CHECKLIST PENIL

STANDAR E

RS Menetapkan regulasi untuk pemberian EP 1  Rumah Sakit menetapkan regulasi bagi p

asuhan seragam
PAP 1 proses asuhan yang seragam dan mengac
Asuhan seragam diberikan sesuai persya
EP 2

Ditetapkan Proses melakukan integrasi serta Ada Regulasi yang mengatur pelayanan d
PAP 2 koordinasi pelayanan dan asuhan pasien EP 1
Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoo
EP 2 ARK 2, EP 3)

EP 3 Pemberian asuhan diintegrasikan dan dik

Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA a
EP 4 CPPT
Rencana Asuhan individual setiap pasien Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien
PAP 2.1 dibuat dan di dokumentasikan EP 1 (DPJP), perawat, dan PPA lainnya sesud
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasie
EP 2 medis pasien
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibua
EP 3 kebutuhan pasiendievaluasi secara berkal
Rencana asuhan
EP 4 oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulan
Perkembangan setiap pasien di evaluasi b
EP 5 dengan kebutuhan dan diverifikasi harian
RS Menetapkan Regulasi yang mengatur
PAP 2.2 metode memberi instruksi EP 1 RS menetapkan regulasi tata cara pembe
Instruksi diberikan hanya oleh mereka ya
EP 2 SPK dan RKK)
Permintaan untuk pemeriksaan laborator
EP 3 apabila meminta hasilnya berupa interpre
EP 4 Instruksi didokumentasikan dilokasi terte
RS menetapkan regulasi Tindakan klinis dan
Diagnostik EP 1 Regulasi tentang Tindakan klinis dan dia
EP 2 Staf yang meminta beserta alasan dilakuk
EP 3 Hasil Tindakan dicatat dalam rekam med
Pada pasien Rajal bila dilakukan Tindaka
EP 4 pencatatannya dalam RM
 Pasien dan keluarga diberitahu tentang hasil
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
yang tidak diharapakan EP 1 Pasien dan keluarga diberikan informasi
EP 2 (KIE)
RS Menetapkan Regulasi asuhan pasien resiko
PAP 3 tinggi dan pemberian pelayanan resiko tinggi EP 1 Regulasi proses identifikasi pasien resiko
EP 2 Staff dilatih untuk pemberian pelayanan
EP 3 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelaya
EP 4 Ada bukti pengembangan pelayanan resi
Staff dilatih untuk medeteksi perubahan
kondisi pasien memburuk dan mampu EP 1 Ada Regulasi pelaksanaan EWS
melakukan tindakan
PAP 3.1
EP 2 Ada bukti staff dilatih menggunakan EW
EP 3 Ada bukti staff klinis mampu melaksanak
EP 4 Tersedia pencatatan hasil EWS

Pelayanan resusitasi tersedia diseluruh area RS Regulasi pelayanan resusitasi yang tersed
PAP 3.2 EP 1
Diseluruh area RS BHD diberikan segera
EP 2 kurang dari 5 menit
EP 3 Staff diberikan pelatihan pelayanan resus
Pelayanan darah dan produk darah
PAP 3.3 dilaksanakan sesuai perundang- undangan EP 1 Ada regulasi pelayanan darah dan produk
EP 2 Ada bukti pelaksanaan proses dan berw
staff yang kompeten
EP 3 monitoring dan evaluasi
Pelayanan pasien koma yang menggunakan
PAP 3.4 ventilator EP 1 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hid
EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien kom
EP 3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien kom
Pelayanan pasien penyakit menular dan
PAP 3.5 Immuno-supressed EP 1 Ada regulasi asuhan pasien penyakit men
EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien pen
EP 3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien im
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis
PAP 3.6 EP 1 Ada regulasi pasien dialysis
EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dia
EP 3 Ada bukti dlakukan evaluasi kondisi pasi
 RS Menetapkan pelayanan penggunaan alat
penghalang ( Restraint) Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP 3.7 EP 1
EP 2 Ada bukti pelaksaan pelayanan pengguna
EP 3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien seca

RS Memberikan pelayanan khusus terhadap

pasien usia lanjut, cacat, anak serta populasi Ada regulasi pelayanan khusus terhadap
PAP 3.8 yang beresiko EP 1 beresiko
EP 2 Bukti pelaksanaan asuhan pasien yg lema
EP 3 Bukti pelaksaan asuhan pasien anak-anak
EP 4 Bukti pelaksanaan asuhan terhadap popu
Pelayanan pasien kemoterapi dan terapi lain
yang beresiko tinggi Ada regulasi pelayanan khusus terhadap
EP 1 beresiko tinggi
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien
EP 3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan resiko
PAP 4 Makanan dan terapi gizi EP 1 Regulasi yangmenyediakan
Rumah sakit berkaitan dengan pelayana
makanan sesu
EP 2 penyediaan makanan sesuai kebutuhan p
EP 3 Ada bukti proses pemesanan makanan se
EP 4 Makanan disiapkan dan disimpan dengan
EP 5 Distribusi makanan
Jika keluarga dilaksanakan
membawa makanantepat
bagi wp
EP 6 dan resiko kontaminasi serta pembusuka
EP 7 Makanan yang dibawa keluarga atau oran

Pasien dengan resiko nutrisi menerima terapi

PAP 5 gizi terintegrasi EP 1 RS menetapkan regulasi untuk terapi giz

EP 2 Ada bukti pemberian terapi gizi terintegr

EP 3 Asuhan gizi terintegrasi mencakup renca
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicat
EP 4 terapi gizi di RM

RS Menetapkan pelayanan pasien untuk

PAP 6 mengatasi nyeri EP 1 RS menetapkan regulasi pelayanan pasie
Pasien dan keluarga diberikan eduka
EP 2 Pasien menerima
terencana pelayanan
prosedur untukdan
pemeriksaan menga
pil
EP 3 Pasien dan keluarga dibrikan edukasi
edukasi keluarga kemungkinan timbulnten
EP 4 pilihan y
EP 5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pel
PAP 7 Dilakukan asesmen & asesmen ulang terhadap EP 1 Ada regulasi asesmen awal dan ulang pa
pasien dalam tahap terminal dan keluarganya
sesuai kebutuhan mereka Ada bukti skrining dilakukan pada pasien
EP 2 sesuai dengan regulasi
EP 3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan as
EP 4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan la
EP 5 Asuhan dalam tahtahap terminal memperh
RS Memberikan Pelayanan Pasien dlm Tahap
Terminal dg Memperhatikan Kebutuhan
Pasien dan Kelg serta Mengoptimalkan EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelaya
Kenyamanan dan Martabat Pasien yg
PAP 7.1 Didokumentasikan dlm RM
EP 2 Staf diedukasi
Pelayanan tentang
pasien dalamkebutuhan unik pa
tahap terminal m
EP 3 hasil asesmen->
Pelayanan pasienbukti
dalamdalam
tahapRM tentang
terminal m
EP 4 HPK)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal m
EP 5 dan spiritual

EP 6 Pasien dan keluarga dilibatkan asuhan te

 CHECKLIST PENILAIAN POKJA PAP

ELEMEN PENILAIAN Regulasi

enetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama memeberikan
ang seragam dan mengacu pada peraturan perundangundangan yang berlaku.  √

diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e)

ng mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar unit pelayananan

√
diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antarberbagai unit pelayanan. ( Lihat juga

an diintegrasikan dan dikoordinasi kan di dan antarberbagai unit pelayanan

ulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan dalam

uhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
, dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap √
dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam

pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan
ndievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi
rdasar atas asesmen ulang
etiap pasien di evaluasi berkala dan di buat Notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
an dan diverifikasi harian oleh DPJP.

