DAFTAR REGULASI POKJA ARK

ARK Standar EP Ada/Tidak Ket

ARK 1

 Regulasi tentang skrining baik di ARK 1 EP 1 Ada

dalam maupun diluar RS

□ Bukti pelaksanaan skrining yang

dilaksanakan di dalam
ARK 1 EP 2 Ada

□ Bukti hasil pemeriksaan

penunjang untuk skrining pasien
ARK 1 EP 3 Ada

diterima atau dirujuk

□ Bukti tindak lanjut hasil skrining

di rekam medis berhubungan
ARK 1 EP 4 Ada

dengan kebutuhan pasien sesuai

dengan kemampuan RS

□ Bukti tindak lanjut hasil skrining

berupa kesesuaian pemberian
ARK 1 EP 5 Ada

pelayanan ranap dan rajal

□ Bukti hasil pemeriksaan

penunjang untuk skrining, bukti
ARK 1 EP 6 Ada

tindak lanjut hasil skrining di

rekam medis, lihat waktu
penerimaan hasil pemeriksaan
penunjang

ARK 1.1

 Regulasi tentang triase berbasis ARK 1.1 EP 1 Ada

bukti

 Bukti pelaksanaan triage ARK 1.1 EP 2 Ada

 Bukti pelaksanaan pelatihan ARK 1.1 EP 3 Ada

triage internal maupun eksternal

 Bukti pemberian pelayanan ARK 1.1 EP 4

sesuai prioritas dan penetapan
prioritas berdasarkan hasil triage
 Bukti tentang stabilisasi kondisi ARK 1.1 EP 5
pasien sebelum ditransfer atau
dirujuk

ARK 1.2

 Regulasi tentang skrining ARK 1.2 EP 1 Ada

penerimaan pasien masuk rawat
inap dan menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif

 Bukti tentang pelaksanaan ARK 1.2 EP 2

skrining pasien rawat inap pada
rekam medis

 Bukti pelaksanaan pelayanan ARK 1.2 EP 3

atau tindakan yang diberikan
sesuai prioritas kebutuhan pasien

 Bukti tentang pemberian ARK 1.2 EP 4

pelayanan sesuai prioritas,
preventif/ paliatif/ kuratif/
rehabilitatif

ARK 1.3

 Regulasi tentang apabila terjadi ARK 1.3 EP 1 Ada

penundaan dan/ atau
kelambatan pelayanan di rawat
jalan maupun rawat inap yang
harus disampaikan kepada
pasien, termasuk pencatatannya

 Bukti tentang penjelasan alasan ARK 1.3 EP 2 Ada

penundaan dan kelambatan
pelayanan dan diberi informasi
 ARK 2

a PENDAFTARAN

 Regulasi tentang: ARK 2 EP 1 Ada

o Pendaftaran pasien rawat

jalan, pasien rawat inap,
pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap
o Menahan pasien untuk
observasi dan mengelola
pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh
rumah sakit

 Bukti tentang proses ARK 2 EP 2 Ada

pelaksanaan penerimaan pasien
ranap dan rajal, bukti
dokumentasi pelaksanaan
hambatan pasien, bukti
dokumentasi pelaksanaan
mengurangi hambatan pada
pasien

 Bukti tentang proses penerimaan ARK 2 EP 3

pasien gawat darurat ke unit
rawat inap

 Bukti tentang pelaksanaan ARK 2 EP 4

proses menahan pasien untuk
observasi termasuk edukasinya

 Bukti tentang pemberian ARK 2 EP 5

informasi dan solusi kepada
pasien apabila tempat tidur tidak
tersedia, disesuaikan dengan
kebutuhan pasien ranap biasa/
intensif / perlu dirujuk

 Bukti sosialisasi dan ARK 2 EP 6

pelaksanaan (EP1-5 dan EP 7)
dengan pemahaman melalui
wawancara

 Bukti tentang pelaksanaan ARK 2 EP 7

sistem pendaftaran rajal dan
ranap secara online/aplikasi
 ARK 2.1

 Bukti dalam rekam medis tentang ARK 2.1 EP 1

pelaksanaan penjelasan
termasuk rencana asuhan saat
admisi disampaikan oleh dokter
yang memutuskan untuk dirawat

