DATA REKAPAN REGULASI SEMUA POKJA AKREDITASI EDISI SNARS 1.

1
RS. MATA RAMATA 2019

Elemen Penilaian
No Standar
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan
identifikasikasi pasien. (R)
1 SKP 1

Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar

2 SKP 2 profesional pemberi asuhan (lihat juga TKRS 3.2
EP2) (R)
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis
laboratorium/Tanda vitasl dan hasil pemeriksaan
diagnostik kritis ( lihat juga AP 5.2.3 EP 1) (R)
3 SKP 2.1

Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,

4 SKP 3 penataan, penyiapan dan penggunaan obat yang
perlu diwaspadai (R)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
5 SKP 3.1 hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat dan
elektrolit konsentrasi tertentu (R)

Ada regulasi untuk melakukan penandaan lokasi

6 SKP 4 operasi atau tindakan invasif (site marking). (R)
Ada regulasi tentang pengunaan "surgical safety
check list" (WHO Safety Check list terkini) untuk
7 SKP 4.1
prosedur bedah aman. (R)

Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan

(hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO
8 SKP 5
terkini (lihat juga Ppi 9 EP 1). (R)

Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah

9 SKP 6 pasien cedera karena jatuh. (R)
 Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan
10 ARK 1 penunjang yang diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. ®

Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. ®

11 ARK 1.1

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan untuk prioritas
12 ARK 1.2 pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan
rehabilitatif. ®

Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan

pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang
harus disampaikan kepada pasien. ®
13 ARK 1.3

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat,
proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit
rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan
mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah
sakit. (R)
14 ARK 2

Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk

mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk
elemen a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan.
15 ARK 2.2 ®

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (icu), unit spesialistik lain, ruang
perawatan paliatif termasuk bila digunakan
untukriset atau program-program lain untuk
memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta
kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality
of life). (R)
16 ARK 2.3
 Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
intensive unit care (icu), unit spesialistik lain, ruang
perawatan paliatif termasuk bila digunakan
untukriset atau program-program lain untuk
memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta
kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality
of life). (R)
16 ARK 2.3

Rumah sakit menetapkan kriteria dan proses

penyusunan perencanaan pemulangan pasien (P3),
17 ARK 3 dimulai pada asesmen awal rawat inap. (Lihat AP 1,
AP 1.1) ®

Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk

mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan,
termasuk paling sedikit mencakup a) sampai dengan
e) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi
rumah sakit(R)

18 ARK 3.1

Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam
seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis pasien (lihat juga
PAP 2.1) ®

19 ARK 3.2
 teridentifikasi dalam rekam medis pasien (lihat juga
PAP 2.1) ®

19 ARK 3.2

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP utama ®

Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkap dengan
20 ARK 3.3 form transfer pasien ®

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai

pemulangan pasien untuk kesinambungan asuhan
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien (lihat juga ARK 4.2
dan ARK 4.2.1) ®

21 ARK 4

Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu ®

Ditetepakan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah
sakit ®

22 ARK 4.3

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur dan mudah direview ®
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP (R,D)
 Ada regulasi pasien untuk mengelola pasien rawat
jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis teramasuk keluar rumah sakit atas permintaan
23 ARK 4.4 sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian
pengobatan (lihat juga HPK 2.3) ®

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan

rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri) ®
24 ARK 4.4.1

Ada regulasi tentang rujukan sesuai demgam

peraturan perundang -undangan ( lihat juga ARK
5.1 EP 1,2,3,4 dan ARK 5.2 EP 1)

25 ARK 5

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan

rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
dirujuk

Ada regulasi untuk transfortasi pasien sesuai dengan

kebutuhannya yang meliputi assesmen kebutuhan
transfortasi, obat, bahan medis habis pakai, serta alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan pasien

26 ARK 6
 Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan
keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS
27 HPK 1 12.2 EP 2) (R)

Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia

pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien.
28 HPK 1.2 (R)

Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik

pasien yang dititipkan dan barang milik pasein
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang tersebut
29 HPK 1.3 aman dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya
atas barang milik pasien tersebut. (R)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan

30 HPK 1.4 identifikasi populasi pasien yang rentan terhada
risiko kekerasan dan melindungi semua pasien dari
kekerasan. (R)
Ada regulasi tentang tumah sakit mendorong
partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan
dan memberi kesempatan pasien untuk melakukan
second opinion tanpa rasa khawatir akan
31 HPK 2 mempengaruhi proses asuhannya (lihat juga PAP
7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP
5). (R)

Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan

informasi tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana
asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan
32 HPK 2.1 keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan
termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga.
(R)

Ada regulasi yang mengatur pelaksanan proses

untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi
33 HPK 2.2 dan kewenangan dari PPA (lihat juga KKS 10, KKS
12, KKS 14 dan KKS 17). (R)
 Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menoalk
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan
hidup dasar sesuai peraturan perundang-undangan,
34 HPK 2.4 normal agama dan budaya masyarakat. (R)

Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri.

35 HPK 2.5 (R)

Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir

36 HPK 2.6 kehidupan (lihat juga PAP 7 EP 1). (R)

Ada regulasi yang mendukung konsistensi

37 HPK 3 pelayanan dalam menghadapi keluhan konflik atau
beda pendapat (R)
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban
38 HPK 4 pasien (lihat juga HPK 1 EP 1). (R)

Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien
39 HPK 5 diluar tindakan yang membutuhkan persetujuan
khusus (lin formed consent) tersendiri. (R)

Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai

40 HPK 5.1 persetujuan khusus (informed consent). (R)

Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed

consent) yang harus diperoleh sebelum operasi atau
prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk
41 HPK 5.2 sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta
pengobatan risiko tinggi lainnya. (R)

Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-

undangan yang menetapkan proses dan siapa yang
42 HPK 5.3 menandatangani persetujuan khusus (informed
consent) bila pasien tidak kompeten. (R)
 Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggungjawab atas perlindungan
terhadap pasien yang menjadi subyek peserta
penelitian, dan mempromosikan kode etik dan
perilaku professional serta mendorong kepatuhan
terhadap kode etik profesi dan perilaku professional
43 HPK 6 termasuk dalam penelitian serta menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)

Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit bersama

komite memahami dan menyusun mekanisme untuk
memastikan ketaatan terhadap semua peraturan
44 HPK 6.1 perundang-undangan dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)

Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk penelitian / uji
klinis (clinical trial), serta pasien dan keluarga yang
tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang
bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian /
45 HPK 6.2 uji klinis (clinical trial) yang relevan dengan
kebutuhan pengobatan atau perawatan / intevensi
mereka (R)

Ada regulasi tentang persetujuan yang

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
46 HPK 6.4
disertai tanda tangan persetujuan. (R)

Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan

oleh rumah sakit yang melibatkan perwakilan
masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan
47 HPK 7 penelitian di rumah sakit, termasuk suatu pernyataan
yang jelas mengenai maksud dari pengawasan
kegiatan. (R)

Ada regulasi yang mendukung pasien dan keluarga

untuk memberikan donasi organ atau jaringan lain
sesuai peraturan perundang-undangan. (R)

48 HPK 8
48 HPK 8

Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ

dan jaringan dan memastikan bahwa proses sesuai
49 HPK 8.1 dengan peraturan perundang-undangan, agama dan
nilai nilai budaya setempat (R)

Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan

proses dalam mendapatkan dan mendonasi organ
50 HPK 8.2 atau jaringan serta proses transplantasi. (R)

Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan
sesuai a) sampai dengan I) di Maksud dan tujuan
(lihat juga AP 4 EP 1 dan AP 1.1 EP 4) (R)

51 AP 1

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan (R)
52 AP 1.2

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

53 AP 1.3 penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat (R)

Rumah sakit menetapkan kriteria risiko gizi yang

dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
berwenang. (R)
54 AP 1.4
 RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
55 AP 1.4.1 bersama staf yang kompeten dan berwenang (lihat
juga SKP 6 EP 2). (R,D)
RS mnetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa
nyeri (lihat juga PAP 6, EP 1 dan AP 1.5 EP 2). (R)
56 AP 1.5

RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan

57 AP 1.6 untuk populasi pasien tertentu (lihat juga AP 1 EP
1).(R)

Ada regulasi tentang asemen ulang oleh DPJP,

perawat dan PPA lainnya untuk evaluasi respon
58 AP 2 pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanut. (R)

RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan

lembar−lembar RM agar mudah dicari kembali
59 AP 2.1 diakses dan standar, PPA dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asemen di rekam medis (lihat
juga MIRM 13). (R)

Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten

dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
60 AP 3 ulang dan asesmen gawat darurat. (R)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan laboratorium secara
terintegrasi (lihat juga TKRS 9 EP 1 dan TKRS 10
EP 1). (R)
61 AP 5

RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

profesional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
62 AP 5.1 sampai dengan butir e) dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
 Ada program manajemen risiko menangani potensi
63 AP 5.3 risiko di laboratorium,sesuai regulasi RS (lihat juga
MFK 2,MFK 5 dan PKPO 3.1 EP 2).(R)

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis,pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa,dan tindak lanjutnya.
(R)
64 AP 5.3.2

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium. (R)

65 AP 5.4

Ada Regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan laboratorium yang meliputi butir (a sampai
66 AP 5.5 dengan h)dalam maksud dan tujuan (lihat juga MFK
8). (R)

RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium,

reagensia esensial,bahan lain yang
diperlukan,termasuk kondisi bila terjadi kekosongan
67 AP 5.6 sesuai peraturan perundang-undangan. (lihat juga
MFK.5, EP 1). (R)

Ada regulasi tentang

pengambilan,pengumpulan,identifikasi,pengerjaan,p
engiriman,pembuangan specimen ®
68 AP 5.7

Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang

69 AP 5.8 nilai normal untuk interpretasi,pelaporan hasil
laboratorium klinis. (R)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

70 pengaturan pelayana Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi
(lihat juga TKRS 9 EP 1 dan TKRS 10 EP 1)
AP 6
 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayana Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi
(lihat juga TKRS 9 EP 1 dan TKRS 10 EP 1)
AP 6

71

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
72 AP 6.1 intervensional terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

RS menetapkan program manajemen risiko

menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a. sampai dengan e
73 AP 6.3 dalam maksud dan tujuan (lihat juga sesuai dengan
MFK 2, MFK 4 EP 1, MFK 5 dan PKPO 3.1 )

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan RIR
74 AP 6.4

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan RIR yang meliputi bitiran a)
75 AP 6.5 sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan (liht
juga MFK 8)

RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang

76 AP 6.6 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1)

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi
77 bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan. (lihat juga MFK 5 EP 2)

RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

meliputi a) sampai dengan e) sesuai maksud dan
78 AP 6.7 tujuan. (lihat juga TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP
2)

79 PAP 1
80 PAP 2

81 PAP 2.1

82 PAP 2.2
83 PAP 2.3

84 PAP 3

85 PAP 3.1

86 PAP 3.2

87 PAP 3.3

88 PAP 3.4

89 PAP 3.5
90 PAP 3.6

91 PAP 3.7

92 PAP 3.8

93 PAP 3.9

94 PAP 4

95 PAP 5
95 PAP 5

96 PAP 6

Rumah Sakit menetapkan tentang pelayanan

anestesia, sedasi moderat dan dalam yang
97 PAB 1 memenuhi standar profesi, peraturan perundang-
undangan (lihat PSB 2 dan 3)

Ada regulasi RS yang mengatur pelayanan anestesi,

sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh rs
(lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah tanggung
98 PAB 2 jawab seorang dokter anestesi sesuai peratuaran
perundang-undangan.

RS menetapkan program mutu dan keselamatan

99 PAB 2.1 pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam (lihat PMKP 2.1 dan TKRS 11 EP1).

Ada regulasi RS yang menetapkan pemberian sedasi

yang seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
100 PAB 3 dilaksanakan sesuai elemen a) sampai dengan d)
seperti yang disebut di maksud dan tujuan (lihat
juga PAB 3.2 EP 1 sampai dengan 3)
 PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi
adalah staf yang kompeten dalam hal paling sedikit
101 PAB 3.1 a) sampai dengan d) dimaksud dan tujuan

Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring selama

anestesi dan opersi dilakukan berdasar status pasien
pada pra anestesi, metoda anestesi yang dipakai, dan
102 PAB 6 tindakan opersi yang di lakukan.

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika

jika pemonitoran pemulihan diberhentikan) sesuai
103 PAB 6.1 alternatif a) sampai dengan c) dimaksud dan tujuan

Ada regulasi tentang asuhan setiap pasien bedah

104 PAB 7 direncanakan berdasar informasi dari hasil asesmen

Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan

diberi edukasi tentang resiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
105 PAB 7.1 rencana operasi.

Ada regulasi tentang laporan operasi yang meliputi

106 PAB 7.2 sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) didalam
maksud dan tujuan

Ada regualasi tentang rencana asuhan pasca opersi

dibuat oleh dokter penaggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat, dan profesional pemberi asuhan
107 PAB 7.3 (PPA) lainnya, untuk memenuhi kebutuhan segera
pasien pasca operasi

Adanya regulasi yang meliputi a) sampai dengan h)

108 PAB 7.4 pada maksud dan tujuan (lihat juga TKRS 7.1 EP 1).

Rumah Sakit menetapkan jenis pelayanan dan

109 PAB 8 operasi bedah yang dapat dilaksanakan (lihat juga
SKP 4).

Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

110 PAB 8.1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah (lihat
juga TKRS 11 EP 1).

Ada regulasi pengorganisasian pelayanan

kefarmasian dan penggunaan obat secara
menyeluruh yang mengarahkan semua tahapan
111 PKPO 1 dalam pelayanan obat yang aman sesuai dengan
peraturan perundang undangan. (R)
 Ada regulasi pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat secara
menyeluruh yang mengarahkan semua tahapan
111 PKPO 1 dalam pelayanan obat yang aman sesuai dengan
peraturan perundang undangan. (R)

Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang disusun
112 PKPO 2 secara kolaboratif sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan dan bahan medis habis pakai yang aman,
113 PKPO 2.1 bermutu, bermanfaat, secara berkhasiat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak dalam
114 PKPO 2.1.1
stok atau tidak tersedia saat dibutuhkan. (R)

Ada regulasi tentang tentang pengaturan

penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
115 PKPO 3 bahan medis habis pakai yang baik, benar, dan
aman. (R)

Ada regulasi tata kelola bahan berbahaya, serta obat

narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan
116 PKPO 3.1 aman sesuai dengan aturan perundang-undangan.
(R)
Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan
menyimpan elektrolit konsentrat dan elektrolit
117 PKPO 3.2 dengan konsentrasi tertentu di luar instalasi/depo
farmasi. (R)

Ada regulasi penyimpanan obat dengan ketentuan

118 PKPO 3.3 khusus meliputi butir a) sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan. (R)

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang

tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera
dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta
119 PKPO 3.4 upaya pemeliharaan dan pengamanan dari
kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R)
 Ada bukti regulasi penarikan kembali (recall) dan
pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai
120 PKPO3.5 karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
(R)

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang kompeten
dan berwenang untuk melakukan
121 PKPO 4 peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (R)

Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan serta penetapan dan penerapan langkah-
langkah untuk pengelolaan peresepan/permintaan
122 PKPO 4.1 obat, intruksi pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak
terulang kembali. (R)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan
123 PKPO 4.2 obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang
diberi kewenangan. (R)

Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang

sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
124 PKPO 5 praktik profesi. (R)

Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk

125 PKPO 5.1 penyiapan dan penyerahan obat. (R)

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

126 PKPO 6 berwenang untuk memberikan obat termasuk
pembatasannya. (R)

Ada rugulasi verifikasi sebelum pemberian obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai dengan
127 PKPO 6.1
e pada maksud dan tujuan. (R)

Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri (self

128 PKPO 6.2 administration). (R)
 Ada regulasi tentang seleksi pasien, pemantaun,
129 PKPO 7 pencatatan dan pelaporan efek obat dan efek
samping obat. (R)

Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
130 PKPO 7.1 penggunanaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

131 MKE

132

133

134

135 PMKP

136

137

138

139

140
141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan dan

pengendalian infeksi, dilengkapi dengan tanggung
jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada maksud
152 PPI 1 dan tujuan dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)

Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang

pelaksanaan program PPI (Lihat juga TKRS 1.1 EP
153 PPI 4
1 dan TKRS 1.2 EP 2). ®
 Ada program PPI dan Kesehatan kerja yang
154 komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan resiko infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan pada pasien dan penurunan resiko infeksi
PPI 5 pada staf yang mengacu dan sesuai dengan ilmu
155 pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini,
standar kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan
perundang-undangan (lihat juga KKS 8.2). (R)
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang
pelaksanaan surveilens berdasarkan risiko
infeksiyang relevan akibat tindakan dan infeksi yang
156 PPI 6 penting secara epidemiologis sesuai dengan butie
a)sampai dengan f), pada maksud dan tujuan.(R)

Rumah Sakit menetapkan resiko infeksi pada

prosedur dan proses asuhan invasif yang beresiko
infeksi serta strategi untuk menurunkan resiko
157 PPI 7 infeksi.(R)

Rumah Sakit menetapkan resiko infeksi pada proses

kegiatan penunjang pelayanan (medik dan non
medik) yang beresiko terjadi infeksi serta strategi
158 PPI 7.1 pencegahannya meliputi butir a) sampe e) pada
maksud dan tujuan.(R)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan

sterilisasi sesuai denga peraturan perundang-
159 PPI 7.2 undangan yang meliputi 1) sampai dengan 3) yang
ada dimaksud dan tujuan.(R)

Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa

bhan medis habis pakai dan alat single use yang
160 PPI 7.2.1 akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir a)
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.(R)
Ada unit kerja atau penanggung jawab pengelola
linen/londry yang menyelenggarakan
161 PPI 7.3 penatalaksanaan susai denganperaturan pertundang-
undangan.(R)

Ada regulasi pengelola linen/londry sesuai dengan

162 PPI 7.3.1 perundang-undangan.(R)
 Ada regulasi tentang pengelolaan limbah infeksius
dan limbah cairan Rumah Sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi yantg meliputi butir a)
163 PPI 7.4 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. ® (Lihat
juga MFK 5 EP.1 dan MFK 5.1 EP.1

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi
164 PPI 7.5 yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud
dan tujuan.(R) (Lihat juga MFK 5 EP.1 dan MFK
5.1 EP.E)

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan makan dirumah sakit yang meliputi butir
165 PPI 7.6 a) dan b) pada maksud dan tujuan.(R)

Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
166 PPI 7.7 pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan.(R)

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penilaian

risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan
167 PPI 7.7.1 demolisi yang minimal meliputi butir 1) sampai
dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan (Lihat
MFK 4.1 EP.1 ) (R)

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien dengan penyakit menular dan pasien yang
mengalami imunitas rendah (immuno compromised)
168 PPI 8 yang meliputi 1) sampai dengan 4) yang ada di
maksud dan tujuan PPI 8, 8.1, 8.2, 8.3) (R)

Rumah sakit menetapkan regulasi penepatan pasien

infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika tidak
tersedia kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
169 PPI 8.2 alamiah atau mekanik) di ruamh sakit (Lihat di PPI
8 EP. 1)®
 Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
170 PPI 8.3 (Lihat juga PPI 8)®

Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene

yang mencakup kapan, dimana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
171 PPI 9 ( hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene®

Rumah sakit menetapkan regulasi pengunaan alat

pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat
172 PPI 9.1
pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. ®

Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi

antara data surveilans dan data indikator mutu
173 PPI 10 (Lihat PMKP 2.1 EP 1, PMKP 7 dan MIRM 1.1)®

Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan

dan edukasi tentang PPI yang meliputi butir a)
174 PPI 11 sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan.
®

Pemilik menetapkan regulasi yg mengatur a) sampai

dengan g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk coporate by-laws, peraturan
internal atau dokumen lainnya yang serupa.

Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk

representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan
hukum kepemilikan RS dan sesuai dengan peraturan
175 TKRS 1 perundang-undangan. Nama Jabatan di dalam
stuktur oganisasi tersebut harus secara jelas
disebutkan

Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai

peraturan perundang-undangan.
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan
perundang-undangan

Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g)
serta 1) sampai dengan 9) dimaksud dan tujuan.
176 TKRS 2
 Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan
uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g)
serta 1) sampai dengan 9) dimaksud dan tujuan.
176 TKRS 2

Rumah sakit telah menetapkan persyaratan jabatan,

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dari
kepala bidang/divisi RS secara tertulis sesuai
177 TKRS 3 kompetensi, peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di

RS sesuai dengan misi RS

Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
178 TKRS 3.1 pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif

Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan

antar tingkat di RS
Ada regulasi komunikasi efektif antar profesional
pemberi asuhan / PPA dan antar unit / instansi/
departemen pelayanan (lihat juga MKE 1 EP 1 dan
SKP 2)
179 TKRS 3.2

RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staff serta
kompensasi yang melibatkan kepala bidang/divisi
dan kepala unit pelayanan
180 TKRS 3.3

Direktur RS menetapkan regulasi berupa pedoman

peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
181 TKRS 4 meliputi point a) sampai dengan i) di maksud dan
tujuan beserta programnya serta penetapan
indikatornya (lihat juga PMKP 2.EP 1. PMKP 2.1)
 Direktur RS menetapkan regulasi berupa pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
181 TKRS 4 meliputi point a) sampai dengan i) di maksud dan
tujuan beserta programnya serta penetapan
indikatornya (lihat juga PMKP 2.EP 1. PMKP 2.1)
RS mempunyai program pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas dengan memperhatikan
poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP 1)

182 TKRS 5

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kontrak

atau perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan.

183 TKRS 6

RS mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja

staff medis yang antara lain meliputi kredensial,
rekredensial dan penilaian kinerja.
 Rs menpunyai regulasi tentang monitoring mutu
pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak atau
184 TKRS 6.1 perjanjian lainnya (lihat juga TKRS 6 dan EP 1,
TKRS 4 EP 1)

Direktur Rs menentukan pelayanan yang akan

185 TKRS 6.2 diberikan oleh dokter praktek mandiri dari luar RS

RS mempunyai regulasi pemilihan teknologi medis

dan obat sesuai dengan a) dan b) yang ada dimaksud
dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
(trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada
186 TKRS 7 dimaksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan
teknologi bidang kesehatan (lihat juga HPK 6 EP 1)

RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan habis pakai dan
obat yang beresika termasuk vaksin dengan
189 TKRS 7.1 memperhatikan alur rantai distribusi sesuai
peraturan perundang-undangan (lihat juga PKPO 2)

Ada penetapan struktur organisasi dan tata kerja RS

sampai dengan unit pelayanan

Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan

keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para
pimpinan di RS

Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya

keselamatan di RS dan komunikasi antar profesi

190 TKRS 8 Struktur organisasi dapat mendukung proses

perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
regulasi pelayanan
 Struktur organiasasi dapat mendukung proses
pengawasan atas berbagaiisu etika profesi

Struktur organisasi dapat mendukung proses

pengawasan atas mutu pelayanan klinis

Ada regulasi tentang jabatan, uraian tugas, tanggung

jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit
pelayanan dan termasuk bila ada koordinator
pelayanan, yang tertuang di dalam pedoman
191 TKRS 9 pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga
AP 5.1 EP 1, AP 6.1 EP 1, PKPO 1 EP 1 dan PKPO
1.1)

Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman

pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat
ini dan program kerja yang menguraikan tentang
pelayanan yang direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan keterampilan staf klinis yang
melakukan asesment pasien dan kebutuhan pasien
(lihat juga ARK 1 EP 4).

192 TKRS 10
RS mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang
mengatur format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan.

RS mempunyai regulasi yang mengatur sistem

pengaduan pelayanan di unit pelayanan (lihat juga
HPK 3).

RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan

indikator mutu unit pelayanan seperti di a) sampai
193 TKRS 11 dengan c), yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
juga PMKP 6 EP1)
 Ada regulais yang mengatur bahwa setiap kelompok
staf medis (KSM) setiap tahun memilih 5 (lima)
evaluasi standar pelayanan kedokteran di rumah
194 TKRS 11.2 sakit di evaluasi sesuai kriteria yang ada dimaksud
dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1)
dan 2)

Direktur RS menetapkan regulasi tentang tata kelola

etika RS 1) sampai dengan 5) dan a) sampai dengan
k) yang ada dimaksud dan tujuan, membentuk
komite etika RS, menetapkan professional code of
ethics, hospital code of ethics dan code of conduct
195 TKRS 12 untuk semua pegawai dan tenaga kesehatan di RS
(lihat juga TKRS 12.2 EP 1)

RS mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema

etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non
196 TKRS 12.2 klinis (lihat juga TKRS 12 EP 1;TKRS 12. 2 EP 1).

Direktur RS menetapkan regulasi pengaturan sistem

menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses
oleh pihak yang mempunyai kewenangan untuk
197 TKRS 13.1 melaporkan masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam RS secara tepat waktu.

Adapun Program manajemen resiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, keluarga,
staf dan pengunjung, tertulis, meliputi resiko yang
ada a) sampai f) di maksud dan tujuan yang
merupakan satu program induk atau beberapa
program terpisah serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen meliputi 1)
sampai dengan 2) di maksud dan tujuan (R)
198 MFK 2
 Rumah sakit telah menetapkan individu atau
organisasi yang kompeten yang ditugasi mengawasi
perencanaan dan penerapan program manajemen
resiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a)
sampai dengan g) dimaksud dan tujuan. (R)

199 MFK 3

Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan manajemen
resiko yang disusun oleh individu atau organisasi
yang ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g)
dimaksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi dan program

tentang pengelolaan keselamatan dan keamanan
fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan, yang dilengkapi
dengan pedoman/panduan. (R)
200 MFK 4

Ada Unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

pengelolaan keselamatan dan keamanan fasilitas dan
lingkungan. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

tentang asesmen resiko pra kontruksi (PCRA)
201 MFK 4.1 (lihatjuga PPI 7.7). (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur B3

dan limbahnya sesuai kategori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan
tujuan (lihat juga AP.5.3.1; AP 5.6; AP 6.3; AP 6.6;
202 MFK 5 PKPO 3.1 EP 1 dan 2, PPI 7.4 EP 1, PPI 7.5 EP 2).
(R)

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk

penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara
benar dan aman sesuai ketentuan peraturan
203 MFK 5.1 perundang-undangan (lihat juga AP.6.2 EP 4, MFK.
1 EP 3). (R)
 Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen
disaster meliputi a) sampai dengan i) di maksud dan
tujuan. (R)
204 MFK 6

Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk program

205 MFK 7 proteksi kebakaran (fire safety) yang memastikan
bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat no kebakaran
Rumah
lainnya sakit mempunyai
meliputi 1) Sampai regulasi
5) yangtentang
ada di rumah
maksud
206 MFK 7.2 sakit sebagai(R)
dan tujuan. kawasan tanpa rokok dan tanpa asap
rokok, larangan meroko bagi pasien, keluarga,
Rumah sakitdan
pengunjung mempunyai regulasi
staf, termasuk pengelolaan
larangan menjual
peralatan medis yang digunakan
rokok di lingkungan rumah sakit. (R)di rumah sakit
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan
serta regulasi yang mengatur penggunaan setiap
207 MFK 8
produk atau peralatan yang ditarik kembali (under
recall) (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)

Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan
kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan
208 MFK 8.1
pada peralatan medis (lihat juga MFK 8 EP 1 dan
PAB 7.4). (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
209 MFK 9 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang sitem

utilitas dan sitem utilitas utama di rumah sakit. (R)
210 MFK 9.1

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang sistem

utilitas utama yang meliputi a) sampai dengan e) di
211 MFK 9.2
maksud dan tujuan. (R)

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah

sakit yang berdasarkan perencanaan strategis dan
212 KKS 1 perencanaan tahunan sesuai rumah sakit ( lihat juga
TKRS 3.3).
 Ada regulasi tentang metode penetapan pola
ketenangaan (liat juga TKRS 9 EP4,AP 5.2 EP 1
213 KKS 2
dan AP 6.2 EP 1).

Rumah sakit menetapkan jumlah tstaf rumah sakit

dengan mempertimbangkan misi rumah sakit,
214 KKS 2.2 keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi
yang nigunakan dalam asuhan pasien

Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan

dan pengetahuan di sertai penetapan uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan (lihat juga TKRS 9).

215 KKS 2.3

Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan kelain unit layanan
untuk memenuhi kebutuhan dengan
mempertimbangkan kopetensi, kebutuhan pasien
216 KKS 2.4 atau kekurangan staf, termasuk mempertimbangkan
nilai-nilai, kepercayaan dan agama staf.

Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf ( lihat

217 KKS 3 juga TKRS 3.3)

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk

memastikan pendidikan, pengetahuan, keterampilan
218 KKS 4 dan kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan
pasien.

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk

memastikan pengetahuan, keterampilan dan
219 KKS 5 kompetensi staf non klinis sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit.(R)

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan

220 KKS 7 khusus bagi staf klinis dan non klinis baru (R)

Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan

221 KKS 8 sumber data yang meliputi a) sampai dengan di
magsud f) di magsud dan tujuan
 Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan
teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada
222 KKS 8.1 seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit(R)

Proses penerimaan, kredensial,penilaian kinerja dan

rekrendensial staf medis diatur dalam peraturan
223 KKS 9 internal staf medis (medical staf bylaws0,(R)

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari komite medis termasuk
224 KKS 10 kewenangan tambahan (R)

Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik
225 KKS 11 dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS 11.1 dan
TKRS 12 EP 1)

Merdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan

kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan
226 KKS 12 paling sedikit tiap 3 (tiga) tahun di tetapkan
kewenangan klinis tetap, bertambah atau berkurang.

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi,
227 KKS 13 izin, kewenangan, evaluasi dan peningkatan kinerja
profesional pelatihan dan pengalaman).

Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat

berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
228 KKS 14 pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan.

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif

untuk mengumpulkan verifikasi dan mengevaluasi
229 KKS 16 kreensial profesional pemberiasuhan (PPA) dan staf
klinis lainnya (pendidikan, registrasi,izin,
kewenangan, pelatihan, dan pengalaman ).
 Ada penetapan rincian kewenangan klinis
profesional pemberiasuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya berdasarkan pendidikan,
230 KKS 17 registrasi,sertifikasi, izin , pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya .(R)

Ada regulasI tentang ada unit kerja yang mengelola

SIM-RS. (R)

231 MIRM 1

Ada regulasi tentang pengelolaan data dan

232 MIRM 1.1 informasi. (R)
Ada regulasi tentang unit kerja yang mengelola
rekam medis yang memiliki regulasi dan prgram
untuk mengelola rekam medis sesuai dengan
peraturan perundang-undangan . (R)

233 MIRM 8

Ada regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan

yang mempunyai hak akses pada rekam medis. (R)
234 MIRM 9

Ada regulasi tentang jangka waktu penyimpanan

berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi
235 MIRM 10 lainnya terkait dengan pasien. (R)

Ada regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses

penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau
236 MIRM 11 elektronik tanpa ijin. (R)

Ada regulasi tentang standardisasi kode diagnosis,

kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
237 MIRM 12 tidak boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)

Ada regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam

medis dengan satu nomor rekam medis sesuai
dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan
berkas rekam medis baik untuk rawat jalan, rawat
238 MIRM 13 inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang. (R)
 Ada regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam
medis dengan satu nomor rekam medis sesuai
dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan
berkas rekam medis baik untuk rawat jalan, rawat
238 MIRM 13 inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang. (R)

Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam

239 MIRM 13.1 medis. (R)

Ada regulasi tentang rekam medis pasien gawat

darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan intruksi tindak lanjut asuhan. (R)
240 MIRM 13.1.1

Ada regulasi yang menetapkkan individu yang

berwenang mengisi rekam medis dan memahami
241 MIRM 13.2
cara melakukan koreksi. (R )

Ada regulasi rumah sakit yang menetapkan individu

atau tim yang melakukan review rekam medis
242 MIRM 13.4 secara berkala. (R)

Ada regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan

informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap
243 MIRM 14 isi rekam medis berdasarkan peraturan perundang-
undangan. (R )

PROGRAM NASIONAL
SASARAN I (PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BA

244

245

246

247
248

SASARAN II (PENURUNAN ANGKA KESAKITAN VIV/AIDS)

Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan penanggulangan
249 Standar 2 EP 1
HIV/AIDS

Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah

250 Standar 2 EP4 sakit

SASARAN III (PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS)

Regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan dan
penanggulangan tuberkolosis da nada rencana
kegiatan penanggulangan tuberkolosisi dengan
251 Standar 3 EP1 strategi DOTS dalam perencanaan rumah sakit

Adanya bukti terbentuknya Tim DOTS dan program

252 Standar 3.1 kerjanya

SASARAN IV (PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA)

Ada regulasi tentang pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (R)

253 PPRA 4

Ada organisasi yang mengelola kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba dan
254 PPRA 4.1 melaksanakan program a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (R)

SASARAN V PELAYANAN GERIATRI

Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis
layanan (R)

255 Standar 5
Terbentuk dan berfungsinya Tim terpadu geriatri
sesuai tingkat jenis layanan (R)
 Terbentuk dan berfungsinya Tim terpadu geriatri
sesuai tingkat jenis layanan (R)

Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit ( Hospital
Based Community Geriatric Service ) (R)

256 Standar 5.1

A AKREDITASI EDISI SNARS 1.1
TA 2019

Regulasi
Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi
pasien

Regulasi tentang komunikasi efektif antar

profesional pemberi asuhan sesuai MKE 1
EP 1
Regulasi tentang :
1. Penetapan besaran nilai kritis
laboratorium/tanda vital dan hasil
pemeriksaan diagnostik kritis
2. Penetapan siapa yang harus melaporkan
dan siapa yang harus menerima

Regulasi tentang obat yang perlu

diwaspadai

Regulasi tentang pengelolaan elektrolit

konsentrat dan elektrolit dengan
konsentrasi tertentu

Regulasi tentang pelaksanaan penandaan

lokasi operasi atau tindakan
Regulasi tentang penggunaan surgical
safety check list untuk prosedur bedah
aman

Regulasi tentang kebersihan tangan (hand

Hygiene)

Regulasi tentang mencegah pasien cedera

karena jatuh
Regulasi tentang skrinning baik didalam
maupun di luar RS termasuk pemeriksaan
penunjang, antara lain berdasarkan PPK

Regulasi tentang triase berbasis bukti

(menggunakan acuan yang berbasis bukti),
agar dimasukkan tentang EP 4 dan 5.

Regulasi tentang skrining penerimaan

pasien masuk rawat inap dan menetapkan
kebutuhan untuk prioritas pelayanan
preventif/ paliatif/ kuratif/ rehabilitatif.

Regulasi tentang apabila terjadi penundaan

dan / atau kelambatan pelayanan di rawat
jalan maupun rawat inap yang harus
disampaikan kepada pasien, termasuk
pencatatannya.

Regulasi tentang :
1) pendaftaran pasien rawat jalan, pasien
rawat inap, pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke unit
rawat inap, menahan pasien untuk
observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun diseluruh rumah sakit, termasuk
sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat
inap secara online.
2) proses identifikasi hambatan pada
populasi pasien
Staf admisi
Pasien/keluarga
Regulasi tentang proses untuk mengatur
alur pasien di rumah sakit termasuk elemen
a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan,
termasuk pengaturan koordinasi Mnajer
Pelayanan Pasien.

Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

1) di rawat intensif, antara lain ICU, ICCU,

PICU, NICU
2) Di unit spesialistik antara lain pelayanan
luka bakar, pelayanan stroke, perawatan
paliatif.
3) Lain lain, misalnya untuk riset atau
program-program lain.
Untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup (quality of
life), termasuk dokumentasinya.

Regulasi tentang kriteria pasien yang

membutuhkan dan proses P3 atau
discharge planning

Regulasi tentang manajer pelayanan pasien

(MPP), proses dan pelaksanaan untuk
mendukung kesinambungan dan koordinasi
asuhan, sebagai salah satu penjabaran
dalam asuhan pasien terintegrasi, dalam
proses pelayanan berfokus pada pasien
(patient centered care) termasuk:

1) proses kegiatan manajemen pelayanan

pasien, mencakup proses EP 3,4,5
2) penetapan MPP yang bukan PPA aktif,
penuh waktu di jam kerja, minimal pada
shift pagi
3) ketentuan tentang MPP sesuai f) sampai
dengan m), dan sesuai PAP 2
Regulasi tentang DPJP yang meliputi:
1) penunjukkan DPJP yang berfungsi
sebagai clinical team leader dan yang
melakukan koordinasi asuhan inter PPA
dan bertugas dalam seluruh fase asuhan
rawat inap pasien serta teridentifikasi
dalam rekam medis pasien
2) Bila kondisi/penyakit pasien
membutuhkan lebih dari 1 DPJP ditetapkan
DPJP utama (EP4) yang berperan sebagai
koordinator mutu dan keselamatan pasien
antar DPJP, dan memuat kriteria DPJP
utama

Regulasi tentang DPJP bila terjadi

perpindahan DPJP atau pergantian DPJP
utama

Regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk
penetapan form transfer yang meliputi EP2
sampai dengan EP7
Regulasi tentang pemulangan pasien yang
meliputi:
1) kriteria pemulangan pasien
2) kriteria pasien yang memerlukan
kesinambungan asuhan dirumah
3) penetapan form ringkasan pulang yang
harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang
Regulasi yang menetapkan kriteria tentang
pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode
waktu tertentu
Regulasi tentang pasien rawat jalan yang
asuhannya kompleks sehingga memerlukan
PRMRJ meliputi:
1) kriteria diagnosis yang kompleks
2) kriteria asuhan yang kompleks
3) kriteria yang memerlukan PRMRJ serta
temasuk:
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah
ditelusur dan direview (EP2)
5) informasi penting dalam PRMRJ
disepakati oleh kelompok staf medis/DPJP
(EP3)
Sesuai EP1

Sesuai EP1
Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat
jalan dan rawat inap meliputi:
1) menolak rencana asuhan medis
2) keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri (APS)
3) penghentian pengobatan
Regulasi tentang pasien rawat inap dan
rawat jalan yang meninggalkan rumah
sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri)
dan keharusan staf rumah sakit melapor
secara tertulis dalam rekam medis

Regulasi tentang rujukan termasuk

meliputi :
1) Kewajiban RS mencari fasilitas
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
kebutuhan pasien
2) Staf yang bertanggung jawab dalam
proses pengelolaan / penyiapan rujukan
3) proses rujukan untuk memastikan pasien
pindah dengan aman
Regulasi tentang kerjasama rumah sakit
yang merujuk dengan rumah sakit yang
sering dirujuk

Regulasi tentang transfortasi pasien IGD,

Rawat inap dan rawat jalan, meliputi :
1) Asesmen kebutuhan transfortasi dan
peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi
pasien, diketahui dan ditandatangani pasien
/ keluarga

2) Kebutuhan obat, bahan medis habis

pakai, alat kesehatan dan peralatan medis
sesuai dengan kondisi pasien dalam
kendaraan transfortasi

3) Transfortasi yang memenuhi persyaratan

PPI
4) Penanganan pengaduan / keluhan dalam
proses rujukan
Regulasi tentang hak dan kewajiban pasien
dan keluarga

Regulasi tentang wajib simpan rahasia

pasien dan menghormati kebutuhan privasi
pasein.

Regulasi tentang penitipan barang milik

pasien

Regulasi tentang indentifikasi dan

melindungi populasi pasien yang rentan
terhadap risiko kekerasan

Regulasi tentang mendorong partisipasi

pasien dan keluarga dalam proses asuhan

Regulasi tentang pemberian informasi

semua aspek asuhan dan tindakan medis
serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan

Regulasi tentang proses untuk menjawab

pertanyaan kompetensi dan kewenangan
PPA
Regulasi tentang pasien yang menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar

Regulasi tentang asesmen dan manajemen

nyeri, sesuai dengan PAP 6 EP 1

Regulasi tentang pelayanan pasien pada

akhir kehidupan
Regulasi tentang penanganan pengaduan
pasien/keluarga

Regulasi tentang pemberian informasi

mengenai hak pasien dan keluarga kepada
setiap pasien
Regulasi tentang general consent

Regulasi tentang persetujuan

khusus/persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent)
Regulasi tentang memperoleh informed
consent

Regulasi tentang penetapan individu yang

tanda tangan pada informed consent bila
pasien tidak kompeten
Regulasi tentang tanggungjawab pimpinan
RS dalam perlindungan terhadap pasien
yang digunakan sebagai subyek penelitian/
uji klinis

Regulasi tentang mekanisme penelitian

yang memastikan ketaatan terhadap
peraturan perundang-undangan dan syarat
profesi dalam penelitian

Regulasi tentang proses pemberian

informasi dan pengambilan keputusan
untuk penelitian klinis.

Regulasi tentang informed consent

penelitian

Regulasi tentang komite untuk mengawasi

seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit

Regulasi tentang donasi dan transplantasi

organ atau jaringan lain sesuai peraturan
perundang-undangan, agama serta nilai
budaya setempat yang meliputi:
1) Proses mendorong keluarga untuk
mendonasikan organ/jaringan lain
2) Pengawasan donasi dan transplanasi
organ / jaringan lain
3) Proses mendapatkan persetujuan
Isu etik
Sesuai dengan HPK 8 EP 1

Sesuai dengan HPK 8 Ep 1

Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis

asesmen awal medis dan keperawatan
sesuai a) sampai dengan I) di maksud dan
tujuan, sesuai MIRM 13.1 termasuk:

1) Integrasi asesmen awal adalah review

dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf/
tandatangan DPJP pada asesmen awal
keperawatan

2) Harus selesai dalam wakatu 24 jam

3) Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut / non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan

4) Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan

penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
Regulasi tentang kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien rawat
jalan

Regulasi tentang kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat
jalan

1) Regulasi tentang kriteria risiko gizi

2) Bukti rapat penetapan kriteria risiko
gizi, dengan keterlibatan staf yang
kompeten. (D)
2) Bukti rapat penetapan kriteria risiko
gizi, dengan keterlibatan staf yang
kompeten. (D)
Regulasi tentang kriteria asesmen
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh

Regulasi tentang skrining nyeri/asesmen

cepat (rapid assesment), termasuk asesmen
lanjutan yang mendalam (PQRST)
terhadap nyeri, termasuk lokasi
pencatatannya.

Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai

populasi, termasuk juga jenis-jenis
asesmen awal.

Regulasi tentang asemsn ulang,

intervalnya, oleh DPJP,PPJA dan
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
untuk evaluasi respons sebagai tindak
lanjut.

Regulasi tentang pengaturan urutan

penyimpanan lembar RM

Regulasi tentang PPA yang kompeten dan

berwenang melakukan asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK

1) Pedoman pengorganisasian unit

laboratorium
2) Pedoman pelayanan laboratorium secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5

3) Pelayanan laboratorium tersedia 24 jam

Regulasi tentang penetapan seorang (atau

lebih) tenaga profesional yang kompeten
dan berwenang untuk memimpin
pelayanan laboratorium terigtegrasi disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
Program tentang manajemen risiko di
laboratorium

1.       Regulasi tentang penetapan hasil

laboratorium yang kritis.

2. Prosedur pelaporan dan tindak

lanjutnya,yang disusun secara kolaboratif
3. proses penyusunan secara kolaboratif
antara lain rapat berbagai unsur (UMAN)
Regulasi tentang kerangka waktu
rangkaian penyelesaian pemeriksaan
laboratorium,termasuk waktu penyelesaian
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2

Program tentang pengelolaan peralatan

laboratorium,termasuk alat yang tersedia
melalui kontrak

1. Regulasi tentang pengelolaan logistik

laboratorium,reagensia

2. Regulasi tentang pengelolaan logistik

laboratorium,reagensia essensial termasuk
bila terjadi kekosongan

Regulasi tentang specimen meliputi:

1)      Pengambilan
2)      Pengumpulan
3)      Identifikasi (tentang specimen)
4)      Pengerjaan
5)      Pengiriman
6) Pembuangan
Regulasi tentang penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal

1. Pedoman pengorganisasian
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional (RIR)
2. Pedoman pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional
(RIR) secara terintegrasi, termasuk EP 4
dan EP 5

Regulasi tentang penetapan seorang (atau

lebih) tenaga profesional yang kompeten
dan berwenang untuk memimpin
pelayanan laboratorium terintegrasi disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai e)

Program tentang manajemen risiko di RIR

Regulasi tentang kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk
waktu penyelesaian pemeriksaan cito
sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan
evaluasinya sesuai EP 2

Program tentang pengelolaan peralatan

Radiodiagnostik, Imajing, Dan Radiologi
Intervensional, termasuk alat yang tersedia
melalui kontrak

Regulasi tentang pengelolaan logistik

antara lain film x-ray dan bahab lain yang
di perlukan

Regulasi tentang pengelolaan logistik Film

x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan

Program mutu RIR

Regulasi tentang pelayanan yang seragam

dengan memuat butir a) sampai dengan e)
di maksud dan tujuan.
Regulasi tentang pelayanan dan asuhan
terintegrasi, termasuk tentang :
1. Pengintegrasian pelayanan inter unit
difasilitasi oleh MPP/CaseManager
2. Integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir
dimaksud-tujuan, termasuk integrasi
intrainter PPA, integrasi PPA-Pasien.

3. Assesment dengan metode IAR EP 2

dan 3.
4. Komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai uraian di EP
4.

Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA

dengan metode IAR, termasuk :
1. Rencana asuhan dibuat untuk setiap
pasien dan dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di rekam medis
pasien.
2. Rencana asuhan pasien dibuat dengan
sasaran berdasar atas data assesment awal
dan kebutuhan pasien

3. Rencana asuhan dievaluasi secara

berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA
berdasar atas assement ulang

4. Perkembangan tiap pasien dievaluasi

berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
diverifikais harian oleh DPJP.

Regulasi tentang cara pemberian instruksi

termasuk :
1. Permintaan untuk pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik imajing harus
disertai ringkasan klinis apabila meminta
hasilnya berupa interpretasi.

2. Instruksi didokumentasikan di lokasi

tertentu di dalam berkas rekam medis
pasien.
Regulasi tentang tindakan klinis dan
tindakan diagnostik serta lokasi/form
pencatatannya di rekam medis, termasuk :
1. Staf yang memints beserta apa alasan
dilakukan tindakan di lakukan tindakan
dicatat di rekam medis .

2. Hasil tindakan dicatat di rekam medis

pasien.
3. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan
tindakan diagnostik invasif/berisiko harus
dilakukan assement serta pencatatannya
dalam rekam medis.

Regulasi tentang :
1. Proses identifikasi pasien resiko tinggi
dan pelayanan resiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya, disertai penetapan
pasien resiko tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien resiko tinggi dan
pelayanan resiko tinggi.

2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan

pada pasien resiko tinggi dan pelayanan
resiko tinggi.

3. Pengembangan pelayanan resiko tinggi

dimasukkan ke dalam program
peningkatan mutu rumah sakit.

Regulasi untuk pelaksanaan early warning

system (EWS).
Regulasi tentang pelayanan resusitasi.
Regulasi tentang pelayanan darah dan
produk darah meliputi butir a) sampai
dengan h) pada maksud dan tujuan.

Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat

bantu hidup dasar atau pasien koma.
Regulasi tentang asuhan pasien penyakit
menular dan immuno-compromised and
suppressed.
Regulasi tentang asuhan pasien dialisis
termasuk evaluasi kondisi pasien secara
berkala antara lain tentang skrining infeksi
pasien baru, tentang pemberian informasi
dan persetujuan, tentang asesmen awal
secara berkala.

Regulasi tentang pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint), termasuk
informed consent nya dan evaluasi pasien
secara berkala.

Regulasi tentang pelayanan khusus

terhadap pasien yang lemah,lanjut usia,
anak, dan yang dengan ketergantungan
bantuan, serta populasi yang berisiko
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri.

Regulasi pelayanan khusus terhadap:

1.      Pasien yang mendapat kemoterapi.
2.      Pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya antara lain penggunaan KCl).
Regulasi tentang pelayanan gizi meliputi :
1.      Penyediaan makanan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
2.      Proses pemesanan makanan pasien
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
pasien serta dicatat di rekam medis.
3.      Makanan disiapkan dan disimpan
dengan mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
4.      Distribusi makanan dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan kebutuhan.

5.      Jika keluarga membawa makanan

bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan risiko
kontaminasi serta pembusukan sesuai
dengan regulasi (bila diizinkan).

Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi

terintegrasi, termasuk :
1. Pemberian terapi gizi terintegrasi pada
pasien berisiko gizi.
2. Asuhan gizi terintegrasi mencakup
rencana, pemberian, dan monitor terapi
gizi.
3. Evaluasi dan monitoring terapi gizi
dicatat di rekam medis pasien.
Regulasi tentang pelayanan pasien untuk
mengatasi nyeri ,termasuk:
1. Pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan kebutuhan.
2. Pemberian edukasi tentang pelayanan
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar
belakang agama,budaya,nilai-nilai pasien
dan keluarga.

3. Pemberian edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
untuk mengatasi nyeri.
4. Pelatihan pelayanan mengatasi nyeri
untuk staf.

Regulasi tentang pelayanan anestesi,sedasi

moderat dan dalam yang memenuhi
standar profesi

Regulasi yang mengatur pelayanan

anestesi,sedasi moderat dan dalam seragam
di seluruh RS

Regulasi yang menetapkan program mutu

dan keselamatan pasien dalam pelayanan
anestesi,sedasi moderat dan dalam

Regulasi RS yang menetapkan pemberian

sedasi yang seragam disemua tempat di RS
sesuai peraturan perundang-undangan
Regulasi PPA yang bertanggung jawab
memberi sedasi

Regulasi jenis dan frekuensi monitoring

selama anestesi dan operasi dilakukan
berdasar status pasien pada pra
anestesi,metode yang dipakai dan tindakan
operasi yang dilakukan

Regulasi pemindahan pasien dari ruang

pemulihan

Regulasi asuhan setiap pasien bedah

Regulasi edukasi pasien ,keluarga dan

mereka tentang
resiko,manfaat,komplikasi,dampak dan
alternatif prosedur/teknik terkait rencana
operasi

regulasi tentang laporan operas

Regulasi tentang asuhan pasca operasi

dibuat oleh DPJP,perawat,dan PPA lainnya
untuk memenuhi kebutuhan segera pasien
pasca operasi

Regulasi

Regulasi jenis pelayanan dan operasi bedah

yang dapat dilakukan

Regulasi program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan bedah

Regulasi tentang:
1) Pedoman pengorganisasian unit farmasi.

2) Penetapan komite/tim farmasi dan terapi

disertai dengan pedoman kerja.
Dokumen tentang pembentukan organisasi
penyusun formularium (komite/tim farmasi
dan terapi dan ketapannya.

Regulasi tentang pengadaan sediaan

farmasi, alat kesehatan dan bahan medis
habis pakai.

Pedoman tentang pengadaan bila stok

kosong/tidak tersedianya EP.

Pedoman tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP.

Pedoman tentang pengaturan bahan

berbahaya/narkotika/psikotropika sesuai
EP.

Regulasi tentang proses larangan

penyimpanan elektrolit konsentrasi tertentu
sesuai EP.

Pedoman tentang penyimpanan obat

khusus sesuai butir a sampai dengan e.

Pedoman tentang pengelolaan obat

emergensi di unit-unit layanan sesuai EP.
Regulasi tentang penarikan kembali dan
pemusnahan sediaan farmasi sesuai EP.

Pedoman tentang permintaan

obat/peresepan dan instruksi pengobatan
secara benar, lengkap, dan terbaca, serta
menetapkan staf medis yang kompeten dan
berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan.

Pedoman/panduan tentang syarat elemen

kelengkapan resep sesuai butir a s/d g, dan
langkah-langkah untuk menghindari
kesalahan pengelolaan peresepan sesuai
EP.

Regulasi tentang pembatasan jumlah resep

atau jumlah pemesanan obat oleh staf
medis yang mempunyai kewenangan.

Pedoman tentang penyiapan dan

penyerahan obat.

Regulasi tentang keseragaman sistem

penyiapan dan penyerahan obat di RS

Regulasi staf yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat.

Regulasi tentang verifikasi seblum

pemberian obat sesuai a) sampai e).

Regulasi tentang pengobatan sendiri oleh

pasien (self administration).
Regulasi tentang seleksi pasien,
pemantauan, pencatatan, dan pelaporan
efek obat dan efek samping obat.
Regulasi tentang medication safety .

Regulasi tentang Pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga,
serta komunikasi antar staf klinis

Regulasi tentang Penetapan tentang

informasi yang harus disampaikan secara
akurat dan tepat waktu ke seluruh RS
beserta tata caranya dalam pedoman
komunikasi efektif, misalnya: CODE
BLUE, CODE RED

Regulasi tentang Penetapan tatacara

berkomunikasi antar staf RS

Regulasi tentang penetapan

instalasi/unit/tim PKRS termasuk pedoman
kerja dan program

Regulasi tentang komite / tim PMKP atau

bentuk organisasi lainnya yang dilengkapi
dengan pedoman kerja dan program kerja.

Regulasi tentang penetapan penanggung

jawab data di masing-masing unit kerja
oleh Direktur RS.
Regulasi tentang pedoman PMKP.
Regulasi tentang sistem manajemen data
yang terintegrasi.
Regulasi tentang program pelatihan
PMKP.
Regulasi tentang pemilihan dan penetapan
prioritas pengukuran mutu pelayanan.
Regulasi tentang evaluasi prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Regulasi tentang kriteria pemilihan
indikator mutu unit kerja dan unit
pelayanan.
Regulasi tentang manajemen data termasuk
keamanan, kerahasiaan data internal dan
eksternal serta benchmark data.

Regulasi tentang sistem manajemen data.

Regulasi tentang manajemen data termasuk
validasi data.
Regulasi tetang sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal
(Komite Nasional Keselamatan Pasien
Kemenkes RI).

Regulasi tentang jenis kejadian sentinel

dalam sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal.
Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal .

Regulasi tentang definisi dan jenis KNC

dan KTC dalam sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal.

Regulasi tentang pengukuran budaya

keselamatan RS dan evaluasi kepuasan
pasien dan keluarga.

Regulasi dan Program tentang manajemen

risiko RS.

Regulasi tentang:
Penetapan Komite / Tim PPI dilengkapi
dengan Pedoman Kerja dan Program Kerja.

Penetapan anggaran pelaksanaan program

PPI.
1) Program tentang PPI yang meliputi a)
sampai dengan i) pada maksud dan tujuan.

2) Program kesehatan dan keselamatan staf

yang minimal meliputi 1) sampai 6) pada
maksud dan tujuan.

Regulasi tentang:
1) pelaksaan surveilens berdasarkan risiko
infekso infeksi yang relevan akibat
tindakan.
2) pelaksanaan surveilens berdasakan
infeksi yang penting secara epidemiologi
Regulasi tentang manajemen risiko infeksi
pada prosedur proses asuhan invasif
(ICRA-Prosedur dan proses invasif) seperti
antara lain pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal,dll

Regulasi tentang manajemen resiko infeksi

pada proses kegiatan penunjang pelayanan,
beserta strategi pencegahannya.

Regulasi tentang pelayanan sterilisasi,

termasuk disinfeksi tentang tingkat tinggi
dan tingkat rendah yang dilakukan diluar
pusat sterilisasi

Regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis pakai dan
regulasi alat single-use yang dipergunakan
kembali (re-use)
Regulasi tentang unit kerja linen/londry
atau penanggung jawab bila dilakukan
dengan kontrak (outsourcing)

Regulasi tentang pengelolaan linen/londry.

Regulasi tentang pengelolaan limbah
infeksius dan limbah cairan RS

Regulasi tentang pengelolaan benda tanjan

dan jaruk

Regulasi tentang pelayanan makanan di RS

Regulasi tentang
pengendalian/pemeriksaan mekasin dan
teknis.

Regulasi tentang penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment / ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi

Regulasi tentang penempatan pasien

dengan penyakit menular dan pasien yang
mengalami imunitas rendah immuno
compromised

Regulasi tentang penepatan pasien infeksi

"air borne" dalam waktu singkat jika tidak
tersedia kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah atau mekanik) di ruamh
sakit
Regulasi tentang skenario penempatan
pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) dengan penyakit infeksi air
borne

Regulasi tentang hand hygiene

Regulasi tentang penggunaan APD

Regulasi tentang manajemen data

terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu termasuk PMKP 2.1 EP 1,
PMKP 7 dan MIRM 1.1

Program pelatihan dan edukasi tentang PPI

Regulasi tentang pengaturan kewenangan

antara pemilik, representasi pemilik yang
tercantum dalam corporate bylaws /
peraturan internal RS / dokumen lain
serupa

Struktur organisasi pemilik termasuk

representasi pemilik

Struktur organisasi RS yang ditetapkan

oleh pemilik atau representasi pemilik
Regulasi tentang penetapan / pengangkatan
Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik
atau representasi pemilik

Regulasi tentang :
1. Kualifikasi, uraian tugas, tanggungjawab
dan wewenang (UTW) direktur yang
diuraikan dalam struktur organisasi dan
tata kelola rumah sakit (SOTK RS)

2. Tata naskah regulasi RS

Regulasi tentang persyaratan jabatan,
uraian tugas, tanggungjwab dan wewenag
(UTW), setiap kepala bidang atau divisi di
RS sesuai kompetensi, peraturan
perundang-uandangan yang berlaku

Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan

RS sesuai dengan misi RS

Regulasi tentang penetapan kualifikasi

kepala unit pelayanan dan kepala
departemen (koordinator)
Catatan :
regulasi bisa tertulis di pedoman
pengorganisasian unit pelayanan /
departemen pelayanan
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan
antar tingkat RS
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS
terdiri dari :
1. komunikasi efektif RS dengan
masyarakat lingkungan
2. komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien / keluarga
3. komunikasi efektif antar PPA
4. komunikasi efektif antar unit / instansi /
departemen pelayanan
1. Regulasi tentang rekruitmen, retensi,
pengembangan staff dan kompensasi.
2. Program tentang rekrutmen
3. Program tentang diklat dan
pengembangan staff
4. Program tentang kompensasi untuk
retensi staff

1. Pedoman PMKP meliputi a) s/d i),

2. Program PMKP yang sudah disetujui
oleh/representsi pemiilik meliputi 1)
sampai 7)

1. Program pengukuran mutu peklayanan

klinis prioritas
2. Program peningkatan mutu riset klinis
dan pendidikan profesi kesehatan (untuk
RS yang mempunyai peserta didik klinis )
Catatan : kedua program diatas dapat
dijadikan satu dengan program PMKP
yang ada di PMKP 4, bisa juga menjadi
sub program sendiri

Regulasi tentang kontrak klinis dan

kontrak manajemen.
Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
antara :
a. RS dengan individu staff medis berupa
pakta integritas staff medis untuk
mematuhi peraturan perundang-undangan
dan regulasi RS.
b. RS dengan badan hukum berupa
kerjasama pelayanan klinis yang
disediakan RS dengan mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS

Kontrak manajemen adalah perjanjian

kerjasama antara Rs dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO
alat) dan pelayanan non klinis sesuai
maksud dan tujuan

1. Regulasi tentang perjanjian kerjasama

RS dengan staff medis untuk mematuhi
peraturan perundang-undangan dan
regulasi RS

2. Regulasi kredensial/rekredensial dan

evaluasi kinerja profesi staff medis
( Medical Staff By Laws)
Regulasi tentang monitoring mutu
pelayanan yang dikontrakan meliputu
antara lain : pemilihan indikator mutu,
pengumpulan, analisis dan pelaporan

Regulasi tentang penetapan pelayanan

yang akan diberikan oleh dokter praktek
mandiri dari luar RS
1. Regulasi tentang pemilihan teknologi
medik dan obat
2. Regulasi tentang penggunaan teknologi
medis dan obat yang masih dalam uji coba
(trial)

Regulasi tentang manajemen rantai

distribusi (supply chain management)
untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan,
bahan medis habis pakai dan obat yang
beresiko termasuk vaksin

1. Struktur organisasi dan tata kerja RS

2. Struktur organisasi masing-masing unit
dan tata kerja dengan unit lainnya

1. Struktur organisasi komite medis dengan

uraian tugas dan tata hubungan kerja
dengan para pimpinan

2. Struktur organisasi komite keperawatan

dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja

Regulasi tentang penetapan organisasi

yang bertanggungjawab terhadap upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
termasuk budaya keselamatan di RS

Regulasi tentang penetapan kepala

bidang/divisi yang bertanggungjawab pada
proses perencanaan klinis dan penyususnan
regulasi pelayanan klinis
Regulasi tentang penetapan komite etik
atau komite etik dan hukum RS yang
mengkoordinasikan sub komite etik dan
displin profesi medis dan keperawatan di
bawah komite masing - masing

Komite/tim PMKP atau organisasi lainnya

yang dilengkapi dengan uraian tugas yang
anatara lain mempunyai tugas melakukan
pengawasan mutu pelayanan klinis dan
diengkapi dengan tata hubungan kerja

Pedoman pengorganisasian di masing -

masing unit/departemen pelaynan

1. Pedoman pelayanan disetiap unit

pelayanan
2. Program tentang rencana pengembangan
pelayanan setiap unit pelayanan

Regulasi tentang perencanaan termasuk

pengaturan format usulan yang seragam

Regulasi tentang sistem pengaduan

pelayanan di unit pelayanan

Regulasi tentang kriteria pemilihan

indikator mutu unit pelayanan
Regulasi tentang proses pemilihan 5 (lima)
evaluasi standar pelayanan kedokteran di
RS

Regulasi tentang tata kelola etilka terdiri

dari :
1. Depoman manajemen etik RS \
2. Penetapan komite etik RS yang
dilengkapi dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan sub komite etik
profesi medis dan keperawatan (TKRS 8
EP 5)

Regulasi tentang sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis

Regulasi tentang sistem pelaporan budaya

keselamatan RS

1) Program tentang manajemen resiko

fasilitas dan lingkungan meliputi resiko
yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan

2) Panduan peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut secara berkala
atau bila terjadi perubahan lingkungan
rumah sakit, terjadi insiden baru atau
sekurang-kurangnya setahun sekali

3) Panduan tentang tenant/penyewaan

lahan tersebut wajib mematuhi semua
aspek program manajemen fasilitas dan
lingkungan yang terindentifikasi pada
maksud dan tujuan butir a) sampai dengan
d).
Regulasi tentang penetapan penanggung
jawab manajemen resiko fasilitas dan
lingkungan dilengkapi dengan uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
tentang perencanaan dan pengawasan
program manajemen resiko fasilitas dan
lingkungan

Program pengawasan terhadap manajemen

resiko fasilitas dan lingkungan

1) Regulasi tentang keselamatan dan

keamanan fasilitas dan lingkungan
2) Program keselamata dan keamanan
fasilitas dan lingkungan

Regulasi penetapan unit kerja yang

mengelola keselamatan dan keamanan
yang dilengkapi pedomanan
pengorganisasian
Regulasi tentang sesmen resiko pra
kontruksi

Regulasi tentang pengelolaan bahan B3

dan limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1

Regulasi tentang pengelolaan bahan B3

dan limbahnya (Lihat MFK 5 EP 1)
1) Regulasi tentang manajemen disaster RS
Regulasi tentang adanya raung
dekontaminasi dalam pedoman pelayanan
IGD sesuai MFK 6 EP 4

Regulasi termasuk program tentang

proteksi kebakaran

Regulasi tentang penetapan RS sebagai

kawasan bebas rokok
1) Regulasi tentang pengelolaan peralatan
medis
2) Program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5
3) Regulasi mengatur penggunaan setiap
produk atau peralatan yang ditarik kembali
(under recall)
Regulasi tentang pemantauan dan
penarikan kembali (recall) peralatan medis

Regulasi tentang pengelolaan sistem

utilitas

1) Regulasi tentang sistem utilitas dan

sistem utilitas utama

2) Program pemeliharaan, inspeksi, secara

berkala dengan kreteria yang ditentukan

Regulasi tentang sistem utilitas utama

termasuk kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan

Regulasi tentang perencanaan kebutuhan

SDM sesuai dengan:
1. Rencana strategis
2. RAB/RKA
Regulasi tentang metode penetapan pola
ketenagaan di unit pelayanan

Regulasi tentang penetapan jumlah staf

rumah sakit

Regulasi tentang uraian jabatan staf

meliputi
1. Persyaratan jabatan:
• Pendidikan formal
• Kualifikasi berupa keterampilan dan
pengetahuan yang di peroleh dari pelatihan

2. Uraian tugas
3. Tanggung jawab
4. Wewenang
Regulasi tentang pengaturan penempatan
kembali staf dengan mempertimbangkan
meliputi :
1. Kompetensi
2. Kebutuhan pasien / Kekurangan
3. Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi

Regulasi tentang rekrutmen tersentralisasi

efisien oleh RS

Regulasi tentang proses seleksi staf klinis

Regulasi tentang prosesseleksi staf non

klinis

Regulasi tentang orientasi umum dan

khusus

program tentang pendidikan dan pelatihan

berdasarkan data a)sampai dengan f)
Regulasi tentang :
1)Pelatihan bantuan hidup dasar
2)pelatihan bantuan hidup
lanjut

Regulasi tentang proses penerimaan,

kredensial, penilaian kinerja dan
rekredensial staf medis dalam medical staf
bylasws

Regulasi tentang penetapan kewenangan

klinis berdasarkan rekomendasi dari
komite medis dalam bentuk SPK dan RKK

Regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu prakitk profesiaonal
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis.

Regulasi tentang rekredensial

Regulasi tentang kredensial staf

keperawatan

Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK

staf keperawatan

Regulasi pelaksanaan tentang kredensial

PPA dan staf
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK
PPA dan staf klinis lainnya

Regulasi tentang:
1) Penetapan unit kerja yang mengelola
SIM-RS dalam susunan organisasi dan
tatakerja rumah sakit (STOK)
2) Pedoman pengorganisasian unit SIM-RS

Pedoman tentang pengelolaan data dan

informasi rumah sakit
Regulasi tentang : Penetapan unit kerja
yang mengelola rekam medis dalam
susunan organisasi dan tatakerja (SOTK),
disertai

1) Pedoman Pengorganisasian Unit Rekam

medis

2) Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis

3) Program Kerja
Regulasi tentang penetapan tenaga
kesehatan yang memiliki hak akses ke
rekam medis

Regulasi tentang penetapan jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien

Regulasi tentang penetapan pencegahan

akses penggunaan rekam medis bentuk
kertas dan atau elektronik tanpa izin
Regulasi tentang penetapan standar kode
diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol
dan singkatan serta monitor
pelaksanaannya

Regulasi tentang :
 1) Penetapan setiap pasien memiliki satu
nomor rekam medis
2) Pengaturan urutan berkas rekam medis
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan penunjang
3) SOP
Regulasi tentang penetapann isi spesifik
dari berkas rekam medis

Regulasi tentang penetapan rekam medis

pasien gawat darurat yang memuat waktu
kedatangan dan keluar pasien, ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari gawat
darurat dan intruksi tindak lanjut asuhan
dalam pedoman rekam medis

Regulasi tentang penetapan individu yang

berwenang mengisi rekam medisn dan
memahami cara melakukan koreksi

Regulasi tentang :
1) penetapan tim review rekam medis
2) Pedoman kerja
3) program kerja
Regulasi tentang:
1) Pengaturan privasi dan kerahasiaan
informasi terkait data pasien dan
2) Hak akses pasien terhadap isi rekam
medis
ONAL
I SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI)
Regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam di Rumah Sakit dan
rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan RS

Terbentuknya Tim PONEK di rumah sakit

dan program kerjanya
Adanya bukti pelatihan pelayanan PONEK
untuk meningkatkan pelayanan PONEK 24
jam

Tersedianya ruang pelayanan yang

memenuhi persyaratan untuk PONEK
 Adanya kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan dalam rangka
PONEK

Regulasi rumah sakit dan dukungan penuh

manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS

regulasi yang meliputi : penetapan tim

hiv/aids, pedoman kerja tim hiv/aids,
program kerja hiv/aids
LOSIS)
regulasi tentang pelayanan
penanggulangan tuberkolosis

Regulasi yang meliputi : penetapan tim

DOTS, pedoman kerja tim DOTS, program
kerja tim DOTS

Regulasi tentang pengendalian resistensi

antimikroba di RS :
1) Kebijakan pengendalian resistensi
antimikroba RS.
2) Program pengendalian resistensi
antimikroba RS.
3) Panduan penggunaan antibiotik
profilaksis dan terapi di RS.
Bukti penetapan komite/Tim Pra yang
dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang serta pedoman kerja.

1) Regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan geriatri
2) Perencanaan RS memuat rencana
penyelenggaraan pelayanan geriatri

Regulasi yang meliputi :

1) Penetapan Tim geriatri

2) Pedoman Kerja Tim geriatri
3) Program kerja Tim geriatri
1) Program PKRS tentang Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut Usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit

2) Materi edukasi Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit
3) Laporan pelaksanaan edukasi Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut Usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit