MIRM

STANDART 9
 Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki
hak akses ke rekam medis, termasuk penetapan evalusi dan
pembaharuan rekam medis
 Bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
 Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis, dan rekam
medis yang diperbaharui (terkini)
 Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap
dan dengan tulisan yang dapat dibaca

STANDART 10
 regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan
berkas rekam medis pasien
 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis
1) Bukti pelaksanaan pemusnahan
2) Berkas rekam medis
3) Bukti berita acara pemusnahan

STANDART 11
 Regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan
rekam medis bentuk
1) Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis
2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam medis
 Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan
dan akses serta penggunaan yang tidak sah
 lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam medis

STANDART 12
 Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, kode
tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor
 Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi

STANDART 13
 Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam
medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem
penomoran unit
 Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, rencana
asuhan dan perkembangan kondisi pasien
 Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran
 Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD,
penunjang
 Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi
 STANDART 13.1
 Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam
medis pasien dalam pedoman rekam medis Rumah Sakit
 Bukti dalam rekam medis identifikasi pasien
 Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung
diagnosis
 Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai
untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan
 Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis

STANDART 13.1.1
 Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat
 Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asesmen,
rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien

 PAB
STANDART 1
 REGULASI TENTANG PELAYANAN ANESTESI, SEDASI MODERAT DAN
DALAM YG MEMENUHI STANDAR PROFESI, PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN

 LIHAT PROSES PELAYANAN SEDASI MODERAT DAN DALAM (YG

ADEKUAT, REGULER DAN NYAMAN, TERSEDIA UTK MEMNUHI
KEBUTUHAN PASIEN ) DAN ANESTESI

 LIHAT SUMBER DAYA UNTUK PELAYANAN ANESTESI SEDASI

MODERAT DAN DALAM UNTUK GAWAT DARURAT TERSEDIA 24
JAM

STANDART 2
REGULASI TENTANG :
1) PELAYANAN ANESTESI, SEDASI MODERAT DAN DALAM YG
SERAGAM DAN TERINTEGRASI DISELURUH TEMPAT PELAYANAN
DI RS
2) PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ANESTESI, SEDASI
MODERAT DAN DALAM DISERTAI URAIAN TUGAS, TANGGUNG
JAWAB DAN WEWENANG SERTA RENCANA KEGIATAN

 BUKTI PELAKSANAAN RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN ANESTESI SESUAI URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB
DAN WEWENANG MELIPUTI :

a. Mengembangkan , menerapkan, dan menjaga regulasi

b. Melakukan pengawasan administrasi
c. Menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d. Memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

 BUKTI PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ANESTESI

MELAKSANAKAN PMKP PELYANAN ANESTESI DAN SEDASI

 BUKTI SUPERVISI PELAKSANAAN ANESTESI, SEDASI MODERAT DAN

DALAM :

1) FORM CEKLIS
2) BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI
 STANDART 2.1
 REGULASI TENTANG PENETAPAN PENGUKURAN MUTU DAN
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN
ANESTESI, SEDASI MODERAT DAN DALAM, SESUAI TKRS 11 EP 1

 BUKTI MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN ASESMEN PRA

SEDASI DAN PRA ANESTESI, BERUPA ANALISIS DATA, TERMASUK
KEPATUHAN TERHADAP STANDAR

 BUKTI MONITORING DAN EVALUASI STATUS FISIOLOGIS SELAMA

ANESTESI DAN SEDASI, BERUPA ANALISIS DATA, TERMASUK
KEPATUHAN TERHADAP STANDAR

 BUKTI MONITORING DAN EVALUASI PROSES PEMULIHAN PASCA

SEDASI ANESTESI DAN SEDASI, BERUPA ANALISIS DATA, TERMASUK
KEPATUHAN TERHADAP STANDAR

 BUKTI MONITORING DAN EVALUASI KONVERSI TINDAKAN DARI

LOKAL/ REGIONAL KE GENERAL, BERUPA ANALISIS DATA,
TERMASUK KEPATUHAN TERHADAP STANDAR

 BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN PROGRAM MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DALAM ANESTESI DAN SEDASI SUDAH
DIINTEGRASIKAN DENGAN PROGRAM PMKP RS