regulasi tata cara pemberian instruksi √

an hanya oleh mereka yang kompeten (bukti pemberian instruksi oleh PPA disertai

k pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imaging harus disertai indikasi klinis

hasilnya berupa interpretasi
mentasikan dilokasi tertentu dalam berkas rekam medis pasien

g Tindakan klinis dan diagnostic serta pencatatannya direkam medis √

nta beserta alasan dilakukan Tindakan dicatat dalam RM
dicatat dalam rekam medis pasien
al bila dilakukan Tindakan diagnostic invasive/ beresiko harus dilakukan asesmen serta
alam RM
arga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan

identifikasi pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko tinggi √

uk pemberian pelayanan pada pasien resiko tinggi è bukti pelaksanaan pelatihan
sanaan pemberian pelayanan pada pasien resiko tinggi
mbangan pelayanan resiko tinggi dimasukkan dalam program peningkatan mutu RS

laksanaan EWS
√
dilatih menggunakan EWS
klinis mampu melaksanakan EWS
hasil EWS

nan resusitasi yang tersedia dan diberikan 24 jam setiap hari diseluruh area RS
√
RS BHD diberikan segera saat dikenali henti jantung paru dan tindak lanjut diberikan
enit
pelatihan pelayanan resusitasi

ayanan darah dan produk darah √

sanaan
yang proses dan berwenang melaksanakan pelayanan darah serta melakukan
kompeten
evaluasi

uhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma

sanaan asuhan pasien koma
sanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi

uhan pasien penyakit menular dan immune suppressed

sanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai regulasi
sanaan asuhan pasien immune suppressed sesuai regulasi

sien dialysis
sanaan asuhan pasien dialysis sesuai dengan regulasi
kan evaluasi kondisi pasien secara berkala è bukti dalam RM asesmen ulang berkala
 ayanan penggunaan alat penghalang ( restraint)

saan pelayanan penggunaan restraint

ukan evaluasi pasien secara berkala

ayanan khusus terhadap pasien lemah, lanjut usia, cacat, anak dan populasi yang

an asuhan pasien yg lemah dan lanjut usia

asuhan pasien anak-anak dengan ketergantungan sesuai regulasi
an asuhan terhadap populasi pasien dengan resiko kekerasan

ayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang

sanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi

sanaan pelayanan resiko tinggi lainnya mis terapi hiperbarik
erkaitan
nyediakandengan pelayanan
makanan sesuai gizi
dengan kebutuhan pasien è bukti pelayanan medis tentang
anan sesuai kebutuhan pasien ( CPPT gizi dan Form gizi )
s pemesanan makanan sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien
kan dan disimpan dengan mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan
nan dilaksanakan
embawa makanantepat
bagi waktu
pasien,sesuai
merekadengan
diberikebutuhan
edukasi tentang pembatasan diet pasien
minasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi
dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi

regulasi untuk terapi gizi terintegrasi

erian terapi gizi terintegrasi pada pasien resiko nutrisi

ntegrasi mencakup rencana, pemberian dan monitor terapi gizi
onitoring terapi gizi dicatat direkam medis è bukti tentang evaluasi dan monitoring
M

regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri

eluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yg
aedur
pelayanan untukdan
pemeriksaan mengatasi
pilihan nyeri
yang sesuai dengan
tersedia untuk kebutuhan
mengatasi nyeri -> bukti dalam RM
arga dibrikan edukasi tentang
ga kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia u/ mengatasi nyeri
laksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf
 smen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal
ng dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil
gulasi
hap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang
menentukan asuhan dan layanan yang diberikan
tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien

netapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal

entang
n dalamkebutuhan unik pasien
tahap terminal dalam tahap
memperhatikan terminal
gejala, kondisi,dan kebutuhan kesehatan atas
nbukti
dalamdalam
tahapRM tentang
terminal hasil asesmen upaya
memperhatikan pasienmengatasi
tahap terminal
rasa nyeri pasien (terkait
n dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsikososial,emosional, budaya,

arga dilibatkan asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/ DNR

Dokumen Simukasi Ket

√ Bukti cppt

caper, form A form B CM

√
caper, form A form B CM
√

√ ass awal kep

√
√ verifikasi dpjp

√ RKK DPJP

√
√

√
√
√
√

Belum ada pelatihan

Belum ada pelatihan

√
√
√

Peragaan
√ TUMAN

√
√ RKK perawat