DAFTAR REGULASI SNARS

RUMAH SAKIT

STAND MATERI CHE

AR CK

AP Asesmen Pasien

AP 1 Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan,
sesuai MIRM 13.1, termasuk:

1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4

2) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan

pelaksanaan pasien rawat jalan denganpenyakit kronis, asesmen

awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.

AP 1.2 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal

pasien rawat jalan.

AP1.3 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal

pasien gawat darurat.

AP 1.4 Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional

AP 1.4.1 Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko

jatuh.

AP 1.5 Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri sesuai

dengan AP 1.5 EP 2.

AP 1.6 Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi.

AP 2 Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien
terhadapasuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.

AP 2.1 Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM

sesuai MIRM 13 EP 5.

AP 3 Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan

asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP
3 dalam bentuk SPK dan RKK.

AP 5 1. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan

TKRS 9 EP 1, ok
2. Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1

AP 5.1 Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional

yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang.

AP 5.3 Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan

MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1.

AP 5.3.2 Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis

termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya, yang disusun secara
kolaboratif.

AP 5.4 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

laboratorium, termasuk waktupenyelesai-an pemeriksaan cito
sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2.

AP 5.5 Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK

8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak.

AP 5.6 Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia

 essensial termasuk bila terjadi kekosongan.

AP 5.7 Regulasi tentang spesimen meliputi:

1) Pengambilan
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan.

AP 5.8 Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal.

AP 5.9 Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai

dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2.

AP 5.11 Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank

darah RS.

AP Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah

5.11.1 dan transfusi yang kompeten dan berwenang.

AP Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11

5.11.2 EP 2 dan PMKP 6 EP 2.

AP 6 Pedoman pengorganisasian radiologi termasuk penetapan Kepala

unit beserta uraian jabatannya (AP 6.1), pola ketenagaan (AP 6.2)

Pedoman pelayanan, termasuk:

 persetujuan sebelum prosedur dilakukan (AP 6.3.1)

 kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi (AP 6.4)

AP 6.1 Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional

yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.

AP 6.2 Penetapan pola ketenagaan dalam Pedoman pengorganisasian unit

 radiologi (AP 6)

AP 6.3 Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2,

MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1

AP 6.3.1 Regulasi tentang :

1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR

sesuai EP 2
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR

Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4. (AP 6.3.1)

AP 6.4 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR,

termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3
dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

AP 6.5 Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing

Dan Radiologi Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang
tersedia melalui kontrak.

Program unit radiologi, meliputi:

 Pengelolaan peralatan radiologi a s/d h

 Upaya peningkatan mutu (AP 6.7)

AP 6.6 Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan.

Pengelolaan logistik radiologi dalam Pedoman pelayanan farmasi

(PKPO 2.1 dan 2.1.1)

AP 6.7 Program mutu unit radiologi dalam Program unit radiologi (AP
6.5)

Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP

2.
AP 6.8 Sertifikasi radiologi rujukan

PAP Pelayanan dan Asuhan Pasien

PAP 1 Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat butir a)

sd e) di maksud dan tujuan.

PPK (bersama SMF) untuk semua diagnosis atau kondisi yang ada
di RS. Perawat buat asuhan keperawatan

PAP 2 Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk

tentang :

 pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager

 integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan
 asesmen dengan metode IAR
 EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5

komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai uraian di

EP 4.(PAP 2)

Panduan case manager/ MPP a s/d h

Panduan DPJP (ARK 3.2)

PAP 2.1 Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR,
termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5.

PAP 2.2 Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk tentang EP
3 dan 4.

PAP 2.3 Regulasitentangtindakanklinisdan tindakan diagnostik serta

lokasi/form pencatatannyadirekam medis, termasuk tentang EP 2, 3
dan 4.

PAP 3 Regulasi tentang

prosesidentifikasipasienrisikotinggidanpelayananrisikotinggi
sesuaidenganpopulasipasiennya, disertai
penetapanrisikotambahanyangmungkinberpengaruhpadapasienrisiko
 tinggidanpelayananrisikotinggi, termasuk EP 2 dan EP 4.