 Bukti dalam rekam medis tentang ARK 2.1 EP 2

hasil asuhan yang diharapkan
dijelaskan oleh dokter yang
memutuskan untuk ranap

 Bukti materi petugas admisi ARK 2.1 EP 3

menjelaskan perkiraan biaya
yang ditanggung pasien atau
keluarga

 Bukti penjelasan yang diberikan ARK 2.1 EP 4

dipahami oleh pasien dan
keluarga

ARK 2.2

 Regulasi tentang proses untuk ARK 2.2 EP 1 Ada

mengatur alur pasien di rumah
sakit:

a) Ketersediaan tempat tidur

rawat inap;

b) Perencanaan fasilitas alokasi

tempat, peralatan, utilitas,
teknologi medis, dan
kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan
sementara pasien;

c) Perencanaan tenaga untuk

menghadapi penumpukan
pasien di beberapa lokasi
sementara dan atau pasien
yang tertahan di unit darurat;

d) Alur pasien di daerah pasien

menerima asuhan, tindakan,
dan pelayanan (seperti unit
rawat inap, laboratorium,
kamar operasi, radiologi, dan
unit pasca-anestesi);
 e) Efisiensi pelayanan non klinis
penunjang asuhan dan
tindakan kepada pasien
(seperti kerumah tanggaan
dan transportasi);

f) Pemberian pelayanan ke
rawat inap sesuai dengan
kebutuhan pasien;

g) Akses pelayanan yang bersifat

mendukung (seperti pekerja
sosial, keagamaan atau
bantuan spiritual, dan
sebagainya).

 Bukti tentang pelaksanaan ARK 2.2 EP 2

pengaturan alur pasien di ranap
sesuai elemen a sampai g

 Bukti tentang monitoring dan ARK 2.2 EP 3

evaluasi pelaksanaan
pengaturan alur pasien , bukti
pelayanan pasien ranap
termasuk IGD

ARK 2.3

 Regulasi tentang kriteria masuk ARK 2.3 EP 1 Ada Struktur

dan keluar organisasi
Instalasi Intensif
 Di rawat intensif, antara lain belum ada
ICU, ICCU, PICU, NICU
 Di unit spesialistik antara lain
unit luka bakar, unit stroke,
ruang perawatan paliatif

 Bukti rapat staf yang kompeten ARK 2.3 EP 2 Ada

dan menentukan kriteria pasien
keluar masuk HCU dan NICU
berdasarkan UMAN

 Bukti pelaksanaan pelatihan ARK 2.3 EP 3 Ada

implementasi kriteria

 Bukti dalam rekam medis tentang ARK 2.3 EP 4 Ada

masuk dan keluar sesuai kriteria

ARK 3
 Regulasi tentang perencanaan ARK 3 EP 1 Ada
pemulangan pasien (P3) atau
discharge planning termasuk
kriteria pasien yang
membutuhkan P3

 Bukti tentang pelaksanaan ARK 3 EP 2 Tidak ada Form discharge

P3/discharge planning dicatat di planning sedang
rekam medis diperbaharui

ARK 3.1

 Regulasi tentang MPP dan ARK 3.1 EP 1 Ada

proses dan pelaksanaan untuk
mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, sebagai
asuhan pasien terintegrasi yang
berpusat pada pasien(patient
centered care)

 Bukti penetapan MPP dilengkapi ARK 3.1 EP 2 Ada

uraian tugas

 Bukti tentang skrining dalam form ARK 3.1 EP 3

A untuk menentukan kebutuhan
manajemen pelayanan pasien

 Bukti form A dan form B MPP ARK 3.1 EP 4

 Bukti pelaksanaan koordinasi ARK 3.1 EP 5

yang difasilitasi oleh MPP

 Bukti pelaksanaan koordinasi ARK 3.1 EP 6

proses pelayanan yang
difasilitasi MPP di semua fase
asuhan pasien

ARK 3.2

 Regulasi tentang DPJP ARK 3.2 EP 1 Ada

 Regulasi tentang DPJP bila ARK 3.2 EP 2

terjadi perpindahan DPJP atau
pergantian DPJP Utama

 Bukti berupa SPK (Surat ARK 3.2 EP 3 Ada

Penugasan Klinis) dan RKK
(Rincian Kewenangan Klinis)
yang masih berlaku, form
 pencatatan DPJP

 Bukti adanya DPJP utama ARK 3.2 EP 4 Ada

sesuai kriteria

ARK 3.3

 Regulasi tentang transfer pasien ARK 3.3 EP 1 Ada

antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit, termasuk penetapan
form transfer