STANDART 3
 REGULASI TENTANG PELAYANAN SEDASI YANG SERAGAM DI
SEMUA TEMPAT DI RS TERMASUK UNTUK PAB 3.2 EP 1- 3

 BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN SEDASI

( Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi )

 DAFTAR PERALATAN DAN OBAT-OBAT EMERGENCY UNTUK

PELAYANAN SEDASI
( Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar )

 DAFTAR DINAS PPA YANG KOMPETEN DAN BERWENANG UNTUK

MEMBERIKAN BANTUAN HIDUP LANJUT ( ADVANCE ) SELAMA
TINDAKAN SEDASI DILAKUKAN
( Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya)

STANDART 3.1
 REGULASI BERUPA SPK DAN RKK STAF ANESTESI YANG
MELAKUKAN SEDASI

 REGULASI BERUPA SPK DAN RKK STAF ANESTESI YANG

MELAKUKAN MONITORING SEDASI

 BUKTI KREDENSIAL PADA FILE KEPEGAWAIAN ( KKS 6 )

STANDART 3.2
 BUKTI DALAM REKAM MEDIS TENTANG ASESMEN PRA SEDASI
DENGAN KONSEP IAR SESUAI PPK

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS TENTANG PEMANTAUAN SEDASI

OLEH STAF ANESTESI YANG KOMPETEN SESUAI PPK

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS TENTANG PEULIHAN SESUAI PPK

STANDART 3.3
 BUKTI PEMBERIAN PENJELASAN TENTANG RISIKO, KEUNTUNGAN
DAN ALTENATIF TINDAKAN SEDASI

 BUKTI PEMBERIAN PENJELASAN TENTANG PEMBERIAN ANALGESIC

PASCA TINDAKAN SEDASI SESUAI MKE 9 EP 4

 BUKTI PELAKSANAAN EDUKASI SESUAI MKE 9 EP 4

STANDART 4
 BUKTI DALAM REKAM MEDIS TENTANG ASESMEN PRA ANESTESI
DENGAN KONSEP IAR OLEH DOKTER ANESTESI SESUAI PPK

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS TENTANG HASIL ASESMEN PRA

ANESTESI DENGAN KONSEP IAR OLEH DOKTER ANESTESI SESUAI
PPK ( Hasil asasmen didokumentasikan dlm rekam medis pasien)

STANDART 4.1
 BUKTI DALAM REKAM MEDIS TENTANG ASESMEN PRA INDUKSI
DENGAN KONSEP IAR OLEH DOKTER ANESTESI SESUAI PPK

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS TENTANG ASESMEN PRA INDUKSI

DENGAN KONSEP IAR OLEH DOKTER ANESTESI SESUAI PPK
(Hasil asesmen didokumentasikan dlm rekam medis pasien)
 STANDART 5
 REGULASI TENTANG PELAYANAN ANESTESI HARUS
DIRENCANAKAN DAN DIDOKUMENTASIKAN MELIPUTI : TEKNIK
ANESTESI, OBAT ANESTESI , DOSIS DAN RUTE

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS TENTANG :

1) TEKNIK ANESTESI
2) OBAT ANESTESI, DOSIS DAN RUTE

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS TERCANTUM DOKTER SPESIALIS

ANESTESI DAN PENATA ANESTESI

STANDART 5.1
 BUKTI PEMBERIAN PENJELASAN TENTANG RISIKO KEUNTUNGAN
DAN ALTERNATIF TINDAKAN ANESTESI, TERMASUK KONVERSI
DARI REGIONAL KE GENERAL

 BUKTI PEMBERIAN PENJELASAN TENTANG PEMBERIAN ANALGESIC

PASCA TINDAKAN ANESTESI SESUAI MKE 9 EP 4

 REGULASI TENTANG KEWAJIBAN DOKTER ANESTESI

MEMBERIKAN EDUKASI DAN MENDOKUMENTASIKANNYA

 BUKTI PELAKSANAAN EDUKASI SESUAI MKE 9 EP 4

 STANDART 6
 REGULASI TENTANG PEMANTAUAN SELAMA ANESTESI DAN
OPERASI

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS MEMUAT PEMANTAUAN STATUS

FISIOLOGIS PASIEN YANG SESUAI DENGAN PPK

( Sesuai dengan panduan praktis)

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS MEMUAT PEMANTAUAN STATUS

FISIOLOGIS PASIEN YANG SESUAI DENGAN PPK

( Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi )

STANDART 6.1
 REGULASI TENTANG PEMINDAHAN PASIEN DARI RUANG
PEMULIHAN

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS MEMUAT WAKTU MASUK RUANG

PEMULIHAN DAN SAAT DIPINDAHKAN

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS MEMUAT MONITORING DALAM

MASA PEMULIHAN PASCA ANESTESI SESUAI PPK

( Pasien dimonitor dlm masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS →

Lihat RM )

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS MEMUAT MONITORING DALAM

MASA PEMULIHAN PASCA ANESTESI SESUAI PPK

( Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi )

STANDART 7
  REGULASI TENTANG PELAYANAN BEDAH DI RS YANG MELIPUTI
ASESMEN PRA BEDAH DENGAN METODE IAR, TERMASUK UNTUK EP
2 DAN 3

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS MEMUAT :

1) DIAGNOSIS PRA OPERASI

2) RENCANA OPERASI
3) DOKTER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN ( DPJP ) SEBELUM
OPERASI DIMULAI
( Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medis pasien oleh
dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP ) sebelum operasi dimulai )

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS MEMUAT :

1) DIAGNOSIS PRA OPERASI

2) RENCANA OPERASI
3) DOKTER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN ( DPJP ) SEBELUM
OPERASI DIMULAI
( Hasil asesmen yang digunakan untuk menentukan rencana operasi dicatat di
oleh dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP ) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai )

STANDART 7.1
 BUKTI PEMBERIAN PENJELASAN TENTANG RISIKO, KEUNTUNGAN
DAN ALTERNATIF TINDAKAN BEDAH, TERMASUK KEMUNGKINAN
PERLUASAN OPERASI

 BUKTI PEMBERIAN PENJELASAN TENTANG RISIKO, KEUNTUNGAN

DAN ALTERNATIF PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

 BUKTI PEMBERIAN PENJELASAN TENTANG RISIKO, KEUNTUNGAN

DAN ALTERNATIF PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

( Edukasi oleh dokter DPJP dan dicatat pada bagian pemberian informasi dalam
form persetujuan tindakan kedokteran )

STANDART 7.2
 REGULASI TENTANG LAPORAN OPERASI YANG MEMUAT
SEKURANG-KURANGNYA :
 a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan anistennya
c) Prosedur operasi yang lakukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasnag ( implan )
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab )

TERMASUK EP 3

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS MEMUAT LAPORAN OPERASI SESUAI

REGULASI

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS YANG DIBUAT DIRAWAT INTENSIF

MEMUAT LAPORAN OPERASI SESUAI REGULASI

STANDART 7.3
 REGULASI TENTANG RENCANA ASUHAN PASCA OPERASI YANG
MELIPUTI :

1) RENCANA ASUHAN PASCA BEDAH OLEH DOKTER DPJP. BILA

DIDELEGASIKAN HARUS DILAKUKAN VERIFIKASI
2) RENCANA ASUHAN OLEH PERAWAT
3) RENCANA ASUHAN OLEH PPA LAINNYA SESUAI KEBUTUHAN

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS MEMUAT RENCANA ASUHAN PASCA

OPERASI MELIPUTI RENCANA ASUHAN MEDIS, KEPERAWATAN, DAN
PPA LAINNYA SESUAI KEBUTUHAN PASIEN
( Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien →Lihat rencana asuhan
pasca bedah dalam rekam medis)

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS MEMUAT RENCANA ASUHAN SETELAH

DILAKUKAN ASESMEN ULANG MELIPUTI RENCANA ASUHAN MEDIS,
KEPERAWATAN, DAN PPA LAINNYA SESUAI KEBUTUHAN
( Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar asesmen
ulang pasien →Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis)

STANDART 7.4
 REGULASI TENTANG PENGGUNAAN IMPLAN BEDAH BERUPA HA-
HAL YANG MELIPUTI :
 a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di
kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi
c) Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dariluar yang dibutuhkan untuk
pemasangan implan ( staf dari pabrik / perusahaan implan untuk mengkalibrasi
)
d) Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait imlpan
e) Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar / aturan pabrik
f) Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus
g) Instruksi khusus kepda pasien setelah operasi
h) Kemampuan penelusuran ( traceability ) alat jika terjadi penarikan kembali
( recall ) alat denag
i) Nama dokter bedah dan anistennya
j) Prosedur operasi yang lakukan dan rincian temuan
k) Ada dan tidak adanya komplikasi
l) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
m) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
n) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasnag ( implan )
o) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab )

 BUKTI DALAM REKAM MEDIS MEMUAT TELUSUR BILA TERJADI

PENARIKAN KEMBALI IMPLAN

 BUKTI MONITORING IMPLAN , MELIPUTI PENCATATAN BILA

TERJADI PENARIKAN KEMBALI DAN RIWAYAT INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN DI RS LAIN
 STANDART 8
 REGULASI TENTANG PENETAPAN JENIS PELAYANAN BEDAH YANG
DAPAT DILAKSANAKAN

 LIHAT PENGATURAN KAMAR OPERASI YANG MEMENUHI

PERSYARATAN FISIK BANGUNAN DAN TATA UDARA KAMAR
OPERASI
( Ruang operasi memenuhi persyaratan tentanng pengaturan zona berdasarkan
tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang-undangan )

 LIHAT TATA RUANG DAN ALUR RUANG OPERASI MEMENUHI

TINGKAT STERILITAS RUANGAN
( Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur masuk barang-barang steril
harus terpisah dari alur keluar barangdan pakaian kotor )

 LIHAT TATA RUANG DAN ALUR RUANG OPERASI MEMENUHI

TINGKAT STERILITAS RUANGAN
( Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan / tidak boleh
bersilangan alurnya dengan koridor kotor )

STANDART 8.1
 REGULASI TENTANG PENETAPAN PENGUKURAN MUTU DAN
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DALKAM PELAYANAN
BEDAH, SESUAI TKRS 11 EP 1

 BUKTI MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN ASESMEN PRA

BEDAH

 BUKTI MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN SURGICAL

SAFETY CHECK LIST, TERMASUK PADA PEMASANGAN IMLPAN

 BUKTI MONITORING DAN EVALUASI DISKREPANSI DIAGNOSIS

PRE DAN POST OPERASI

 BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN PROGRAM MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN BEDAH SUDAH
DIINTEGRSIKAN DENGAN PROGRAM PMKP RS
 TKRS
STANDART 3
 REGULASI TENTANG PERSYARATAN JABATAN, URAIAN TY\UGAS,
TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG (UTW) , SETIAP KEPALA
BIDANG / DIVISI DI RS

 BUKTI KUALIFIKASI KEPALA BIDANG / DIVISI SESUAI

PERSYARATAN, DALAM FILE KEPEGAWAIAN MELIPUTI :
1 ) KEPUTUSAN PENGANGKATAN
2 ) IJAZAH
3 ) SETIFIKASI
4 ) PEMILIK / REPRESENTASI PEMILIK
5 ) DIREKTUR RS
6 ) KEPALA HRD
7 ) KEPALA BIDANG / DIVISI

 BUKTI RAPAT ANTAR PARA KEPALA BIDANG / DIVISI SESUAI

REGULASI RS

 BUKTI RAPAT TENTANG PENYUSUNAN BERBAGAI REGULASI RS

YANG DILAKSANAKAN SECARA KOLABORATIF OLEH PARA KEPALA
BIDANG / DIVISI , MELIPUTI UNDANGAN , ABSENSI, MATERI ,
NORULEN ( UMAN )

 1 ) BUKTI HASIL PENGISIAN LEMBAR CEKLIS

2 ) BUKTI HASIL PENGAWASAN TINGKAT KEPATUHAN STAF DALAM

MENJALANKAN REGULASI
 STANDART 3 . 1
 REGULASI TENTANG PENETAPAN JENIS PELAYANAN RS SESUAI
DENGAN MISI RS

 REGULASI TENTANG PENETAPAN KUALIFIKASI KEPALA UNIT

PELAYANAN DAN KEPALA DEPARTEMEN ( KOORDINATOR )
( Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit pelayanan /
departemen pelayanan )

 1 ) BUKTI RAPAT KEPALA BIDANG / DIVISI DENGAN KEPALA UNIT

PELAYANAN TENTANG PENYUSUNAN CAKUPAN DAN JENIS
PELAYANAN
2 ) BUKTI PENETAPAN JENIS DAN LINGKUP PELAYANAN DI MASING –
MASING UNIT

 NOTULEN RAPAT ( UMAN ) DENGAN :

1 ) TOKOH MASYARAKAT ( antara lain camat, rt, rw, lurah )

2) PEMANGKU KEPENTINGAN (antara lain klub – klub panyakit diabet, stroke,
dll )
3) FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ( antara lain puskesmas, posyandu,
rumah bersalin, klinik swasta )
 STANDART 3 . 2
 REGULASI TENTANG PERTEMUAN DI SETIAP DAN ANTAR TINGKAT RS
 REGULASI TENTANG KOMUNIKASI EFEKTIF DI RS TERDIRI DARI :
1 ) Komunikasi Efektif RS dengan masyarakat lingkungan
2) Komunikasi Efektif antara PPA dengan pasien / keluarga
3) Komunikasi Efektif antar PPA
4 ) Komunikasi Efektif antar Unit / Instalasi / Departemen pelayanan

 1 ) BUKTI RAPAT DI SETIAP UNIT

2) BUKTI RAPAT PERTEMUAN ANTAR UNIT BESERTA PIMPINAN

 1 ) BUKTI RAPAT PERTEMUAN ANTAR PPA / ANTAR KOMITE PROFESI

2)BUKTI RAPAT PERTEMUAN ANTAR UNIT / INSTALASI /
DEPARTEMEN

 BUKTI TENTANG HASIL PELAKSANAAN PEMBERIAN INFORMASI (

dapat berupa buletin, media sosial, intarnet, surat edaran, pengumuman, poging
system, code system, dan lainnya )

 BUKTI RAPAT PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG CAPAIAN

PROGRAM DAN CAPAIAN RENSTAR , ( dapat juga melalui buletindan
kegiatan diklat )

STANDART 3 . 3
 1 ) REGULASI TENTANG REKRUTMEN, RETENSI, PENGEMBANGAN STAF
DAN KOMPENSASI
2) PROGRAM TENTANG REKRUTMEN
3) PROGRAM TENTANG DIKLAT DAN PENGEMBANGAN STAF
4 ) PROGRAM TENTANG KOMPENSASI UNTUK RETENSI STAF

 BUKTI RAPAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN REKRUTMEN,

RETENSI, PENGEMBANGAN SATF DAN KOMPENSASI YANG JUGA
DIHADIRI KEPALA BIDANG / DIVISI DAN UNIT

 BUKTI TENTANG HASIL PELAKSANAAN PROGRAM REMUNERASI /

KOMPENSASI UNTUK TERENSI STAF

 BUKTI TENTANG HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENGEMBANGAN

DAN PENDIDIKAN STAF UANG MELIBATKAN KEPALA BIDANG /
DIVISI DAN UNIT
 STANDART 4
 1 ) PEDOMAN PMKP
2) PROGRAM PMKP YANG SUDAH DISETUJUI OLEH PEMILIK /
REPRESENTASI PEMILIK