PAP 3.1 Regulasi untuk pelaksanaanearly warningsystem(EWS).

PAP 3.2 Regulasi tentangpelayananresusitasi.

PAP 3.3 Regulasitentang

pelayanandarahdanprodukdarahmeliputibutira)sampaidenganf)
padamaksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2)

PAP 3.4 Regulasi tentang asuhanpasien dengan

alatbantuhidupdasarataupasienkoma.

PAP 3.5 Regulasi tentang asuhan pasienpenyakit menular dan immuno-

suppressed.

PAP 3.6 Regulasi tentang asuhanpasiendialisis termasuk EP 3.

PAP 3.7 Regulasi tentang pelayanan penggunaanalat penghalang (restraint),

termasuk tentang informed consentnya dan EP 3.

PAP 3.8 Regulasi tentang pelayanankhususterhadappasienyanglemah,

lanjutusia,
anak,danyangdenganketergantunganbantuan,sertapopulasiyangberisi
kodisiksadanrisiko
tinggilainnyatermasukpasiendenganrisikobunuhdiri.

PAP 3.9 Regulasi pelayanan khususterhadap:

1) pasienyang mendapat kemoterapi

2)pelayananlainyangberisiko tinggi.

PAP 4 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko

infeksi (PPI 7.6)Regulasi tentang pelayanan gizi, termasuk tentang
EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila diizinkan).
PAP 5 Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 2,
3, 4. (Lihat PAP 2)

PAP 6 Regulasi tentang pelayananpasienuntuk mengatasinyeri, termasuk

EP 2, 3, 4, 5.

Pedoman Manajemen Nyeri, meliputi skrining dan asesmen nyeri

serta evaluasinya (AP 1.5), hak pasien (HPK 2.5), dan edukasi
nyeri (MKE 10)

PAP 7 Regulasi tentang asesmenawaldanulangpasienterminalmeliputibutir

a) sampaidengan i) padamaksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f)
di PAP 7.1.

Panduan pasienterminal, termasuk hak pasien dan edukasi keluarga

(HPK 2.6), termasuk DNR (HPK 2.4)

PAP 7.1 Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi
EP 2, 3, 4, 5, 6.

Pelayanan Anestesi dan Bedah

PAB 1 Regulasi tentangpelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam.

Pedoman pelayanan anestesi dan sedasi (PAB 3,5,5.1,6,6.1)

PAB 2 Regulasi tentang:

1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam

dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit

2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi

moderat dan dalam disertai uraiang tugas, tanggung jawab dan
wewenang serta rencana kegiatan.

PAB 2.1 Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan

insiden keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1.
 Program mutu unit kamar operasi, pelaksanaan asesmen pra
anestesi, pra sedasi, monitoring status fisiologis, dan pemulihan

PAB 3 Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat

di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 s/d 3.

PAB 3.1 Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan
sedasi.

PAB 5 Regulasi tentang pelayanan anestesi harus direncanakan dan

didokumentasikan meliputi:

1) Teknik anestesi

2)Obat anestesi, dosis dan rute.

PAB 5.1 Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi

dan mendokumentasikannya.

PAB 6 Regulasi tentang monitoring selama anestesi dan operasi.

PAB 6.1 Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan.

PAB 7 Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra

bedahdengan metode IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3.

Pedoman pelayanan bedah, meliputi:

 Rencana asuhan berdasarkan hasil asesmen (PAB 7)

 Kewajiban membuat laporan operasi (PAB 7.2)
 Pembuatan rencana asuhan pasca operasi (PAB 7.3)
 Penggunaan implan (PAB 7.4)

PAB 7.2 Regulasi tentang laporan operasi yangmemuat sekurang-

kurangnya a) s/d h) termasuk EP 3

PAB 7.3 Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi:

1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab

 pelayanan (DPJP). Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan.