 Bukti form transfer memuat ARK 3.3 EP 2 Ada

indikasi pasien masuk dirawat

 Bukti form transfer memuat ARK 3.3 EP 3 Ada

riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik dan diagnostik

 Bukti form transfer memuat ARK 3.3 EP 4 Ada

setiap diagnosis yang dibuat

 Bukti form transfer memuat ARK 3.3 EP 5 Ada

setiap prosedur yang dilakukan

 Bukti form transfer memuat obat ARK 3.3 EP 6 Ada

yang diberikan dan tindakan lain
yang dilakukan

 Bukti form transfer memuat ARK 3.3 EP 7 Ada

kondisi pasien pada waktu
dipindah

 Bukti tentang kelengkapan ARK 3.3 EP 8 Ada

pengisian form

ARK 4

 Regulasi tentang pemulangan ARK 4 EP 1 Ada

pasien yang meliputi:

 Kriteria pemulangan pasien

 Kriteria pasien yang
memerlukan P3/discharge
planning
 Kriteria pasien yang
memerlukan kesinambungan
asuhan
 Bukti pemulangan pasien sesuai ARK 4 EP 2 Ada
dengan kriteria

 Regulasi yang menetapkan ARK 4 EP 3 Ada

kriteria tentang pasien yang
diizinkan keluar meninggalkan
RS selama periode waktu
tertentu

 Bukti tentang pelaksanaan ARK 4 EP 4 Tidak ada Tidak ada kasus

pasien yang diizinkan tertentu
meninggalkan RS selama
periode waktu tertentu

ARK 4.1

 Bukti pemulangan pasien yang ARK 4.1 EP 1

rencana pemulangannya
kompleks

 Bukti pelaksanaan rujukan untuk ARK 4.1 EP 2 Ada

kesinambungan asuhan

ARK 4.2

 Bukti form ringkasan pulang ARK 4.2 EP 1 Ada

memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik dan diagnostik

 Bukti form ringkasan pulang ARK 4.2 EP 2 Ada

memuat indikasi pasien dirawat
inap, diagnosis dan komorbiditas
lain

 Bukti form ringkasan pasien ARK 4.2 EP 3 Ada

pulang memuat prosedur terapi
dan tindakan yang telah
dikerjakan

 Bukti form ringkasan pasien ARK 4.2 EP 4 Ada

pulang memuat obat yang
diberikan termasuk obat setelah
pasien keluar RS sesuai PKPO

 Bukti form ringkasan pulang ARK 4.2 EP 5 Ada

memuat kondisi kesehatan
pasien saat akan pulang dari RS

 Bukti form ringkasan pulang ARK 4.2 EP 6 Ada

memuat instruksi tindak lanjut
dan dijelaskan kepada pasien /
 keluarga serta di ttd oleh pasien
atau keluarga

ARK 4.2.1

 Bukti pengisian ringkasan pulang ARK 4.2.1 EP 1 Ada

dibuat oleh DPJP sebelum
pasien pulang

 Bukti pelaksanaan pemberian ARK 4.2.1 EP 2 Ada

salinan pulang kepada pasien,
tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab memberikan
kelanjutan asuhan dan jawaban
rujukan, rekam medis, pihak
penjamin pasien

 Salinan ditempatkan di rekam ARK 4.2.1 EP 3 Ada

medis

 Salinan diberikan kepada pihak ARK 4.2.1 EP 4 Ada

penjamin pasien

ARK 4.3

 Regulasi tentang pasien rawat ARK 4.3 EP

jalan yang asuhannya kompleks 1,2
meliputi:

1) kriteria diagnosis yang

kompleks
2) kriteria asuhan yang kompleks
3) kriteria yang memerlukan
Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ
agar mudah ditelusur (easy to
retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam
PRMRJ oleh DPJP

 Bukti pelaksanaan pencatatan ARK 4.3 EP 3

informasi penting yang
dimasukkan ke dalam PRMRJ
yang diidentifikasi oleh DPJP

 Bukti pelaksanaan tentang ARK 4.3 EP 4

evaluasi pemakaian pengisian
PRMRJ oleh para DPJP untuk
peningkatan mutu dan
 keselamatan pasien

