakan dan mengkoordinasikan unit kebidanan untuk tetap
waspada dan sigap jika diperlukan tindakan seksio sesarea emergensi
kategori 1

Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.

Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome :
- Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien dan keselamatan pasien

14
Waktu Tunggu Rawat Jalan
Analisa :
Pada chart dapat dilihat bahwa waktu tunggu rawat jalan periode
Oktober dan November 2022 mencapai standarisasi

Tindaklanjut :
− Mempertahankan pelayanan yang diberikan

Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.

Unit Pelaksana : Rawat Jalan

Outcome :
- Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien, dan keselamatan pasien.

15
Penundaan Operasi Elektif
Analisa :
Persentase penundaan operasi elektif kurang memenuhi standarisasi
yaitu kurang dari 5%
Tindaklanjut :

mempertahankan dan meningkatkan pelayanan sehingga jumlah pasien

yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam

Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.

Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome :
- Meningkatkan kepuasan pelanggan/pasien dan keselamatan pasien

16
Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Analisa :
Persentase Kepatuhan waktu visite dokter periode Oktober dan
November2022 capaian memenuhi standarisasi.
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
− mempertahankan dan meningkatkan nilai capaian dengan
mengkoordinasikan pelayanan rawat inap sehingga jumlah pasien yang di-
visite dokter pada pukul 06.00 - 14.00 meningkat
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien dan keselamatan

pasie

17
Laporan Hasil Kritis Laboratorium

Analisa :
Persentase laporan hasil kritis laboratorium telah memenuhi
standarisasi

Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

- Memperthankan hasil capaian

Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana :Instalasi Laboratorium

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/pasien dan keselamatan

pasien

18
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Analisa :
Persentase kepatuhan penggunaan formularium nasional telah
memenuhi standarisasi
.
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

- mpertahankan dan meningkatkan hasil capaian dengan sosialisasi

format penulisan resep yang sesuai

Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Farmasi

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dan

keselmatan pasien

19
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Analisa :
Persentase Angka kepatuhan terhadap clinical pathway telah
memenuhi standrisasi.
.
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

- mempertahankan dan meningkatkan hasil capaian dengan

mengkoordinasikan alur klinis yang tepat

Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Rawat Inap dan Rawat Jalan

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/pasien dan keselamatan

pasien maupun tenaga kesehatan.

20
 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
Analisa :
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien
Jatuh Persentase Angka kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh

105% periode Oktober dan November2022 telah memenuhi standarisasi.

100% .
95% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
90%
- mempertahankan hasil capaian dan mengkoordinasikan unit rawat
85%
inap untuk tetap siaga dalam upaya pencegahan risiko pasien jatuh
80%
Oktober November
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
Hasil Standar

Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dan keselamatan

pasien

21
Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Analisa :
Persentase Angka kecepatan waktu tanggap komplain periode Januari –
Maret 2022 telah memenuhi standarisasi.
.
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

- mempertahankan dan meningkatkan hasil capaian dengan

mengkoordinasikan unit pelayanan untuk menindaklanjuti komplain
dengan cepat dan tepat

Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Rawat Inap dan rawat jalan

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dan keselamatan

pasien

22
Kepuasan Pasien

Analisa :
Persentase Angka kepuasan pasien periode Oktober dan November 2022
telah memenuhi standarisasi.
.
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

- mempertahankan hasil capaian dan mengkoordinasikan unit rawat

inap dan rawat jalan untuk mempertahankan pencapaian.

Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Rawat Inap dan rawat jalan

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dan keselamatan

pasien

23
 BAB VI
PENUTUP

1. Penutup

Demikian hasil Laporan Evaluasi hasil penilaian indikator mutu Nasional, Manajemen dan
Sasaran Keselamatan Pasien ini dibuat sebagai bahan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien periode bulan Oktober dan November 2022 di
RS HARAPAN KELUARGA.

Di keluarkan di : Mataram

Pada Tanggal : November 2022

Mengetahui, =
Direktur RS Harapan Keluarga Ka Komite PMKP

dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P(K),FISR dr. A.A.A. Niti Wedayani, M.Sc

24