PENILAIAN STANDAR

RANGE NILAI

NO YANG DI SURVEY TIDAK

LENG TDK
ADA
ADA KAP
LENGKAP
1 REGULASI 10 0
2 DOKUMEN 10 5 0
3 OBSERVASI 10 5 0
4 WAWANCARA 10 5 0
5 SIMULASI 10 5 0

2C

No Indikator Penilaian EP R D O W S

Asesmen Awal

KKS 10, 12,

1 PPA kompeten dan berwenang : 14, 17

a. RS menetapkan proses yg seragam, objektif, berdasarkan bukti

(evidance based) unt memberikan kewenangan kpd staf medis unt KKS 10 10 10 10
menerima, menangani, meberikan layanan klinis kpd Px sesuai
kualifikasinya. (SPK dan RKK)

b. RS menetapkan proses penetapan ulang staf medis&pembaharuan

kewenagan klinis palin sedikit setiap 3 TH, unt penetapan
kewenangan klinis dilanjutkan dg atau tanpa modifikasi kewenangan KKS 12 10 10 10
klinis, sesuai hasil monev berkelanjutan setiap anggota staf medis.
(SPK dan RKK)

c. RS melaksanakan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan

penugasan klinis berdasarkan kredensial staf perawat sesuai KKS 14 10 10 10
peraturan perundang-undangan. (SPK dan RKK)

d. RS melaksanakan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan

penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan
KKS 17 10 5 5
(PPA) dan staf klinis lainnya sesuai perundang-undangan. (SPK dan
RKK)

PPA yg kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal &

2 ulang-->Dokter KKS 17 10 10

PPA yg kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal &

2 AP 3 EP 2 10 10
ulang-->Bidan/Perawat

Hak Pasien (Keperawatan)

 No Indikator Penilaian EP R D O W S

3 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama HPK 1.2 EP 5 5

pelayanan dan pengobatan 5

Keinginan akan kebutuhan px untuk privasi dihormati saat

4 wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan transfer HPK 1.2 EP 5 5
px 6

5 RS menghormati kerahasiaan informasi kesehatan px HPK 1.2 EP 5 5

4

Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati agama, HPK 1.1 EP

6 keyakinan dan nilai2 pribadi px 2 10 10

Kebutuhan privasi saat wawancara, pemeriksaan, pengobatan, HPK 1.2 EP

7 transfer 6 5 5

DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama HPK 2.2 EP
8 10 10
kali bertemu px 3

Sasaran Keselamatan Pasien (Medis&Keperawatan)

Staf RS dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur SKP 5 EP

9 5 5 5
(termasuk 5 moments) 3&4

Asesmen Awal (Medis&Keperawatan)

10 Rekam Medis px terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yg dapat MIRM 9 EP 10 10
dibaca 4

11 Pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis AP 1 EP 2 10 10

 No Indikator Penilaian EP R D O W S

12 Keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal AP 1 EP 4 10 10

13 Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik AP 1.1 EP 10 10

1

AP 1.1 EP
14 Asesmen awal menghasilkan diagnosis dan masalah 3 10 10

Selesai 24 jam atau sesuai kerangka waktu untuk rawat jalan dan AP 1.1 EP
15 gawat darurat 4 10

16 Hasil asesmen PPA diintegrasikan AP 4 EP 1 10 10

AP 1.1 EP
17 Pelaksanaan asesmen awal menghasilkan rencana asuhan 5 10 10

18 Hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan AP 4 EP 2 10 10

19 Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP AP 4 EP 3 10 10

mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya

Edukasi (Medis&Keperawatan)

HPK 2.1 EP
Pemberian informasi tentang hasil asesmen, kondisi medis diagnosis
20 2 dan MKE 10 10
dan rencana asuhan 9 EP 1

21 Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis MKE 11 EP 5

5

Pemberian informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yg akan HPK 2.1 Ep
22 10 10
dilakukan dan berpartisipasi dalam mengambil keputusan 3

23 Pemberian informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yg akan MKE 9 EP 10

dilakukan dan berpartisipasi dalam mengambil keputusan 5

HPK 2.2 EP
24 Pemberian informasi a s/d j: 2 dan 10 10

a. Diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar MKE 11 EP

diagnosis 5
 No Indikator Penilaian EP R D O W S

b. Kondisi px

c. Tindakan yg diusulkan

d. Tata cara dan tujuan tindakan

e. Manfaat dan resiko tindakan

f. Nama orang mengerjakan tindakan

g. Kemungkinan alternatif dari tindakan

h. Prognosis dari tindakan

i. Kemungkinan hasil yg tidak terduga

j. Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan

25 Pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan AP 1 EP 3 10 10

a. Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual AP 1.1 EP
2

AP 1.4 EP
b. Risiko nutrisional 2

AP 1.4.1
c. Asesmen kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh EP 2

AP 1.5 EP
d. Skrining nyeri 2

AP 1.5 EP
e. Asesmen nyeri 2

26 Selesai 24 jam atau sesuai kerangka waktu Ap 1.1 EP 10 10

5

Manajemen Nyeri (Medis & Keperawatan)