ARK 4.4

 Regulasi tentang pengelolaan ARK 4.4 EP 1

pasien rawat jalan dan rawat inap
meliputi: HPK 2.3 EP 1

1) Menolak rencana asuhan

medis (against medical
advice/AMA)
2) Keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri (APS)
sesuai HPK 2.3
3) Penghentian pengobatan

 Bukti tentang pemberian edukasi ARK 4.4 EP 2

tentang resiko medis akibat
menolak rencana asuhan medis

 Bukti pelaksanaan pasien keluar ARK 4.4 EP 3

RS atas permintaan sendiri

 Bukti pelaksanaan pemberian ARK 4.4 EP 4

surat rujukan berisi tentang
kondisi pasien ke pasien atau
keluarga

 Bukti pelaksanaan evaluasi ARK 4.4 EP 5

alasan pasien menolak rencana
asuhan medis, termasuk keluar
RS atas permintaan sendiri

ARK 4.4.1

 Regulasi tentang pasien rawat ARK 4.4.1 EP 1

inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri)

 Bukti pelaksanaan asesmen

keperawatan untuk identifikasi
pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan misalnya
penyakit menular, penyakit
kecenderungan bunuh diri atau
prilaku agresif
 pemberian informasi /laporan
kepada pihak yang berwenang
termasuk keluarga

ARK 5

 Regulasi tentang rujukan ARK 5 EP 1 Ada

termasuk meliputi:

1) kewajiban RS mencari fasilitas

pelayanan kesehatan yang
sesuai kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab
dalam proses pengelolaan/
penyiapan rujukan sesuai
ARK 5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk
kmemastikan pasien pindah
dengan aman

 Bukti pelaksanaan rujukan ARK 5 EP 2 Ada

pasien sesuai dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan pasien

 Bukti tentang fasilitas kesehatan ARK 5 EP 3 Ada

yang menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk

 Regulasi tentang kerjasama ARK 5 EP 4 Tidak ada RS belum

rumah sakit yang merujuk memiliki MOU
dengan rumah sakit yang Rujukan ke RS
menerima rujukanyang sering lain
dirujuk (MOU RUJUKAN)

ARK 5.1

 Bukti tentang penunjukkan staf ARK 5.1 EP 1 Ada

yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk
memastikan pasien diterima di
RS Rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien

 Bukti pelaksanaan staf yang ARK 5.1 EP 2 Ada

kompeten sesuai dengan kondisi
pasien yang selalu memonitor
dan mencatat dalam rekam
medis

 Bukti tentang daftar obat, bahan ARK 5.1 EP 3 Ada

medis habis pakai, alat
 kesehatan, dan peralatan medis
sesuai kebutuhan kondisi pasien

 Bukti pelaksanaan tentang serah ARK 5.1 EP 4 Ada

terima pasien antar staf
pengantar dan yang menerima

 Bukti pelaksanaan pemberian ARK 5.1 EP 5 Ada

informasi apabila rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan

 Bukti form rujukan memuat nama ARK 5.2 EP 1 Ada

dari fasilitas pelayanan
kesehatan yang menerima dan
nama orang yang menyetujui
menerima pasien

 Bukti form rujukan memuat ARK 5.2 EP 2 Ada

alasan pasien dirujuk, kondisi
pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut

 Bukti form rujukan memuat ARK 5.2 EP 3 Ada

prosedur dan intervensi yang
sudah dilakukan

 Bukti pelaksanaan evaluasi ARK 5.2 EP 4 Tidak ada Belum terlaksana

proses rujukan dalam aspek
mutu dan keselamatan pasien

ARK 6

 Regulasi tentang transportasi ARK 6 EP 1 Ada

pasien meliputi:

1) Asesmen kebutuhan
transportasi dan peralatan
kesehatan sesuai dengan
kondisi pasien, termasuk
pasien rawat jalan
2) Kebutuhan obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan
dan peralatan medis sesuai
dengan kondisi pasien
3) Transportasi yang memenuhi
persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/
keluhan dalam proses rujukan
 Bukti pelaksanaan transportasi Ada
sesuai hasil asessmen,
memenuhi kebutuhan pasien dan
ketentuan keselamatan
transportasi termasuk memenuhi
persyaratan PPI

 Bukti pelaksanaan dekontaminasi Ada

alat transportasi

 Bukti pelaksanaan penanganan Tidak ada Belum terlaksana

pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan