AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN

Checklist Dokumen
Metro Hospitals Group

Elemen
Penilaian
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PA
ARK 1
1
2
3
4
5
6
ARK 1.1
1
2
3
4
ARK 1.2
1

2
3
4
ARK 1.3
1

2
ARK 2

2
3
4
5
6
7
ARK 2.1
1

2
3
4
ARK 2.2
1
2

3
ARK 2.3

2
3
4
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
ARK 3

2
ARK 3.1

2
3

ARK 3.2
1
2
3

4
ARK 3.3

2
3
4
5
6
7
8
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN
ARK 4
1

4
ARK 4.1

2
ARK 4.2
1
2
3
4
5
6
ARK 4.2.1
1

3
4
ARK 4.3
1
2
SES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
ecklist Dokumen
tro Hospitals Group

Dokumen Ada/Tidak

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

ARK 1
Regulasi ttg skrining baik didalam maupun diluar RS
Bukti pelaksanaan skrining
Bukti hasil pemeriksaan penunjang yg digunakan utk skrining sesuai PPK
Bukti tindak lanjut hasil skrining di RM
1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yg digunakan utk skrining
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di RM
ARK 1.1
Regulasi triase berbasis bukti
Pelaksanaan triase berbasis bukti
Pelatihan internal triase
Bukti ttg pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil triase pasien
ARK 1.2
Regulasi ttg skrining penerimaan pasien masuk rawat inap sesuai kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif dan rehabilitatif
Pelaksanaan asesmen yg digunakan utk skrining pasien rawat inap
Pelaksanaan asesmen yg digunaka utk menetapkan rencana asuhan dan tindakan pada pasien
Bukti ttg penetapan prioritas utk pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
ARK 1.3
Regulasi ttg penundaan dan kelambatan pelayanan di rajal atau ranap harus disampaikan kepada
pasien
Bukti ttg penjelasan penundaan dan diberi alternatif dan dicatat di RM
ARK 2

Regulasi ttg proses pendaftaran pasien rawat jalan, ranap, IGD, proses penerimaan pasien IGD ke
ranap, menahan pasien utk observasi dan mengelola pasien bila tdk tersedia tmpt tidur pd unit yg
dituju maupun di seluruh RS
Pelaksanaan proses penerimaan pasien ranap dan pendaftaran rajal
Pelaksanaan penerimaan pasien IGD ke ranap
Pelaksanaan proses menahan pasien utk observasi (edukasi)
Bukti pemberian informasi rujukan dan pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia
Bukti staf memahami dan melaksanakan EP 1-5 dan 7
Pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan ranap secara online
ARK 2.1
1) Bukti dlm RM ttg pelaksanaan penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi
2) Form general consent
Bukti dlm RM ttg penjelasan hasil asuhan yang diharapkan dan didokumentasikan
Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yg ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif RS
Penjelasan yg diberikan dipahami oleh pasien utk membuat keputusan (W)
ARK 2.2
Regulasi mengatur alur pasien (a-g)
Pelaksanaan pengaturan alur pasien utk menghindari penumpukan termasuk pd keadaan bencana
Evaluasi dan upaya perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala
ARK 2.3

Regulasi ttg kriteria masuk dan keluar ICU , unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk
bila digunakan utk riset atau program lain utk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup
Bukti keikutsertaan staf yg kompeten dan berwenang menentukan kriteria
Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria
Bukti dlm RM ttg masuk dan keluar sesuai kriteria
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
ARK 3
Regulasi ttg perencanaan pemulangan pasien (P3) atau discharge planning termasuk kriteria pasien yg
membutuhkan P3
Bukti ttg pelaksanaan P3 dicatat dlm RM
ARK 3.1
Regulasi ttg proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan,
sebagai asuhan pasien terintegrasi yg berpusat pd pasien (PCC) termasuk
- penetapan MPP yg bukan PPA aktif, penuh waktu di jam kerja
- ketentuan ttg MPP dimaksud dlm EP 4 PAP 2
Bukti ttg penetapan MPP dilengkapi dgn UT
1) Bukti ttg skrining utk menentukan kebutuhan manajemen pelayanan pasien (ceklis)
2) Konfirmasi oleh MPP
Regulasi ttg pasien yg mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dlm form MPP selalu
diperbaharui utk menjamin komunikasi dgn PPA (sesuai EP 1)

Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yg difasilitasi oleh MPP (bukti pencatatan form MPP)
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yg difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan
pasien (bukti pencatatan form MPP)
ARK 3.2
Regulasi ttg DPJP meliputi 1-3
Sesuai EP 1
1) SPK dan RKK yang masih berlaku
2) Form pencatatan DPJP
Bukti penetapan DPJP utama
ARK 3.3

Regulasi ttg transfer pasien antar unit pelayanan di dlm RS, termasuk penetapan form transfer EP 2-7
Form transfer meliputi indikasi pasien masuk dirawat
Riwayat kesehatan, PF, pemeriksaan diagnostik
Memuat setiap diagnosis yg dibuat
Memuat setiap prosedur yg dilakukan
Obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan
Keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer)
Butki ttg kelengkapan pengisisan form
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
ARK 4
Regulasi ttg pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan pasien, kriteria pasien yg perlu P3,
pasien yg perlu kesinambungan asuhan, sesuai EP 3 (bila RS mengizinkan), dan penetapan form
ringkasan pulang yg harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang
Bukti pemulangan pasien sesuai dgn kriteria

Regulasi ttg kriteria pasien yg diizinkan utk keluar meninggalkan RS selama periode waktu tertentu

Bukti ttg pelaksanaan EP 3

ARK 4.1
Bukti ttg pemulangan pasien yg rencana pemulangannya kompleks (dimulai sejak awal pasien masuk
RI melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP)
Bukti pelaksanaan rujukan utk kesinambungan asuhan
ARK 4.2
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, PF, pemeriksaan diagnostik
Memuat indikasi pasien di rawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain
Memuat prosedur terapi dan tindakan yg telah dikerjakan
Memuat obat yg diberikan termasuk obat setelah pasien keluar RS
Memuat kondisi kesehatan pasien satat akan pulang dr RS
Memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kpd pasien dan keluarga
ARK 4.2.1
Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang

Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada pasien, tenaga kesehatan yg
bertanggung jwb memberikan kelanjutan asuhan, RM, pihak penjamin pasien, sebagai jawaban
rujukan
Satu salinan ringkasan yg lengkap ditempatkan di RM pasien
Satu salinan ringkasan diberikan kpd pihak penjamin pasien sesuai dgn regulasi RS
ARK 4.3
Regulasi ttg kriteria pasien rajal yg asuhannya kompleks meliputi 1-5
Regulasi bahwa proses PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di review
 Keterangan

A PASIEN
N

DAN TINDAK LANJUT