No Indikator Penilaian EP R D O W S

27 RS melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf PAP 6 EP 5 5 5

Px dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya

28 nyeri akibat tindakan yg terencana, prosedur pemeriksaan, dan PAP 6 EP 4 10 10
pilihan yg tersedia untuk mengatasi nyeri

29 RS menghormati dan mendukung hak px dengan melakukan asesmen HPK 2.5 EP 5 5

dan manajemen nyeri yg sesuai 2

Staf RS memahami pengaruh pribadi, budaya, sosial dan spiritual

HPK 2.5 EP
30 tentang hak px untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan 3 5 5
menejemen nyeri secara akurat

Edukasi kemungkinan timbulnya myeri akibat tindakan yg terencana,

31 prosedur pemeriksaan, dan pilihan yg tersedia untuk mengatasinya PAP 6 EP 4 5 5 5

Pelaksanaan pemberian edukasi tentang assmen nyeri dan MKE 10 EP

32 menejemen nyeri 4 5 5

AP 1.5 EP
33 RS menetapkan regulasi px diskrining untuk rasa nyeri 1 10

34 a. Bukti dalam RM tentang skrining AP 1.5 EP 10 10

2

b. Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri 10 10

35 Px nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan PAP 6 EP 2 10 10

kebutuhan

Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan

AP 1.5 EP
36 yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS 10 10
3
dan kebutuhan px

Px dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk

37 mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai2 PAP 6 EP 3 10 10
px dan keluarga

HPK 2.5 EP
38 Laporan rasa nyeri oleh px beserta asesmen dan manejemen nyeri 3 10 10

Asesmen Awal Rawat Inap

Keselamatan px : Staf dpt melakukan cuci tangan sesuai prosedur SKP 5 EP

1 10 10 10
(termasuk 5 moments), prosedur disenfeksi di RS sesuai regulasi 3,4,5

PPA kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal dan KKS

2 10,12,14,1 10 10 10
asesmen ulang
7 dan AP 3
No Indikator Penilaian EP R D O W S

3 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin AP 1 EP 2 5 5
medis (lengkap)

4 Ada bukti Keterlibatan keluarga dlm melengkapi asesmen awal AP 1 EP 4 10 5

5 Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik AP 1.1 EP 5 5

1
Isi minimal asesmen awal antara lain:
a. Status fisik
b. Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan px
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Resiko jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Resiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan pemulangan px (discharge planning)
l. Riwayat penggunaan obat
AP 1.1 EP
6 Diagnosis dan masalah 10 10
3

7 Selesai 24 jam AP 1.1 EP 10 10

4,5
8 Hasil asesmen PPA diintegrasikan AP 4 EP 1 10 10
9 Hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan AP 4 EP 2 10 10
Ap 1.1 EP
10 Rencana asuhan 10 10
5

11 Hasil asesmen & Rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh AP 4 EP 3 10 10

DPJP

12 Kebutuhan privasi HPK 1.2 EP 10 10

5
HPK 1.2
13 Menghormati kerahasiaan 10 10
EP 4

14 Kebutuhan privasi saat wawancara, pemeriksaan, pengobatan, HPK 1.2 EP 10 10

transfer 6
HPK 2.2 EP
15 PPA memperkenalkan diri saat pertama bertemu px 10 10
3

HPK 2.1 EP
16 Pemberian informasi tentang kondisi medis dan diagnosis pasti 2 dan MKE 5 5
9 EP 1

MKE 11 EP
17 Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis 10
5

Pemberian informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yg akan HPK 2.1 EP
18 5 5
dilakukan dan pasien berpartisipasi dalam mengambil keputusan 3 dan

Pemberian edukasi ttg hak, kewajiban, dan tanggung jawab pasien MKE 11
19 10
unt berpartisipasi dalam proses asuhan EP 5
 No Indikator Penilaian EP R D O W S

HPK 2.2 EP
20 Pemberian informasi a s/d j: 2 dan MKE 5 5
11 EP 5

a. Diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar

diagnosis
b. Kondisi px
c. Tindakan yg diusulkan
d. Tata cara dan tujuan tindakan
e. Manfaat dan resiko tindakan
f. Nama orang mengerjakan tindakan
g. Kemungkinan alternatif dari tindakan
h. Prognosis dari tindakan
i. Kemungkinan hasil yg tak terduga
j. Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
21 keperawatan (lengkap) AP 1 EP 3 10 10

AP 1.1 EP
22 Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual 10 10
2
AP 1.4 EP
23 Resiko nutrisional 2 10 10