PAB 7.4 Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang
meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan
penarikan kembali.

PAB 8 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat

dilaksanakan.

Kemampuan pelayanan operasi (TKRS 3.1)

PAB 8.1 Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan

insiden keselamatan pasien dalam pelayanan bedah, sesuai TKRS
11 EP 1

Program mutu pelayanan bedah: asesmen, site marking, surgical

safety check list, diskrepansi diagnosis pra dan pasca bedah

Akases ke Rumah sakit dan Kontinuitas pelayanan

ARK 1 Pedoman pelayanan dan asuhan pasien RS

1. Skrinning pasien di luar dan dalam RS, termasuk ARK 1.2

2. Hak pasien dalam pelayanan dan asuhan (HPK 2.1, HPK
2.2, HPK 4, termasuk kewajibannya (HPK 1), nilai dan
keyakinan (HPK 1.2), hak privasi (HPK 1.2), kewajiban
simpan rahasia (HPK 1.3)
3. General consent for treatment (HPK 5)
4. Penundaan dan kelambatan pelayanan (ARK 1.3)
5. Kontinuitas pelayanan (ARK 3.1), termasuk rujukan (ARK
4.1 EP 2 dan MKE 12)
6. Alur pasien (ARK 2.2)
7. Pengaturan pelayanan DPJP: konsul, rawat bersama dan
alih rawat
8. Second opinion (HPK 2)
9. Pengaturan pelayanan keperawatan 24 jam, termasuk
perawat operan (hand over MKE 5 EP 6 dan SKP 2.2)
10. Transfer pasien intrahospital (ARK 1.1 dan ARK 3.3)
11. Pemulangan pasien (termasuk kriteria pemulangan yang
 kompleks ARK 4)
12. Pasien yang pulang sementara (cuti) (ARK 4)
13. Kriteria pasien rawat jalan yang kompleks, untuk dibuat
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan ARK 4.3 dan MKE 5
14. Pengelolaan AMA (Penolakan Asuhan Medis) (ARK 4.4
dan HPK 2.3)
15. Pengelolaan pasien yang melarikan diri (ARK 4.4.1)

ARK 1.1 Pedoman pelayanan IGD (TKRS 10), tentang triage berbasis bukti

ARK 1.2 Pedoman pelayanan rawat inap (TKRS 10), termasuk kemampuan
pelayanan rawat inap (TKRS 3.1) dan

1. Skrinning pasien rawat inap

2. Pemulangan pasien rawat inap (ARK 3)

ARK 2 Pedoman pelayanan RM  pendaftaran pasien rawat jalan, rawat

inap dan IGD

ARK 2.3 Pedoman pelayan ICU (TKRS 10)  kriteria masuk dan keluar
ICU

ARK 5 Panduan rujukan

ARK 6 Transportasi pasien

Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat

PKPO 1 Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan Farmasi √

PKPO 2 Pembentukan Tim Farmasi dan Terapi, beserta Pedoman Kerja dan
Program

PKPO Pedoman Pelayanan Farmasi, meliputi:

2.1
 Pengadaan, termasuk PKPO 2.1.1, termasuk reagensia (AP 5.6)
 Penyimpanan (PKPO 3)
  Penyimpanan elektrolit konsentrat (PKPO 3.2)
 Penyimpanan khusus seuai a s/d e
 Pengelolaan obat emergensi (PKPO 3.4)
 Penarikan kembali (PKPO 3.5)
 Penyiapan penyerahan obat (PKPO 5) yang seragam (PKPO
5.1)
 Verifikasi sebelum penyerahan obat
 Pemberian obat dan pengobatan oleh pasien
 Pemantauan terapi obat
 Upaya keselamatan

PKPO Pedoman pengelolaan B3 (MFK 5)

3.1

PKPO 4 Panduan resep, meliputi syarat resep lengkap

PKPO 6 Staf medis yang kompeten dan berwenang, termasuk

pembatasannya (SPK dan RKK) (KKS 10)

Hak Pasien dan Keluarga

HPK 3 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga

HPK 5.1 Panduan persetujuan tindakan kedokteran, termasuk HPK 5.2,

HPK 5.3 dan MKE 9

HPK 6 Pedoman penyelenggaraan penelitian dengan pasien sebagai

subyek, termasuk HPK 6.1, HPK 6.2, HPK 6.4 serta HPK 7

HPK 8 Pedoman donasi organ, termasuk HPK 8.1 dan HPK 8.2

Sasaran Keselamatan Pasien

SKP 1 Panduan identifikasi pasien

SKP 2 Pedoman komunikasi efektif (MKE 1), tentang teknik komunikasi
antar staf klinis termasuk PPA

SKP 2.1 Penetapan nilai kritis (AP 5.3.2)

SKP 3 Panduan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai, termasuk upaya

mencegah kekurang hati-hatian dalam pengelolaan elektrolit
konsentrat (SKP 3.1)

SKP 4 Panduan penandaan lokasi operasi

SKP 4.1 Pedoman pelayanan unit kamar operasi (TKRS 10), tentang
pelaksanaan surgical safety check list

SKP 5 Pedoman PPI, tentang teknik cuci tangan (PPI 9)

SKP 6 Panduan upaya mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh,

meliputi asesmen dan monitoringnya (AP 1.4.1)

Manajemen Komunikasi dan Edukasi

MKE 1 Pedoman komunikasi efektif, meliputi:

 komunikasi dengan masyarakat

 komunikasi dengan pasien dan keluarga
 komunikasi antar pemberi asuhan (SKP 2), termasuk MKE 5
 informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat
waktu ke seluruh rumah sakit (MKE 4)
 Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS (EP 1)
 Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)

MKE 4 Ketetapan tentang informasi yang harus disampaikan secara akurat

dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit, dalam Pedoman
komunikasi efektif (MKE 1)

MKE 5 Tata cara berkomunikasi dalam Pedoman komunikasi efektif antara

 pemberi asuhan (MKE 1)

MKE 6 Pembentukan Komite PKRS, termasuk pedoman kerja dan

program

Manajemen Informasi dan Rekam Medis

MIRM 1 Pedoman pengorganisasian dan pedoman kerja Unit SIM RS

MIRM Pengelolaan data dan informasi dalam Pedoman pengelolaan data

1.1 dan informasi, termasuk:

 sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi

(PMKP 2.1)
 sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan
data indikator mutu (PPI 10)
 manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c)
(PMKP 7)

MIRM 8 1. Pedoman Pengorganisasian

2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis (TKRS 10), meliputi:
 nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM 9),
termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak
(MIRM 11)
 Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c)
3. Program unit rekam medis

MIRM 9 Penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam

medis dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit (MKE 13.1)

MIRM Penetapan tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis

10 pasien dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit (MKE 13.1)

MIRM Penetapan mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas

11 dan atau elektronik tanpa izin dalam Pedoman Pelayanan Rekam
Medis (MIRM 8)
MIRM Standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan
12 singkatan dalam Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)

MIRM setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam
13 medis sesuai dengan sistem penomoran unit dalam Pedoman
Rekam Medis (MIRM 13.1)

MIRM Penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam
13.1 Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit

Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit meliputi:

 setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13)

 tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis
(MIRM 9)
 individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami
cara melakukan koreksi (MIRM 13.2)
 standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan
singkatan (MIRM 12)
 pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data
pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis (MIRM
14)
 isi spesifik rekam medis (AP 1, MIRM 13.1), termasuk
asesmen awal tentang:
o risiko nutrisional (AP 1.4)
o status fungsional termasuk risiko jatuh (AP 1.4.1)
o skrining dan asesmen nyeri (AP 1.5)
 kerangka waktu penyelesaian rawat jalan (AP 1.2)
 kerangka waktu penyelesaian gawat darurat (AP 1.3)
 asesmen tambahan (AP 1.6)
 asesmen ulang (AP 2)
 pencatatan rencana asuhan (PAP 2.1 EP 2-5)
 pencatatan tindakanklinisdan tindakan diagnostik (PAP 2.3)
 ringkasan pulang (ARK 4.2.1 EP 1 dan MIRM 15)
 pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM (AP 2.1)
 jangka waktu penyimpanan (MIRM 10)
 rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan
dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan (MIRM
13.1.1)
MIRM Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan
13.1.1 keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat
darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan

MIRM Penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan

13.2 memahami cara melakukan koreksi dalam Pedoman Rekam Medis
(MIRM 13.1)

MIRM Pembentukan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja

13.4 dan program untuk melaksanakan review rekam medis secara
berkala

MIRM Pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien

14 dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis dalam Pedoman
Rekam Medis (MIRM 13.1)

Tata Kelola Rumah Sakit

TKRS 1 Penetapan organisasi RS oleh pemilik atau representasi pemilik,

termasuk organisasi governing body, komite medis dan
keperawatan (TKRS 8)

TKRS 2 Dalam SOTK diuraikan uraian jabatan Direktur RS, termasuk

uraian jabatan para Kepala Bidang/Divisi (TKRS 3), dan Kepala
Unit Pelayanan TKRS 3.1

TKRS Penetapan jenis pelayanan RS

3.1

TKRS Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS (EP 1)

3.2
Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)

TKRS Pedoman manajemen SDM RS (KKS)

3.3

TKRS 4 Pedoman PMKP (PMKP 2), termasuk penetapan prioritas (PMKP

 5)

TKRS 5 Penetapan peningkatan mutu prioritas (PMKP 5)

TKRS 6 Panduan penyusunan kontrak, termasuk dengan staf medis, kontrak

sterilisasi (PPI 7.2.1), termasuk monitoring mutu pelayanan

TKRS Penetapan pelayanan oleh dokter praktik mandiri (TKRS 3.1)

6.2

TKRS 7 Panduan penapisan teknologi medis dan obat

TKRS Pedoman pengadaan alkes dan obat yang berisiko (PKPO 2.1 dan
7.1 PKPO 2.1.1

TKRS 9 Pedoman pengorganisasian unit kerja. Setiap nama jabatan

dilengkapi dengan:

Uraian jabatan, meliputi: (KKS 2.3)

 Persyaratan jabatan: pendidikan, keterampilan, dan

pengetahuan
 Uraian tugas
 Tanggung jawab
 Wewenang

Pola ketenagaan (KKS 2)

Orientasi

Tata hubungan kerja

Rapat/koordinasi

TKRS Pedoman pelayanan unit kerja, termasuk pengaduan di unit kerja

10 (HPK 3)

TKRS Kriteria pemilihan indikator mutu RS (TKRS 4 EP 3), termasuk

11 menetapkan peningkatan mutu prioritas (TKRS 5 dan PMKP 5)
TKRS Penetapan setiap KSM memilih 5 standar pelayanan kedokteran
11.2 untuk di evaluasi

TKRS Pembentukan Komite Etik RS, termasuk Pedoman Kerja

12
Pedoman Tata Kelola Etik RS, termasuk menetapkan kode etik
pegawai RS

TKRS Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga (HPK 3)

12.2

TKRS Panduan budaya keselamatan (PMKP 10)

13.1

Kompetensi dan Kewenangan Staf

KKS Pedoman manajemen/pengelolaan SDM RS, meliputi:

1. Dasar penetapan pola ketenagaan pada unit kerja (KKS 2)

dan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan (KKS 2.1)
2. Rekrutmen (KKS 3)
3. Seleksi (KKS 4 dan KKS 5)
4. Penempatan staf (KKS 2) dan evaluasi kinerja (KKS 4 dan
KKS 5), serta pengaturan penempatan kembali (KKS 2.4)
5. Orientasi (KKS 7), termasuk tentang PPI (PPI 11)
6. Proses kredensialing (KKS 9
7. Evaluasi kinerja PPA dan staf klinis (termasuk OPPE)
(KKS 11, 12, 13, 16)

KKS 1 Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan Penetapan

standar jumlah SDM (KKS 2.2)

KKS 2 1. Penetapan pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sebagai

dasar untuk menyusun perencanaan staf, disertai evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus (KKS 2.1)
2. Panduan mengatur penempatan dan penempatan kembali staf
KKS 2.4)
KKS 2.1 Penetapan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan (KKS 2)

KKS 2.2 Penetapan standar jumlah SDM pada Pedoman Pengorganisasian

Unit Kerja (TKRS 9) sesuai pola ketenagaan (KKS 2)

KKS 2.3 Persyaratan jabatan dan uraian jabatan (TKRS 9)

KKS 2.4 Pengaturan penempatan kembali sesuai KKS 2

KKS 8 Program pendidikan dan pelatihan (PMKP 3), termasuk pelatihan

PPI (PPI 11)

KKS 8.1 Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8), pelatihan teknik
resusitasi (PAP 3.2)

KKS 8.2 Pedoman K3RS (MFK 3, PPI 7.5)

Panduan penanganan kekerasan di tempat kerja

KKS SPK dan RKK

10,14,17

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PMKP 1 Pembentukan Komite PMKP

PMKP 2 Pedoman PMKP (TKRS 4)

PMKP Penetapan sistem manajemen data program PMKP yang

2.1 terintegrasipada Pedoman manajemen data dan informasi (MIRM
1.1 dan PMKP 7), termasuk integrasi dengan surveilans PPI (PPI
10)

PMKP 3 Program pelatihan RS (KKS 8)

PMKP 5 Program peningkatan mutu RS (TKRS 1.3), menetapkan indikator
mutu RS (TKRS 4 EP 3), termasuk menetapkan peningkatan mutu
prioritas (TKRS 5)

PMKP Program evaluasi pelayanan kedokteran (PPK, alur klinis atau

5.1 protokol)

PMKP 7 Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) dalam

Pedoman manajemen data dan informasi (MIRM 1.1 dan PMKP
2.1), termasuk analisis (PMKP 7.1), dan validasi (PMKP 8)

PMKP 9 Pedoman upaya keselamatan RS, termasuk manajemen risiko

(PMKP 12), meliputi:

 keselamatan pasien (TKRS 4, PMKP 2) dan pelaporannya

(PMKP 9, 9.2) termasuk jenis sentinel (PMKP 9.1) dan KNC,
KTC (PMKP 9.3)
 keselamatan atas risiko infeksi (PPI 5, PPI 7, PPI 7.1) dan
 keselamatan lingkungan (MFK 2 dan 4)
 keselamatan atas risiko di laboratorium (AP 5.3)

PMKP Panduan budaya keselamatan (TKRS 13.1)

10

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

PPI 1 Pembentukan Komite PPI, meliputi Pedoman Kerja termasuk

pelaksanaan surveilans (PPI 6 a s/d g) dan Program (PPI 1.1, PPI 5
dan MFK 3), kegiatan survelans (PPI 6) dan Pedoman Upaya
Keselamatan dengan menggunakan manajemen risiko (PPI 7 dan
PPI 7.1), termasuk tersedianya anggaran (TKRS 1.1 dan PPI 4)

PPI 1.1 Penetapan yang meliputi a) angka infeksi yang akan diukur dalam
program PPI (PPI 1), dan b) sistem pelaporan dari IPCN dalam
Pedoman kerja Komite PPI (PPI 1)

PPI 2 Penetapan perawat IPCN

PPI 3 Penetapan IPCLN

PPI 4 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan

program PPI pada RKA (TKRS 1.1)

PPI 5 Program PPI a s/d g dan kesehatan kerja yang komprehensif (PPI 1
dan MFK 3)

PPI 6 Regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai

dengan f), 

PPI 7 Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi
pada Pedoman Upaya Keselamatan (PPI 1)

PPI 7.1 Penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan
(PPI 1)

PPI 7.2 Pedoman sterilisasi, termasuk penetapan batas kadaluarsa dari

alkes yang digunakan kembali/reuse (PPI 7.2.2)

PPI 7.2.1 Kerjasama sterilisasi dengan pihak luar rumah sakit (TKRS 6)

PPI 7.2.2 Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali
pada Pedoman sterilisasi (PPI 7.2)

PPI 7.3 Pedoman pengorganisasian unit kerja pengelola londri (TKRS 9

dan KKS 2.3)

PPI 7.3.1 Pedoman manajemen linen

PPI 7.4 Pedoman pengelolaan limbah

PPI 7.5 Pedoman K3 RS (MFK 3), meliputi risiko tertusuk benda tajam
(PPI 7.5), risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5)
PPI 7.6 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko
infeksi (PAP 4)

PPI 7.7 Pedoman pengendalian mekanis dan teknis, termasuk ICRA (MFK
4.1)

PPI 8 8.1 Pedoman PPI RS, termasuk

8.3 9
 penempatan pasien immunocompromised (PPI 8),
 transfer dan penempatan pasien infeksi airborne/ruang isolasi
(PPI 8.1)
 bila terjadi outbreak (PPI 8.3)
 teknik cuci tangan (PPI 9)

PPI 9.1 Pedoman penggunaan alat pelindung diri (APD)

PPI 10 Pedoman manajemen data dan informasi (PMKP 2.1, MIRM 1.1
dan PMKP 7), termasuk integrasi dengan surveilans PPI (PPI 10)

PPI 11 Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8), termasuk pelatihan

PPI

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

MFK 2 Pedoman upaya keselamatan RS termasuk manajemen risiko

(PMKP 9, 12 dan MFK 4)

Program manajemen risiko a s/d f dan sistem pelaporannya (MFK

10)

MFK 3 Pembentukan unit/komite K3RS, termasuk Pedoman Kerja K3RS

dan Program (terkait juga dengan PPI 1, PPI 5)

MFK 4.1 Panduan asesmen risiko prakonstruksi

MFK 5 Pedoman pengelolaan B3 (PKPO 3.1), termasuk penyimpanan dan

pengolahan limbah (MFK 5.1)
MFK 6 Pedoman penanggulangan bencana

MFK 7 Pedoman penanggulangan kebakaran

MFK 7.2 Penetapan RS kawasan bebas rokok

MFK 8 Pedoman pemeliharaan peralatan medis, termasuk pemantauan dan

tindakan re-call, pelaporan insiden

MFK 9.1 Pedoman pengelolaan inventaris, termasuk laboratorium (AP 5.5)

MFK 9.2 Pedoman pengelolaan sistem utilitas, termasuk uji joba bila gagal
(MFK 9.2.1)

MFK 9.3 Panduan pengelolaan air bersih

MFK 10 Sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program

manajemen risiko fasilitas

MFK 11 Program pelatihan

PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN (PMKP 9) DAN

MANAJEMEN RISIKO (PMKP 12, MFK 3)

A. KESELAMATAN PASIEN

Pedoman PMKP (TKRS 4 dan PMKP 2)

B. KESELAMATAN ATAS RISIKO INFEKSI

 keselamatan atas risiko infeksi (PMKP 9, PPI 5, PPI 7, PPI
7.1)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di
laboratorium (AP 5.3 dan AP 5.5)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di
 penyediaan makanan (PAP 4)
 penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan
invasif (PPI 7)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)

C. KESELAMATAN LINGKUNGAN
 keselamatan lingkungan (PMKP 9, MFK 2 dan 4)
 sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap
program manajemen risiko fasilitas (MFK 10)

D. KESELAMATAN KERJA
 regulasi kesehatan dan keselamatan staf (KKS 8.2)
 penanganan kekerasan di tempat kerja (KKS 8.2)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
 risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5)