BAB I

PENDAHULUAN

Negara Indonesia memiliki banyak rumah sakit swasta dan pemerintah.

Tercatat di tahun 2018 ada 1.016 rumah sakit pemerintah dan 1.804 rumah sakit
swasta (Trisnantoro dan Listyani, 2018). Seluruh rumah sakit ini wajib untuk
melakukan akreditasi sebagai upaya untuk menjamin mutu dan kualitas pelayanan
di rumah sakit. Akreditasi adalah proses penilaian tentang kualitas dan mutu
sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dilakukan oleh lembaga independen.
Keputusan status akreditasi ditetapkan setelah dilakukan penilaian dan peninjuan
langsung oleh tim reviewer yang ditunjuk oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi (Wardhani, 2018). Sesuai dengan PMK No. 34 Tahun
2017 lembaga independen yang menyelenggarakan akreditasi harus telah
terakreditasi oleh lembaga lembaga International Society for Quality in Health Care
(ISQua). Di Indonesia lembaga independen yang telah terakreditasi ISQua dan
memiliki wewenang untuk melakukan dan menetapkan standar akreditasi adalah
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Penetapan akreditasi rumah sakit di
Indonesia sesuai dengan PMK No.34 Tahun 2017 adalah paling lama setelah
beroperasi dua tahun sejak memperoleh ijin operasional untuk pertama kali
(Kemenkes RI, 2017).
Saat ini standar penilaian akreditasi rumah sakit yang disusun oleh KARS
menggunakan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 (SNARS Edisi 1).
Standar akreditasi ini merupakan standar baru yang pertama kali ditetapkan di
Indonesia dan diberlakukan wajib bagi seluruh rumah sakit di Indonesia. Adapun
elemen penilaian dalam SNARS adalah sebagai berikut : Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP), Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK), Hak
Pasien dan Keluarga (HPK), Asesmen Pasien (AP), Pelayanan dan Asuhan
Pasien (PAP), Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB), Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat (PKPO), Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE),
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI), Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS), Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK), Kompetisi dan Kewenangan Staf (KKS),
Manajemen Informasi dan Rekam medik (MIRM), Program Nasional dan Integrasi
Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP) (KARS, 2017).

1
 Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat (RSJRW) merupakan
salah satu rumah sakit jiwa yang dikelola oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. Selain berfokus pada pelayanan jiwa publik (anak-anak hingga
dewasa), RSJRW juga mengembangkan pelayanan jiwa pada geriatri atau lansia.
Hal ini sesuai dengan visi RSJRW yaitu “menjadi rumah sakit rujukan nasional
psikogeriatri pada tahun 2019”. Sebagai rumah sakit yang dikelola langsung oleh
Kementerian Kesehatan RSJRW telah mendapatkan sertifikat lulus akreditasi
dengan status “Paripurna” pada tahun 2015 dan saat ini telah dilakukan proses
reakreditasi dengan menggunakan standar terbaru yaitu SNARS Edisi 1. Penilaian
menggunakan SNARS Edisi 1 meliputi seluruh pelayanan kesehatan dan
manajemen di RSJRW termasuk pelayanan psikogeriatri.
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk menyajikan hasil simulasi
telusur akreditasi menggunakan SNARS Edisi 1. Kegiatan ini dilakukan pada
tanggal 11 April 2019 di Ruang Rawat Inap Psikogeritari RSJRW dengan metode
telusur ReDoWSKo (Regulasi, Dokumen, Wawancara, Observasi, dan
Konfirmasi). Wawancara dilakukan oleh tim simulasi yang berperan sebagai
surveyor dengan lima orang petugas kesehatan (perawat dan dokter) di ruang
rawat inap RSJRW. Wawancara dilakukan selama kurang lebih dua jam diikuti
dengan penelusuran sesuai dengan Redowsko. Hasil dari penelusuran tim akan
dilakukan penyesuaian dengan telusur akreditasi di bidang pelayanan medis dan
keperawatan. Adapun penilaian elemen standar akreditasi yang akan disesuaikan
dengan pelayanan medis dan keperawatan meliputi: SKP, ARK, HPK, AP, PAP,
PAB, PKPO, MKE, PMKP, PPI, TKRS, MFK, KKS, MIRM, Program Nasional dan
IPKP.

BAB II
PANDUAN TELUSUR DI UNIT RAWAT INAP

2
 Rawat Telusur Standar EP R D O W S
Inap
Staf SPK dan RKK KKS 10 + + +
Klinis KKS 12 + + +
Kompe KKS 14 + + +
ten dan KKS 17 + + +
Berwe AP 3 + + +
nang
Proses  DPJP, PPJA dan HPK 2.2 3 + +
Asuhan PPA lainnya harus
memperkenalkan diri
saat pertama kali
bertemu pasien
 Cuci tangan SKP 5 3 +
 Asesmen awal AP 1.1 + +
medis, termasuk
menghasilkan
diagnosis dan
rencana asuhan
 Pemberian HPK 2.1 5 + +
penjelasan tentang
hasil dan proses
asuhan / pengobatan
 Penjelasan tentang HPK 2.1 6 + +
hasil yang tidak
terduga

 Pemberian informasi HPK 2.1 2 + +

tentang kondisi MKE 9 1 + +
medis dan diagnosis
pasti
 Informasi tentang HPK 2.1 3 + +
rencana asuhan dan MKE 11 5 +
tindakan yang akan
dilakukan
 Pasien diberi HPK 2.2 2 + +
informasi tentang MKE 11 5 +
elemen a) sampai j)
yang relevan dengan
kondisi dan rencana
tindakan
a. Diagnosis
(diagnosis kerja
dan diagnosis

3
 banding) dan
dasar diagnosis
b. Kondisi pasien
c. Tindakan yang
diusulkan
d. Tata cara dan
tujuan tindakan
e. Manfaat dan risiko
tindakan
f. Nama orang
mengerjakan
tindakan
g. Kemungkinan
alternatif dari
tindakan
h. Prognosis dari
tindakan
i. Kemungkinan
hasil yang tidak
terduga
j. Kemungkinan
hasil bila tidak
dilakukan
tindakan
 Informasi verbal MKE 11 5 +
diperkuat dengan
materi tertulis
 Asesmen awal
keperawatan
o Skrining nyeri AP 1.5 1 +
o Asesmen nyeri AP 1.5 2 + +
o Risiko malnutrisi AP 1.4 2 + +
o Status fungsional AP 1.4.1 2 + +
o Risiko jatuh AP 1.4.1 2 + +
o Selesai 24 jam AP 1.1 5 + +
 Hasil asesmen AP 4 1 + +
diintegrasikan
 Hasil asesmen AP 4 2 + +
dianalisis untuk
membuat rencana
asuhan
 Rekam medik pasien MIRM 9 4 + +
terisi dengan lengkap
dan mudah dibaca

4
 Pemberian informasi HPK 2.1 2 + +
kondisi, diagnosis
 Informasi tentang HPK 2.1 3 + +
rencana asuhan dan
tindakan yang akan
dilakukan
 Pelaksanaan MKE 9 1 + +
pemberian R
penjelasan tentang M
hasil asesmen, MKE 11 5 +
diagnosis, dan
rencana asuhan
 Asesmen ulang AP 2 + + +
o Asesmen ulang AP 2 2 + +
medis
o Asesmen ulang AP 2 3 + +
perawat
o Asesmen ulang AP 2 4 + +
PPA lainnya
o Asesmen ulang AP 1.5 3 + +
nyeri
o Bukti koordinasi ARK 3.1 + + + +
asuhan
o Pemberian MKE 9 2 + +
edukasi oleh
DPJP dan PPJA
tentang hasil
asuhan dan
pengobatan
termasuk hasil
asuhan yang tidak
diharapkan
 Rencana asuhan PAP 1 + + +
o PPK, CP, Protokol PAP 2 + + + +
o Integrasi PAP 2.1 2 + +
pelayanan
o Rencana asuhan PAP 2.1 3 + +
terintegrasi dan
dengan sasaran
o Dievaluasi dan PAP 2.1 4 + +
direvisi
o Evaluasi berkala
pada
o CPPT dan dibuat PAP 2.1 5 + +
notasi

5
  Hak pasien
o Hak privasi HPK 1.2 + + + +
o Hak atas nilai dan HPK 1.1 + +
keyakinan
o Pemberian HPK 2.1 + + +
informasi hasil
asuhan dan
pengobatan
o Pemberian HPK 5.1 + + +
informasi atas
risiko tindakan,
transfusi dan
invasif
 Form transfer ARK 3.3 + + + +
 Proses transfer ARK 3 + + +
 Proses pelaksanaan ARK 3.1 + + + +
untuk mendukung
kesinambungan dan
koordinasi asuhan
sebagai asuhan
pasien terintegrasi
 Skrining pasien ARK 3.1 + +
 Rujukan ARK 5 + + +
ARK 5.2 + + +
 Penolakan rujukan ARK 4.4 + + + +
HPK 2.3 + +
 Edukasi
o Materi edukasi MKE 10 + + +
nutrisi, nyeri, obat
o Bukti pemberian MKE 11 + + +
edukasi
 Perencanaan ARK 3 + + +
pemulangan pasien
 Pasien terminal PAP 7 + + +
Keselama Identifikasi Pasien SKP 1 + + + +
tan Han d hygiene SKP 5 + + + + +
Pasien Proses melaporkan SKP 2 + + + +
Pelaporan nilai kritis SKP 2.1 + + + +
Hand over SKP 2.2 + +
High Allert Medication SKP 3 + + +
Pencegahan pasien SKP 6 + + + +
jatuh
PPI  Ruang Isolasi PPI 5 + + + + +

6
  Pasien airborne
disease
Pasien immune PPI 8 + + + + +
compromised
Identifikasi risiko infeksi PPI 7 + + + + +
 Limbah PPI 7.4 + + + + +
 Benda tajam PPI 7.5 + + + + +
 Alkes Kedaluarsa PPI 7.2.1 + + + +
 Fasilitas hand PPI 9 2 +
hygiene
 Simulasi hand PPI 9 3 + +
hygiene
Laborato Kerangka waktu AP 5.4 1 +
rium penyelesaian 2 + +
pemeriksaan 3 + +
laboratorium
SKP Cuci tangan SKP 5 3 +
PKPO Obat emergensi PKPO 3 4 + +
PKPO 2 + + +
3.4
PKPO 3 + + +
3.4
Pasien Pemberian informasi HPK 5.1 + + +
Bedah anestesi MKE 9 4 + +
MKE 11 + + +
Pemberian informasi HPK 5.1 + + +
bedah
MKE 9 4 + +
MKE 11 + + +
Edukasi adanya nyeri PAP 6 4 + + +
pasca tindakan MKE 11 5 +
Site marking SKP 4 + + +
Transfer Penyiapan form transfer ARK 3.3 + + + +
Informasi ringkasan MKE 5 5 + +
asuhan
Pasca Manajemen nyeri
operasi Staf dilatih manajemen PAP 6 5 + +
nyeri
Pelayanan nyeri sesuai PAP 6 2 + +
kebutuhan
Asesmen ulang nyeri AP 1.5 3 + +

7
 Edukasi mengatasi PAP 6 3 + +
nyeri MKE 10 4 + +
MKE 11 5 +
Risiko EWS PAP 3.1 + + + +
tinggi Code blue PAP 3.2 + + + +
KKS 8.1 + + + +
Pelayanan darah: HPK 5.2 2 + +
informed consent AP 5.11 2 + +
RS mempunyai sistem MFK 7 4 + +
deteksi dini (smoke
detector dan heat
detector) dan alarm
kebakaran sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan
PMKP Indikator mutu unit kerja PMKP 6 + + +
rawat inap

BAB III
HASIL TELUSUR

8
1. HASIL TELUSUR TENTANG STAF KLINIS
a. KKS 10 : SPK dan RKK
 Regulasi
Regulasi di RSJRW untuk adanya SPK RKK staf medis berupa
Kebijakan Penentuan Kewenangan Klinis bagi dokter, dimana tertulis
bahwa penetapan kewenangan klinis dibuat berdasarkan
rekomendasi dari Komite Medik dalam bentuk SPK RKK.
 Dokumen
Terdapat SPK RKK medis di unit rawat inap psikogeriatri.
 Wawancara
Saat wawancara dengan 2 orang petugas, mereka dapat menjawab
secara bersamaan bahwa SPK RKK medis terdapat di ruang rawat
inap psikogeriatri dan kemudian menunjukkan map dokter tersebut
kepada kami. Map file kepegawaian berada terpusat di bagian
kepegawaian untuk seluruh pegawai RSJRW, namun mereka secara
tersendiri memiliki map kepegawaian khusus untuk dokter dan
perawat yang bertugas di unit rawat inap psikogeriatri.
 Skoring: Hijau

Gambar 1: Pencarian SPK RKK pada map file kepegawaian

di ruang rawat inap psikogeriatri

9
 Gambar 2 :Contoh RKK Perawat PK II

b. KKS 12 : SPK dan RKK

 Regulasi
Regulasi di RSJRW untuk pelaksanaan rekredensial staf medis adalah
berupa Kebijakan Pelaksanaan Rekredensial Staf Medis yang
berbunyi bahwa proses rekredensial staf medis di RSJRW
dilaksanakan oleh mitra bestari.
 Dokumen
Terdapat bukti telah dilaksanakannya rekredensial untuk staf medis
pada map file kepegawaian.
 Wawancara
Saat wawancara dengan 2 (dua) orang petugas, mereka
menyampaikan bahwa mitra bestari pada pelaksanaan proses
kredensial dan rekredensial staf medis adalah organisasi profesi
masing-masing staf medis fungsional tersebut.
 Skoring: Hijau

10
Gambar 3: Wawancara dengan 2 orang petugas di ruang rawat inap psikogeriatri

c. KKS 14 : SPK dan RKK

 Regulasi
Regulasi di RSJRW untuk pelaksanaan rekredensial staf perawat
adalah berupa Kebijakan Pelaksanaan Kredensial Staf Perawat yang
berbunyi bahwa proses rekredensial staf perawat di RSJRW
dilaksanakan oleh mitra bestari.
 Dokumen
Terdapat bukti telah dilaksanakannya kredensial untuk staf perawat
pada map file kepegawaian.
 Wawancara
Saat wawancara dengan 2 (dua) orang petugas, mereka
menyampaikan bahwa mitra bestari pada pelaksanaan proses
kredensial dan rekredensial staf perawat adalah dengan Persatuan
Perawat Nasional Indonesia dan melibatkan pula kepala unit.
 Skoring: Hijau

11
 d. KKS 17 : SPK dan RKK
 Regulasi
Regulasi di RSJRW untuk pelaksanaan kredensial staf profesi
pemberi asuhan lain adalah berupa Kebijakan Pelaksanaan
Kredensial Staf Profesi Pemberi Asuhan lain yang berbunyi bahwa
proses kredensial staf medis di RSJRW dilaksanakan oleh mitra
bestari dan melibatkan masing-masing kepala unit.
 Dokumen
Terdapat bukti telah dilaksanakannya kredensial untuk staf profesi
pemberi asuhan pada map file kepegawaian.
 Wawancara
Saat wawancara dengan 2 (dua0 orang petugas, mereka
menyampaikan bahwa pelaksanaan proses kredensial dan
rekredensial staf profesi pemberi asuhan lain dilakukan oleh mitra
bestari dan melibatkan masing-masing kepala unit
 Skoring: Hijau

e. AP 3 : SPK dan RKK

 Regulasi
Regulasi di RSJRW berupa kebijakan yang disertai dengan Panduan
Asuhan Pasien yang di tandatangani oleh Direktur Utama RSJRW.
Panduan ini mengatur dan menetapkan profesional pemberi asuhan
(PPA) yang profesional yang berkompeten dan berwenang melakukan
asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat.
 Dokumen
Terdapat bukti rekam medik berupa asesmen ulang dari PPA di dalam
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
 Wawancara
Dari hasil wawancara kepada 2 staf yang bertugas di unit rawat inap
diketahui bahwa asesmen ulang telah dilakukan oleh PPA di ruang
rawat inap
 Skoring: Hijau

2. HASIL TELUSUR TENTANG MEDIS DAN KEPERAWATAN

12
a. MIRM 9 : Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan mudah dibaca
 Dokumen
Terdapat bukti rekam medik terisi lengkap dan dapat dibaca, dalam
formatrekam medik elektronik.
 Observasi
Dari hasil observasi ditemukan ada rekam medik tertulis dan rekam
medik elektronik yang diisi oleh semua PPA.
 Skoring: Hijau

Gambar 4: Contoh rekam medik elektronik pasien di ruang rawat inap

psikogeriatri

13
Gambar 5. Tampilan asesmen ulang dalam rekam medik pasien di Ruang Rawat
Inap psikogeriatri

3. HASIL TELUSUR TENTANG PROSES ASUHAN

a. HPK 2.2 : DPJP, PPJA, dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat
pertamakali bertemu pasien
 Wawancara
Diberikan pertanyaan tentang hal-hal apa saja yang wajib
disampaikan kepada pasien saat akan melakukan tindakan dan
masing-masing perawat menjawab dengan seragam, yaitu nama
petugas dan jabatan
 Simulasi
Pada saat dilakukan telusur ini, terdapat dokter yang melakukan visite
yaitu dr. Yulia F. Bessing, SpKJ sehingga dilihatlah secara langsung
bahwa DPJP memperkenalkan diri saat masuk ke ruangan pasien dan
kemudian melakukan pemeriksaan. Dalam kunjungan tersebut dokter
menjelaskan hasil pemeriksaan sebelumnya yang dibutuhkan
pemeriksaan lanjutan dengan melakukan rujukan parsial ke
laboratorium diluar RSJRW dan pasien hanya pasrah karena
kebetulan pasien tersebut adalah salah satu pasien yang tidak dapat
berkomunikasi dan menjadi tanggungan Dinas Sosial. Sayangnya
demi privacy pasien maka kami tidak melakukan pengambilan foto
atas adegan tersebut.
 Skoring: Hijau

 SKP 5 : Cuci Tangan

 Simulasi

14
 Surveior meminta 5 orang staf yang bertugas di ruangan rawat inap
psikogeriatri memperagakan cuci tangan dengan handrub. Diberikan
pertanyaaan pula untuk masing-masing perawat tentang berapa lama
durasi cuci tangan dengan handrub serta kapan melakukan cuci tangan.
Dari hasil pengamatan saat simulasi, semua petugas dapat melakukan
langkah -langkah cuci tangan dengan benar. Untuk pertanyaan tentang
durasi cuci tangan, salah seorang perawat menjawab kurang benar.
Pertanyaan tentang kapan melakukan cuci tangan (five moments) dapat
dijawab dengan baik oleh semuanya.
 Skoring: Hijau

4. HASIL TELUSUR TENTANG ASESMEN AWAL

 AP 1.1. Asesmen awal medis, meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik, termasuk menghasilkan diagnosis dan daftar masalah,
serta meliputi faktor bio-psiko-sosiokultural-spiritual
 AP 1.5. Skrining & Asesmen Nyeri
 AP 1.4. Risiko nutrisional, status fungsional, dan risiko jatuh
 AP 4. Hasil asesmen diintegrasikan dan dianalisis untuk membuat rencana
asuhan. Hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh
DPJP
 Regulasi
Asesmen awal pasien diatur dalam Pedoman Asesmen Pasien, di mana
tercantum regulasi tentang pelaksana dan tata cara asesmen
menggunakan instrumen asesmen yang spesifik
 Dokumen
Terdapat bukti adanya asesmen awal pasien rawat inap yang meliputi
faktor bio-psiko-sosial-kultural-spiritual yang menghasilkan diagnosis
awal dan rencana asuhan pasien yang selesai dilakukan dalam 24 jam
atau lebih cepat.
Bukti bahwa DPJP mengintegrasikan seluruh hasil asesmen yang
dilakukan oleh semua PPA berupa verifikasi dan notasi di CPPT
 Wawancara
Dari hasil wawancara pada saat telusur di lapangan PPA dapat
melakukan asesmen awal sesuai regulasi dan mendapatkan diagnosis
serta rencana asuhan pasien.

15
  Skoring:Hijau

5. HASIL TELUSUR TENTANG EDUKASI

 HPK 2.1. Pemberian informasi tentang kondisi medis, diagnosis pasti, rencana
asuhan dan tindakan yang akan dilakukan.
 Dokumen
Terdapat bukti pelaksanaan pemberian penjelasan oleh PPA tentang
kondisi medis, diagnosis pasti, informasi tentang rencana asuhan dan
tindakan yang akan dilakukan, dalamCPPT.

 Wawancara
Surveior sempat bertemu dengan salah satu DPJP di ruang rawat inap
psikogeriatri, dr. Yulia, SpKJ yang sedang melakukan visite kepada
pasien sehingga dapat melakukan sedikit wawancara, setelah melihat
secara langsung beliau menjelaskan kepada pasien tentang proses
asuhan yang dilakukan serta rencana tindakan ke depan. Beliau
menjelaskan bahwa apa yang dijelaskan kepada pasien tersebut
dituangkan dalam CPPT, termasuk di dalamnya menjelaskan
kemungkinan adanya hasil yang tak terduga walaupun kejadian tersebut
jarang sekali terjadi di RSJRW.
 Skoring: Hijau

Gambar 6: Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran ECT

16
 PAP 2.4. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan
 Dokumen
Terdapat bukti pemberian informasi kepada keluarga tentang hasil asuhan
dan pengobatan, didokumentasikan oleh DPJP di CPPT
 Wawancara
dr. Yulia, SpKJ mendemonstrasikan pemberian informasi kepada keluarga
tentang kondisi pasien, dan menunjukkan bukti dokumentasinya di CPPT

Gambar 7. Bukti pemberian informasi kepada keluarga tentang hasil

asuhan dan pengobatan

 Skoring: Hijau

6 . HASIL TELUSUR TENTANG ASESMEN ULANG

 AP 2. Asesmen ulang medis, asesmen ulang perawat, dan asesmen ulang
PPA lainnya
 Dokumen
Terdapat bukti dilaksanakannya asesmen ulang sesuai regulasi oleh PPA
di CPPT
 Wawancara
Dari hasil wawancara diperoleh keterangan dari staf yang bertugas
bahwa kadang-kadang di akhir pekan asesmen ulang di unit rawat inap
oleh DPJP secara langsung bisa lebih dari 1x24 jam sejak pasien masuk

17
 rawat inap. Hal ini tidak sesuai dengan SOP tentang asesmen ulang
pasien yang tertuli maksimal 24 jam setelah pasien masuk rawat inap.
 Skoring: Kuning

 AP 1.5 . Asesmen Ulang Nyeri

 Dokumen
Terdapat bukti dilaksanakannya asesmen ulang terhadap rasa nyeri yang
tertuang dalam CPPT
 Wawancara
Staf perawat yang bertugas dapat menjelaskan pelaksanaan asesmen
ulang terhadap rasa nyeri sesuai pedoman yang ada
 Skoring:Hijau

7. HASIL TELUSUR TENTANG RENCANA ASUHAN

 PAP 1. Rencana Asuhan Seragam
 Regulasi
Terdapat regulasi berupa kebijakan dalam Pedoman Pelayanan Pasien,
Pedoman Praktik Klinis (PPK), dan Clinical Pathway (CP) untuk 10
diagnosis penyakit terbanyak.
 Dokumen
Terdapat bukti adanya keseragaman proses asuhan pasien dengan
kasus yang sama, terdokumentasi dalam lembar CP
 Wawancara
Dari hasil wawancara dengan staf yang bertugas didapatkan informasi
bahwa dengan adanya keseragaman dalam proses asuhan pasien maka
mereka dapat melaksanakan pelayanan dengan lebih terarah dan efisien.
 Skoring:Hijau

 PAP 2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan antar berbagai

unit pelayanan
 Dokumen
Terdapat dokumen bukti pelayanan dalam CPPT. Rencana asuhan ini
dibuat secara terintegrasi dari berbagai disiplin ilmu dengan DPJP
sebagai ketua Tim PPA, dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi
pasien, serta diperbaharui berdasarkan asesmen ulang yang dilakukan

18
 oleh Tim PPA setiap hari. DPJP melakukan verifikasi atas asesmen ulang
yang dibuat oleh PPA yang lain
 Observasi
Surveior menyaksikan perawat dan DPJP memberikan pelayanan dan
melakukan pendokumentasian di CPPT. DPJP membuat notasi di CPPT
setelah melihat keseluruhan hasil asuhan yang dilakukan oleh PPA lain.
 Wawancara
Dari wawancara kepada 2 (dua) orang staf perawat diperoleh informasi
bahwa yang bertidak sebagai clinical leader adalah DPJP yang bertugas
untuk mengintegrasikan keputusan dari masing-masing PPA dalam
rencana asuhan pasien

Gambar 8.:Dokumentasi pelaksanaan rencana asuhan terintegrasi

 Skoring:Hijau

8. HASIL TELUSUR TENTANG HAK PASIEN DAN KELUARGA

 HPK 1.2 Hak privasi
 Regulasi
Hak ini diatur dalam Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga yang antara lain
menyatakanbahwa identitas pasien boleh dipasang di status, gelang
pasien, nursing station dan bagian informasi; tidak boleh terpampang di
ruang publik. Kebijakan Pelepasan Informasi juga mengatur pelepasan

19
 informasi hanya kepada penanggungjawab atau pihak lain yang
diperbolehkan menurut peraturan perundangan, agar privasi pasien tetap
terjaga.
 Dokumen
Dapat ditunjukkan dokumen kebijakan tentang menjaga privacy pasien
dan Kebijakan pelepasan informasi tersebut
 Observasi
Identitas pasien terpasang hanya pada tempat-tempat yang
diperbolehkan oleh regulasi. Tidak terdapat papan berisi identitas pasien
di ruang yang dapat diakses oleh umum.
 Wawancara
Diberikan pertanyaan kepada 1 (satu) orang petugas tentang dimanakah
letak identitas pasien, dan cara menanyakan kepada pasien yang masih
dapat berkomunikasi tentang persetujuan pelepasan informasi. Petugas
juga menyatakan bahwa identitas pasien tidak boleh diberikan kepada
orang luar yang menanyakan hal tersebut.

 Skoring: Hijau

 HPK 1.1. Hak atas nilai dan keyakinan

 Dokumen
Ditunjukkan dalam dokumen rekam medik terdapat identifikasi tentang
agama yang dianut oleh pasien, serta ditunjukkan juga bukti bahwa
RSJRW telah bekerjasama dengan rohaniawan internal dan eksternal
rumah sakit.
 Wawancara
Ditanyakan kepada seorang petugas di ruang rawat inap bagaimana tata
cara pelaksanaan kegiatan kerohanian, dan dijawab bahwa ia
menawarkan kepada pasien atau keluarganya apakah dibutuhkan
adanya kegiatan kerohanian. Jika memang dibutuhkan, pihak RSJRW
akan memanggilkan petugas kerohanian internal terlebih dahulu, namun
jika yang bersangkutan berhalangan hadir maka akan memanggil
petugas kerohanian dari luar RSJRW.

20
 Gambar 9: Nomor telepon petugas kerohanian yang bekerjasama dengan
RSJRW
 Skoring: Hijau

 HPK 2.1. Pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan serta Pemberian
informasi tentang risiko tindakan, transfusi dan tindakan invasif
 Regulasi
Hal ini diatur dalam Kebijakan Pelepasan Informasi.
 Dokumen
Dapat ditunjukkan dokumen kebijakan pelepasan informasi tersebut
 Wawancara
Diberikan pertanyaan kepada satu orang petugas tentang bagaimana
cara petugas menerapkan kebijakan pelepasan informasi tersebut dan ia
dapat menjelaskan. Ia juga menyampaikan bahwa pasien ataupun
keluarganya acapkali masih kurang memahami tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan sehingga dibutuhkan penjelasan yang lebih
lengkap, namun DPJP tidak selalu dapat datang untuk melakukannya.Ia
mengharapkan adanya regulasi untuk kondisi seperti ini.
 Skoring: Kuning

 HPK 4. Perencanaan Pemulangan Pasien

 Regulasi
Pengaturan tentang perencanaan pemulangan pasien tertuang dalam
Pedoman Manajemen Kasus

21
 Gambar 10 : Formulir Discharge Planning (Perencanaan Pulang)

 Dokumen
Terdapat formulir perencanaan pemulangan pasien yang telah diisi oleh
seluruh PPA namun belum dilakukan secara konsisten
 Wawancara
Staf perawat yang diwawancarai menyatakan bahwa perencanaan
pemulangan pasien bersifat dinamis dan terintegrasi, sesuai dengan
dinamika kondisi pasien. PPA yang menemukan hal penting yang harus
diperhatikan ketika pasien dipulangkan akan menuliskannya dalam
formulir perencanaan pemulangan pasien.
 Skoring: Kuning

22
 PAP 7. Pasien Terminal
 Regulasi
Terdapat regulasi tentang asesmen pasien terminal dalam Pedoman
Asesmen Pasien
 Dokumen
Terdapat dokumen berupa CPPT dalam rekam medik elektronik yang
menunjukkan kesinambungan dan koordinasi pelayanan yang dilakukan
oleh DPJP dan PPA lainnya

Gambar 11: Formulir asesmen pasien terminal

 Wawancara
Asesmen Pasien Terminal pada umumnya baru dilakukan di Ruang
Bismo, yaitu tempat perawatan pasien usia lanjut dengan penyakit fisik.
Di Ruang Metro dan Kemuning yang juga merawat pasien dengan
penyakit fisik, asesmen ini belum secara konsisten dilakukan, karena
perawat dan dokter kadang tidak menyadari kondisi terminal pada pasien
di kedua ruang tersebut.
 Skoring: Kuning

23
9. HASIL TELUSUR TENTANG AKSES KE RUMAH SAKIT DAN
KONTINUITAS PELAYANAN
 ARK 3.1 Proses pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan sebagai asuhan pasien terintegrasi
 Regulasi
Terdapat regulasi tentang proses untuk mendukung kesinambungan
dan koordinasi asuhan sebagai asuhan pasien terintegrasi yang
berpusat pada pasien (patient centered care) berupa Pedoman
Manajemen Kasus dan Petunjuk Teknis Pengisian CPPT
 Dokumen
Terdapat dokumen berupa CPPT dalam rekam medik elektronik yang
menunjukkan kesinambungan dan koordinasi pelayanan yang dilakukan
oleh DPJP dan PPA lainnya
Observasi
Setiap formulir atau dokumen tentang pelayanan terintegrasi dan
koordinasi pelayanan antar tenaga kesehatan pemberi asuhan, selalu
diisi dengan lengkap, baik yang sudah berbasis elektronik maupun yang
masih berbasis kertas .
 Wawancara
Wawancara dilakukan kepada kepala ruang di Rawat Inap Instalasi
Psikogeriatri. Dari hasil wawancara didapatkan bahwa setiap pelayanan
kesehatan kepada pasien selalu dicatat di dokumen dan formulir yang
tersedia di SIMRS RSJRW. Hal ini memudahkan petugas kesehatan
dalam memberikan asuhan karena catatan perkembangan pasien dapat
diketahui dengan jelas.
 Skoring : Hijau

 ARK 3.1 Skrining Pasien

 Dokumen
Terdapat dokumentasi skrining pasien sebelum dilakukan perawatan di
Rawat Inap Instalasi Psikogeriatri sesuai dengan alur penerimaan pasien.

24
 Gambar 12 : .Prosedur mutu layanan pasien rawat inap psikogeriatri

Gambar 13: .Alur penerimaan pasien di rawat inap psikogeritari

 Wawancara
Dari hasil wawancara yang dilakukan kepada kepala ruang di
Rawat Inap Instalasi Psikogeritari, didapatkan bahwa setiap pasien
yang akan dilakukan perawatan di Rawat Inap Instalasi
Psikogeriatri akan dilakukan proses skrining sesuai dengan
prosedur dan alur yang ditetapkan.
 Skoring : Hijau

 ARK 3. Proses Transfer

25
  Regulasi
Proses transfer pasien di RSJRW telah tertuang dalam dokumen
Keputusan Direktur Utama RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
Nomor HK.02.04/III/0367/2015 tentang Panduan Transfer Pasien RSJ Dr.
Radjiman Wediodiningrat Lawang.

Gambar 14: Regulasi proses transfer pasien

 Dokumen
Terdapat dokumen transfer pasien di Rawat Inap Psikogeritari RSJRW
antara lain berupa:
a. Pendokumenan transfer pasien keluar rumah sakit terdiri dari:
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT), form Transfer
Pasien Keluar Rumah Sakit, form Discharge Planning, lembar
rujukan, form permintaan ambulan, lembar observasi ambulan,
lembar rujukan penunjang diagnostic, lembar permintaan tindakan
diagnostic, hasil pemeriksaan penunjang.
b. Pendokumenan transfer pasien di dalam rumah sakit terdiri dari:
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT), form transfer
pasien dalam rumah sakit, formulir skrining pasien, form pengantar
masuk rumah sakit, form permintaan kelas dan perawatan dokter,
form permintaan kenaikan kelas perawatan, Checlist kamar operasi.
 Observasi :

26
 Terdapat dokumentasi proses transfer pasien di Rawat Inap Geritari.

Gambar 15: Dokumentasi proses transfer pasien

 Wawancara
Pada saat wawancara dengan 2 orang perawat Rawat Inap di
Psikogretiatri RSJRW memberikan penjelasan tentang proses transfer
pasien yang keluar dari RSJRW ke RS lain apabila ada penyakit penyerta
non psikiatrik dan penjelasan tentang proses transfer pasien dalam
RSJRW (antar ruang rawat inap ke kamar operasi dan antar ruang rawat
inap ke ruang rawat inap yang lain).
 Skoring: Hijau

27
 Gambar 16: Checklist serah terima pasien antar ruangan rawat inap

 MKE 5. Informasi Ringkasan Asuhan (diletakkan setelah ARK 3.3)

 Dokumen
Terdapat dokumen informasi ringkasan asuhan di Rawat Inap
Psikogeriatri. Selain dokumen cetak, informasi ringkasan asuhan juga
terdapat di SIMRS sehingga memudahkan pelayanan dan proses transfer
pasien.

Gambar 17: Informasi ringkasan asuhan/data rekam medik pasien

rawat inap RSJRW yang diakses melalui SIMRS

28
  Observasi
Dari hasil observasi tentang informasi ringkasan asuhan di Rawat Inap
Geritari ditemukan bahwa setiap petugas (perawat atau dokter) mengisi
data rekam medik pasien sesuai dengan petunjuk di SIMRS.
 Skoring: Hijau

 ARK 5. Proses Rujukan

 Regulasi
Proses rujukan pasien di Rawat Inap Psikogeriatri diatur dengan SOP
Transfer Pasien. Dalam Pedoman Manajemen Kasus terdapat batasan
kemampuan pelayanan kasus di RSJRW, sebagai acuan tentang jenis
kasus yang memerlukan rujukan.
 Dokumen
Terdapat dokumentasi proses rujukan pasien keluar berupa : Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT), form Transfer Pasien Keluar
Rumah Sakit, lembar rujukan, form permintaan ambulan, lembar
observasi ambulan, lembar rujukan penunjang diagnostik, dan hasil
pemeriksaan penunjang.

29
Gambar 18: Formulir rujukan

30
 Gambar 19 :Dokumentasi proses rujukan di CPPT

 Wawancara
Hasil wawancara dengan salah satu perawat di Ruang Rawat Inap
Psikogeriatri didapatkan bahwa setiap kali merujuk pasien keluar rumah
sakit, pengisian dan kelengkapan dokumen pasien akan selalu dicek
ulang, baik di formulir rujukan maupun di CPPT.
 Skoring: Hijau

 ARK 4.4 Penolakan Rujukan

 Regulasi
Terdapat regulasi tentang menolak rencana asuhan medis (against
medical advice/AMA), keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan
penghentian pengobatan, termasuk rujukan

31
Gambar 20: Panduan pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran

 Dokumentasi
Terdapat dokumentasi berupa bukti pemberian edukasi kepada
pasien/keluarga tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum
lengkap, bukti pasien keluar atas permintaan sendiri/keluarga, bukti
pelaksaan rujukan sesuai ARK 5 dan bukti pelaksanaan evaluasi alasan
pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri/keluarga.

32
 Gambar 21: Formulir persetujuan rujukan

 Observasi
Hasil observasi tentang penolakan rujukan menunjukkan adanya bukti
tentang persetujuan rujukan yang memuat penolakan rujukan yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga.
 Wawancara
Dalam wawancara kepala Ruang Rawat Inap Geritari mengatakan bahwa
setiap pasien dan keluarga akan diberitahu tentang proses rujuk
dikarenakan ada kondisi penyakit penyerta non jiwa yang tidak dapat
diberikan asuhan medis/keperawatan di RSJRW. Jika pasien/keluarga
menolak maka akan diberikan formulir yang harus ditandatangani oleh
pasien/keluarga disertai oleh saksi yang mendampingi pasien/keluarga.
Sehingga apabila terjadi komplain atau pengaduan, dokumen tersebut
dapat menjadi bukti bahwa pasien/keluarga telah menolak proses rujukan
yang ditandatangani dalam formulir persetujuan rujukan.
 Skoring: Hijau

33
10. HASIL TELUSUR TENTANG KESELAMATAN PASIEN
 SKP 1. Identifikasi pasien
 Regulasi
Regulasi di RSJRW untuk identifikasi pasien berupa Panduan Identifikasi
Pasien dan tertulis bahwa identifikasi pasien dilakukan dengan nama
pasien , tanggal lahir, nomer rekam medik dan foto pasien
 Dokumen
Label identifikasi yang memuat nama pasien, tanggal lahir, nomer rekam
medik, dan foto pasien di setiap status rekam medik
 Observasi
Telah terlabel identitas pasien sesuai regulasi di setiap berkas rekam
medik.

34
 Gambar 22: Label identifikasi pasien

 Wawancara
Dari lima petugas yang diwawancarai, mereka menyebutkan langkah -
langkah identifikasi pasien yang sama dengan yang tertulis di regulasi,
namun urutan identifikasi belum sesuai dengan regulasi yang ada

 Skoring: Hijau
 Hand hygiene SKP 5
 Regulasi di RSJRW untuk identifikasi pasien berupa Pedoman Cuci
Tangan dan isi regulasi mengacu pada standar WHO
 Dokumen
Dokumen kepatuhan cuci tangan di ruang rawat inap ini berupa ceklis
kepatuhan cuci tangan yang dikumpulkan dari PIC data mutu ruangan
rawat inap.
 Observasi
Saat melakukan telusur di ruang rawat inap terdapat satu orang perawat
yang melakukan cuci tangan dengan handrub saat akan melakukan
tindakan injeksi ke pasien
 Wawancara
Diberikan pertanyaaan pula untuk masing-masing perawat tentang
berapa lama durasi cuci tangan dengan handrubserta kapan melakukan
cuci tangan. Untuk pertanyaan tentang durasi cuci tangan, salah seorang
perawat menjawab kurang benar. Pertanyaan tentang kapan melakukan
cuci tangan (five moment) dapat dijawab dengan baik oleh semuanya.
 Simulasi

35
 Diminta memperagakan cuci tangan dengan handrub kepada 5 orang
petugas yang bertugas di ruangan rawat inap psikogeriatri. Dari hasil
pengamatan saat simulasi, semua perawat dapat melakukan langkah -
langkah cuci tangan dengan benar.

Gambar 23: Simulasi cuci tangan

 Skoring: Hijau

 Proses melaporkan SKP 2

 Regulasi
RSJRW memiliki regulasi proses melaporkan berupa Panduan
Komunikasi Efektif yang memuat regulasi komunikasi yang dilakukan
secara verbal dan non verbal. Komunikasi verbal ditulis lengkap, dibaca
ulang, dan dikonformasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
 Dokumen
Kegiatan ini terdokumentasikan salah satunya dalam CPPT pada rekam
medik elektronik yang dimiliki RSJRW.

36
 Gambar 24: CPPT yang termuat dalam rekam medik elektronik RSJRW

 Wawancara
Saat wawancara terhadap 2 orang petugas, mereka dapat menjelaskan
proses komunikasi verbal dengan metode Tulbakon dan menunjukkan
bukti penulisan di CPPT.
 Simulasi
Saat meminta 2 orang petugas melakukan simulasi, mereka dapat
memperagakan proses komunikasi verbal dengan metode Tulbakon
dengan baik dan benar
 Skoring: Hijau

 SKP 2.1. Pelaporan nilai kritis

 Regulasi
RSJRW memiliki regulasi pelaporan niali kritis berupa SOP Pelaporan
Nilai Kritis
 Dokumen
Menurut regulasi pelaporan nilai kritis di ruang rawat inap ini tercatat di
CPTT ( Catatan Perkembangan Pasien Teintegrasi ) , namun saat
melakukan survey terhadap beberapa berkas rekam medik pasien yang
ada di ruangan rawat inap tersebut belum ditemukan pelaporan nilai kritis
di CPTT dikarena belum ada kejadian pelaporan nilai kritis untuk pasien
pasien tersebut
 Wawancara

37
 Dua orang petugas mampu menjelaskan sesuai regulasi, namun ada
sekitar 1 orang petugas yang kurang lancar dalam menjelaskan
 Simulasi
Dua petugas mampu memperagakan simulasi pelaporan nilai kritis
laboratorium dengan cara tulis, baca, konfirmasi kembali.
 Skoring: Hijau

 SKP 2.2. Hand over (timbang terima)

 Dokumen
Blanko timbang terima ada dan terisi lengkap dalam Rekam medik
Elektronik di SIM RSJRW.

Gambar 25: Dokumentasi proses timbang terima

 Wawancara
Wawancara dengan perawat ruang rawat inap menyampaikan bahwa
proses hand over dilakukan antar PPA terutama perawat saat operan
pasien dari unit satu ke unit lain dan juga operan shift jaga.
 Skoring: Hijau

 SKP 3. High alert medication

 Regulasi
RSJRW memiliki regulasi high alert medication dalam bentuk SOP untuk
penyimpanan obat-obatan elektrolit konsentrat di RSJRW. Penyimpanan
dan distribusi terpusat di Instalasi Farmasi RSJRW

38
  Observasi
Saat survey di ruang rawat inap, tidak ditemukan penyimpanan elektrolit
pekat di ruang rawat inap.
 Wawancara
Wawancara dengan apoteker ruangan dan diampaikan tidak ada
penyimpanan elektrolit pekat di ruangan rawat inap. Penyimpanan
tersentralisasi di instalasi farmasi dan didistribusikan ke ruangan rawat
inap dalam bentuk yang telah mengalami pengenceran.
 Skoring: Hijau

 SKP 6. Pencegahan pasien jatuh

 Regulasi
RSJRW memiliki regulasi pencegahan pasien jatuh berupa Panduan
Pencegahan Pasien Resiko Jatuh. Pasien resiko jatuh di ruang rawat inap
diberikan identitas baju berwarna kuning dan perawat melakukan
assesment berkala tiap hari untuk mengevaluasi skor resiko jatuh pasien.
 Dokumen
Ada dokumen Standar Prosedur Operasional Penanganan Risiko Jatuh
pada Pasien Usia Lanjut yang ditandatangani oleh Direktur Utama
RSJRW dan form reassesment resiko jatuh juga rutin dilakukan harian
oleh perawat ruangan dan tercatat dalam blangko rekam medik pasien.
 Observasi
Tampak seorang pasien yang sedang duduk di area rawat inap, yang
dinilai memiliki resiko jatuh, berbaju kuning sebagai tanda untuk
identifikasi dan sedang didampingi oleh perawat

39
 Gambar 26: Pelaksanaan assesment dan reassesment harian
pasien resiko jatuh di rekam medik pasien RSJRW

Gambar 27: Pelaksanaan identifikasi pasien resiko jatuh

di salah satu ruang rawat inap psikogeriatri

 Wawancara

40
 Dua petugas mampu menjelaskan dan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan rumah sakit
 Skoring: Hijau

11. HASIL TELUSUR TENTANG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI (PPI)
 PPI 7. Identifikasi Risiko Infeksi
 Regulasi
Pengaturan pelaksanaan program PPI dituangkan dalam Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 Observasi
Terdapat sistem pembuangan limbah dan benda tajam yang membawa
risiko infeksi. Staf yang bertugas saat telusur dapat mempergunakan
sistem ini dengan baik. Tidak didapatkan alat kesehatan kadaluwarsa.

 Wawancara
Staf Ruang Rawat Inap yang diwawancarai dapat menyampaikan cara
mengidentifikasi dan melakukan pengendalian risiko infeksi sesuai
regulasi .
 Simulasi
Surveior meminta staf yang bertugas untuk melakukan pembuangan spuit
bekas suntikan, dan staf tersebut melakukannya dengan baik..
 Skoring: Hijau

 PPI 9. Fasilitas Hand Hygiene

 Observasi
Terdapat fasilitas hand hygiene dalam jumlah memadai, berupa hand rub,
hand soap, wastafel dengan air mengalir, dan hand towel.
 Skoring: Hijau

12. HASIL TELUSUR PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN

OBAT

41
 PKPO 3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat
emergensi tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi tersedia,
tersimpan aman dan dimonitor
 Dokumen
Regulasi penyediaa, penyimpanan, dan monitoring obat emergensi di
RSJRW termuat dalam SOP Obat Emergensi
 Observasi
Di ruang rawat inap yang ditinjau tersedia obat emergensi dalam tas
emergensi dalam kondisi terkunci dan dilengkapi dengan label yang
memuat isi tas emergensi dan monitoring dari petugas farmasi dalam
bentuk cek lis dan paraf petugas
 Skoring: Hijau

 PKPO 3.4.Bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap pakai

 Dokumen
Label isi tas emergensi tertera jelas terdiri dari obat obatan dan alat
kesehatan untuk kondisi emergensi.

 Observasi
Saat dilakukan survey, tas emergensi tidak dilakukan pembukaan
sehingga belum dapat mengecek kesesuaian dengan label.
 Wawancara
Dua orang petugas baik apoteker dan perawat rawat inap yang
diwawancarai mampu menjelaskan isi tas emergensi sesuai label.

42
 Gambar 28: Survey persediaan obat emergensi
di ruang rawat inap bersama apoteker rawat inap

 Skoring: Hijau

 PKPO 3.4 Bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat

emergensi dan segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak
 Dokumen
Label isi tas emergensi juga dan dilengkapi dengan informasi tanggal
kadaluwarsa obat obat dan kolom supervisi dari petugas farmasi
 Observasi
Tidak ada obat kadaluwarsa yang tercantum di sana dan ada bukti
supervisi dan paraf petugas farmasi terhadap penyimpanan obat
emergensi di ruangan.
 Wawancara
Dua orang petugas baik apoteker dan perawat rawat inap yang
diwawancarai mampu menjelaskan dengan baik prosedur penggantian
apabila obat emergensi terpakai dan prosedur supervisi yang dilakukan
rutin untuk supervisi obat emergensi di ruang rawat inap.

43
 Gambar 29: Perawat ruangan menjelaskan tentang prosedur
penggantian obat emergensi bila terpakai

 Skoring: Hijau

13. HASIL TELUSUR MANAJEMEN NYERI

 PAP 6. Staf Dilatih Manajemen Nyeri
 Dokumen
Terdapat bukti telah dilakukan pelatihan manajemen nyeri untuk staf
RSJRWberupa sertifikat pelatihan. Pelayanan nyeri sesuai kebutuhan
dibuktikan dengan dokumentasi manajemen nyeri di CPPT bagi pasien
yang mengalami nyeri pada asesmen nyeri..
 Wawancara
Dari hasil wawancara didapatkan informasi bahwa seluruh staff RSJRW
telah mendapatkan pelatihan manajemen nyeri. Untuk melakukan
manajemen nyeri telah terbentuk Tim Paliatif dan Manajemen Nyeri,
sehingga DPJP dapat melakukan konsultasi kepada tim tersebut.
Skoring:Hijau

 AP 1.5. Asesmen Ulang Nyeri

 Dokumen
Terdapat bukti dilaksanakannya skrining nyeri yang dilakukan oleh
petugas kepada pasien dalam asesmen ulang di CPPT dalam rekam
medik elektronik.
 Wawancara

44
 Dari hasil wawancara yang dilakukan kepada staf yang bertugas dikatahui
bahwa kedua staf mampu menyebutkan contoh pertanyaan yang
berhubungan dengan skrining nyeri
 Skoring: Hijau

14. HASIL TELUSUR TENTANG ASUHAN RISIKO TINGGI

 PAP 3.1. Early Warning System (EWS)
 Regulasi
Penggunaan sistem ini diatur dalam Pedoman Pelaksanaan Asuhan
Risiko Tinggi.
 Dokumen
Terdapat bukti implementasi penggunaan early warning system dalam
rekam medik pasien.