3) REGULASI TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

 1 ) BUKTI RAPAT TENTANG PERENCANAAN, PENGEMBANGAN DAN

PELAKSAAN PROGRAM PMKP YANG DIHADIRI DIREKTUR, KOMITE
PMKP DAN SELURUH KEPALA BIDANG

2) BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM PMKP

1) BUKTI RAPAT TENTANG PEMILIHAN INDIKATOR MUTU KUNCI

TINGKAT RS DAN RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK PERBAIKAN,
YANG DIHADIRI ATAU DIPIMPIN DIREKUR DENGAN PARA KEPALA
BIDANG / KETUA PMKP DAN PARA KEPALA UNIT

2) BUKTI PELAKSANAAN RENCANA TINDAK LANJUT

3) BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN PMKP UNTUK KOMITE PMKP DAN PIC
PENGUMPUL DATA

4) BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN UNTUK STAF PELAKSANA ANALISIS /

VALIDASI

 1 ) BUKTI TENTANG SIMRS YANG BERBASISI IT

2) BUKTI DAFTAR PERALATAN SIMRS

3) BUKTI FORMULIR SENSUS HARIAN DAN REKAPITULASI BULANAN
UNTUK MUTU KESELAMATAN PASIEN TERINTEGRASI DENGAN
ANGKA SURVEILANS PPI DALAM BENTUK PAPER MAUPUN
ELEKTRONIK

4) LIHAT SEKRETARIAT DENGAN KELENGKAPANNYA ( alat komunikasi,

komputer, ATK dll)
 STANDART 4 . 1
 1) BUKTI RAPAT KOORDINASI DIREKTUR TENTANG PEMANTAUAN
DAN IMPLEMETASI TINDAK LANJUT DARI RENCANA TINDAK
LANJUT
2) BUKTI HASIL ANALISIS DATA DAN RENCANA TINDAK LANJUTNYA
3)BUKTI IMPLEMENTASI RENCANA TINDAK LANJUT
 BUKTI LAPORAN PMKP DARIDIREKTUR KE PRESENTASI PEMILIK
TEPAT WAKTU, ( Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali,
Sentinel 1 x 24 jam, RCA nya dalam 45 hari )
 1) BUKTI RAPAT TENTANG PENYAMPAIAN HASIL PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN SERTA RTL SECARA
REGULER SESUAI KETETAPAN DALAM PEDOMAN
2) BUKTI TENTANG PENYAMPAIAN INFORMASI PADA BULETIN /
LEAFLET / MAJALAH DINDING ATAU PADA SAAT KEGIATAN DIKLAT

STANDART 5
 1) PROGRAM PENINGKATAN MUTU PRIORITAS
2) PROGRAM PENINGKATAN MUTU RISET KLINIS DAN PENDIDIKAN
PROFESI KESEHATAN ( untuk RS pendidikan )

 1) BUKTI RAPAT YANG DIPIMPIN DIREKTUR RS DAN DIHADIRI [PARA

KEPALA BIDANG / DIVISI YANG MEMBAHAS TENTANG :

 Penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas

 Monitoring pelaksanaan program prioritas / monitoring capaian – capaian
indikator
 Rencana perbaikan mutu

2) BUKTI TENTANG PENETAPAN INDIKATOR-INDIKATOR PRIORITAS

YANG MELIPUTI AREA KLINIK, AREA MANAJEMEN

3) BUKTI HASIL PENGUMPULAN DAN ANALISIS DATA DARI SETIAP

INDIKATOR YANG DITETAPKAN

4) BUKTI RENCANA PERBAIKAN

 1) BUKTI TENTANG INDIKATOR MUTU UNTUK RISET KLINIK

2) BUKTI TENTANG INDIKATOR MUTU PROGRAM PENDIDIKAN
PROFESI KESEHATAN

3) BUKTI TENTANG HASIL PENGUMPULAN DAN ANALISIS DATA

 BUKTI HASIL PENGUMPULAN DAN ANALISIS DATA 6 INDIKATOR SKP
 BUKTI TENTANG LAPORAN ANALISIS DATA PMKPSERTA DAMPAK
PERBAIKAN TERHADAP PANINGKATAN MUTUDAN EFISIENSI BIAYA
YANGTELAH DICAPAI DI TINGKAT RS MAUPUN DITINGKAT
DEPARTEMEN
 STANDART 6
 REGULASI TENTANG KONTRAK KLINIS DAN KONTRAK MANAJEMEN
 1) REGULASI TENTANG PERJANJIAN KERJA SAMA RS DENGAN STAF
MEDIS UNTUK MEMATUHI PERATURAN
2) REGULASI KREDENSIAL / REKREDENSIAL DAN EVALUASI KINERJA
PROFESI STAF MEDIS (Medical Staf By Law )

 BUKTI KUMPULAN MOU / PKS / KSO ATAU BENTUK LAINNYA UNTUK

SEMUA PELAYANAN / KEGIATAN YANG DISELENGGARAKAN
BERDASARKAN KONTRAK

 1) BUKTI PERJANJIAN KERJA UNTUK STAF MEDIS PEGAWAI RS

2) BUKTI KONTRAK KERJASAMA UNTUK STAF MEDIS TAMU

 1) BUKTI DAFTAR KONTRAK PELAYANAN KLINIS DI RS

2) BUKTI DOKUMEN KONTRAK KLINIS

3)BUKTITENTANG RAPAT DAN KEGIATAN YANG MELIBATKAN

KEPALA BIDANG / DIVISI KLINIS DAN KEPALA UNIT PELAYANAN
TERKAIT :
a. Pemilihan Vendor
b. Penetapan Indikator – Indikator Mutu pelayanan yang diselenggarakan
melalui kontrak klinis
c. Hasil capaian - capaian indikator mutu yang ada di no 2

 1) BUKTI DAFTAR KONTRAK PELAYANAN MANAJEMEN RS

2) BUKTI DOKUMEN MANAJEMEN

3)BUKTITENTANG RAPAT DAN KEGIATAN YANG MELIBATKAN

KEPALA BIDANG / DIVISI MANAJEMEN DAN KEPALA UNIT KERJA
TERKAIT :
a. Pemilihan Vendor
b. Penetapan Indikator – Indikator Mutu pelayanan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c. Hasil capaian - capaian indikator mutu yang ada di no 2
 STANDART 6 . 1
 REGULASI TENTANG MONITORING DAN EVALUASI MUTU
PELAYANANYANG DIKONTRAKKAN

 1) REGULASI TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

YANG DISELENGGARAKAN BERDASARKAN KONTRAK
2) PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA YANG DIDALAMNYA ADA
MEKANISME PELAPORAN MUTU

 1) BUKTI HASIL ANALISIS DATA INDIKATOR MUTU PELAYANAN YANG

DIKONTRAKKAN

2) BUKTI TENTANG FEEDBACK HASIL ANALISIS KE UNIT PELAYANAN

/ UNIT KERJA

3) BUKTI LAPORAN HASIL ANALISIS INDIKATOR MUTU KEPADA

KEPALA BIDANG / DIVISI

 BUKTI TINAK LANJUT DARI HASIL ANALISIS INFORMASI MUTU OLEH

KEPALA BIDANG / DIVISI

STANDART 6 . 2
 REGULASI TENTANG PENETAPAN PELAYANAN YANG AKAN
DIBERIKAN OLEH DOKTER PRAKTIK MANDIRI DARI LUAR RS

 BUKTI KREDENSIAL DAN PEMBERIAN SPK RKK OLEH RS UNTUK

SEMUA DOKTER PRAKTIK MANDIRI DARI / DI LUAR RS

 BUKTI HASIL EVALUASI MUTU PELAYANAN YANG DIBERIKAN OLEH

SEMUA DOKTER PRAKTIK MANDIRI