Gambar 30: Early Warning System

 Wawancara
Staf yang diwawancarai memahami cara penggunaan EWS ini dan kapan
sistem ini diaktifkan.
 Simulasi
Surveior meminta staf untuk membuka EWS dalam rekam medik
elektronik dan memeragakan cara mempergunakannya. Staf tersebut
dapat melakukan permintaan ini.
 Skoring: hijau

 PAP 3.2. Code Blue

45
  Regulasi
Regulasi di RSJRW untuk pelaksanaan hal ini dituangkan dalam sebuah
Pedoman Pelaksanaan Code Blue yang didalamnya berisi pelaksanaan
pelatihan bantuan hidup dasar dilakukan berapa kali dalam setahun,
siapa petugas yang diwajibkan mengikuti pelatihan tersebut, siapakah
yang menjadi pelatih dalam pelatihan tersebut jika dilakukan in house
training dan sebagainya
 Dokumen
Terdapat pedoman pelaksanaan code blue di RSJRW
 Wawancara
Pada hari dilakukan telusur ini, dilakukan wawancara bagaimana cara
melakukan bantuan hidup dasar kepada lima orang perawat di ruang
rawat inap yang sedang bertugas dan dalam praktik tersebut hanya satu
orang yang terdapat sedikit lupa terhadap urut-urutan praktik bantuan
hidup dasar tersebut
 Simulasi
Pada hari dilakukan telusur ini, dilakukan wawancara bagaimana cara
melakukan bantuan hidup dasar kepada lima orang perawat di ruang
rawat inap yang sedang bertugas setelah saat wawancara dibetulkan tata
urutannya, pada praktik pelaksanaan pemberian bantuan hidup dasar,
para perawat telah melakukannya dengan benar
 Skoring:Kuning

15. HASIL TELUSUR SISTEM PROTEKSI DINI

 MFK 7 : RS mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat
detector)serta alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
 Observasi
Tidak ditemukan adanya sprinkler, detektor asap serta alarm kebakaran
sebagai pertanda apabila terjadi kebakaran. Kami menemukan APAR dan
peralatan untuk melakukan evakuasi

46
Gambar 31: APAR dan helm penanda tim siaga bencana kebakaran (code red)

 Wawancara
Dari hasil wawancara dengan kepala unit rawat inap psikogeriatri,
didapati apabila terjadi kebakaran, penandanya sementara ini
menggunakan alarm yang ada di gedung pusat dan belum berbunyi
sampai ke ruang rawat inap psikogeriatri. Sementara ini hanya disiapkan
pengumuman melalui sound system sentral.
 Skoring: Kuning

16. HASIL TELUSUR TENTANG PMKP

 PMKP 6
 Regulasi
Di RSJRW telah ditetapkan regulasi tentang pengukuran mutu dan cara
pemilihan indikator mutu unit.
 Dokumen
Diunit rawat inap terdapat indikator mutu unit, yang dilaporkan setiap hari
kepada Komite Mutu RSJRW
 Wawancara

47
 Dari hasil wawancara dengan 2 staf rawat inap yang sedang bertugas di
dapatkan informasi bahwa pelaporan indikator mutu unit dilakukan setiap
hari oleh penanggung jawab data di unit rawat inap. Untuk pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien sudah dilakukan sesuai standar yang
berlaku di RSJRW dan dari kedua staf tersebut mampu menjelaskan
dengan baik prosedurnya.
 Skoring: Hijau

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada umumnya ketentuan-ketentuan yang ada di dalam SNARS edisi 1 telah

dilaksanakan dengan baik di Ruang Rawat Inap Psikogeriatri RSJRW, baik dari
hasil telusur regulasi, dokumen, observasi, wawancara, maupun simulasi sesuai
ketentuan yang telah ditetapkan dalam elemen penilaian. Rekam medik elektronik
yang telah tersedia terbukti mempermudah komunikasi antar PPA dan sangat
membantu pelaksanaan telusur, tidak seperti rekam medik berbasis kertas yang
biasanya sulit diurutkan dan disimpan. Sebagian instrumen asesmen masih
berbasis kertas karena rekam medik elektronik di RSJRW ini baru sekitar 90%
selesai pengembangannya. Dokumen regulasi disimpan dalam format PDF dan
diunggah ke sistem Turbonas yang dapat diakses oleh semua PPA dimanapun
berada, demikian pula beberapa dokumen lain seperti SPK/RKK milik semua PPA.
Komitmen Manajemen RSJRW tampak dalam upaya pemenuhan sarana-
prasarana dan pengalokasian dana pengembangan kapasitas sumber daya
manusia (SDM). Kepatuhan SDM terhadap standar yang ada juga termasuk baik,

48
tampak dari proses wawancara dan simulasi yang dilakukan, serta observasi
terhadap kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh Surveior sela,a pengambilan
data. Belum optimalnya pelaksanaan beberapa standar - seperti misalnya
pelaksanaan asesmen ulang medis pada hari libur atau pelaksanaan asuhan
farmasi klinis yang masih terbatas - pada umumnya terjadi karena kekurangan
jumlah SDM namun masih masuk dalam batas toleransi yang ditentukan standar
SNARS edisi 1 ini.

BAB IV
REKOMENDASI

1. Dilakukan evaluasi pelaksanaan asesmen ulang oleh DPJP dan PPA yang
lain terutama pada akhir pekan, atau dibuat kebijakan tersendiri tentang
asesmen ulang oleh DPJP di unit rawat inap pada akhir pekan atau pada saat
DPJP berhalangan hadir.
2. Pemenuhan kebutuhan SDM sesuai standar
3. Percepatan pengembangan rekam medik elektronik
4. Pemeliharaan kemampuan staf dalam melakukan bantuan hidup dasar harus
terus menerus dilaksanakan
5. Pemenuhan sarana prasarana perlindungan fasilitas terhadap bencana
kebakaran dan bencana lain

49
 DAFTAR PUSTAKA

KARS, 2017. Standar akreditasi rumah sakit edisi 1. Standar Akreditasi Rumah
Sakit, hal.1–421.

Kemenkes RI, 2017. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34

Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit.

Trisnantoro, L. dan Listyani, E., 2018. Jumlah RS di Indonesia dan Pertumbuhan

RS Publik, Jakarta.

Wardhani, V., 2018. Akreditasi dan sistem manajemen mutu pelayanan kesehatan,
UB Press, Malang.

50