AP 1.4.1
24 Asesmen kebutuhan fungsional, termasuk resiko jatuh EP 2 10 10

25 Skrining nyeri AP 1.5 EP 10 10

2
AP 1.5 EP
26 Asesmen nyeri 10 10
2
27 Rencana asuhan AP 1.1 10 10

28 Pelatihan staf tentang nyeri PAP 6 EP 5 0 0

29 Edukasi kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yg terencana, PAP 6 EP 4 10 10 10

prosedur pemeriksaan, dan pilihan yg tersedia untuk mengatasinya

RS menghormati dan mendukung hak px dengan melakukan asesmen HPK 2.5 EP

30 10 10
dan menejemen nyeri yg sesuai 2

31 Asesmen px nyeri AP 1.5 EP 10 10

2

32 Pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan PAP 6 EP 2 10 10

Asesmen ulang nyeri dicatat sehingga memfasilitasi asesmen ulang yg

AP 1.5 EP
33 teratur & tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan 3 5 5
kebutuhan Px

34 RS edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri PAP 6 EP 3 10 10

HPK 2.5 EP
35 Laporan rasa nyeri oleh px beserta asesmen dan menejemen nyeri 3 10 10

36 PPA yg kompeten dan berwenang melakukan asesmen

Asesmen Ulang
Bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal 1X
37 AP 2 EP 2 5 5
sehari termasuk akhir minggu/libur untk px akut
 No Indikator Penilaian EP R D O W S

38 Bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat dilaksanakan minimal AP 2 EP 3 10 10

1X per shift atau sesuai dg perubahan kondisi Px

Bukti pelaksanaan asesmen ulang yg teratur dan tindak lanjut sesuai

39 AP 2 EP 4 10 10
kriteria tg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien

40 Asesmen ulang dicatat di CPPT AP 2.1 EP 10

2

41 Informasi Px adalah rahasia dan RS menghormati kebutuhan privasi HPK 1.2 10 10 10 10

Px (Hak Privasi)
RS memberikan asuhan dg menghargai agama, keyakinan dan nilai-
42 nilai pribadi Px serta merespin permintaan yg berkaitan dg bimbingan HPK 1.1 10 10
kerohanian (Hak atas nilai&keyakinan)

Pasien diberitahu informasi ttg semua aspek asuhan klinis dan

43 tindakan (Pemberian informasi hasil asuhan&pengobatan) HPK 2.1 10 5 10

RS menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed

44 consent) oleh DPJP dan dapat dibantu staf yg terlatih dg bahasa yg HPK 5.1 10 5 10
dpt dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan

RS menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan Px dr RS

berdasarkan atas kondisi kesehatan Px dan kebutuhan
45 ARK 4 10 10 10
kesinambungan asuhan atau tindakan (Perencanaan pemulangan
pasien)

Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap

46 PAP 7 10 10 10
terminal dan keluarganya sesuai dg kebutuhan mereka

Keselamatan Pasien
RS menetapkan regulasi untuk menggunakan & melaksanakan
47 "evidence-based hand hygiene guidelines" untuk menurunkan risiko SKP 5 10 10 10 10 10
infeksi terkait layanan kesehatan

RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan

48 efektivitas dan atau komunikasi melalui telepon antar PPA (Proses SKP 2 10 10 10 10
melapor)
RS menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaan
49 SKP 2.1 10 10 10 10
diagnostik kritis

50 RS menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi "serah terima" SKP 2.2 10 10 10

(hand over)
RS menetapi regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan
51 efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telepon SKP 2 10 10 10 10
antar PPA (proses pelaporan)
Rencana Asuhan
Rencana asuhan seragam (PPK, CP, Protokol) terlefleksi/digambarkan
52 PAP 1 EP 2
sbg berikut :
a. Akses unt asuhan dan pengobatan yg memadahi&diberikan oleh
53 PPA yg kompeten tdk bergantung pd hari setiap minggu/waktunya 5 5
setiap hari

b. Penggunaan alokasi sumber daya yg sama, antara lain staf klinis

54 dan pemeriksaan diagnostik unt memenuhi kebutuhan px pd 10 10
populasi yg sama

55 c. Pemberian asuhan yg diberikan kpd Px, contoh pelayanan anestesi 10 10

sama di semua unit pelayanan di RS
 No Indikator Penilaian EP R D O W S

56 d. Pasien dg kebutuhan asuhan keperawatan yg sama menerima 10 10

asuhan keperawatan yg setara di seluruh RS

e. Penerapan penggunaan regulasi dan form dlm bidang klinis antara

57 10 10
lain metode asesmen IAR, form asesmen awal, asesmen ulang, PPK

58 Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar PAP 2 EP 2 5 5 5

berbagai unit pelayanan

59 Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg PAP 2.1 EP 10 10
memberikan asuhan di RM Px 2
Rencana asuhan px terintegrasi dg sasaran berdasarkan atas data PAP 2.1 EP
60 asesmen awal&kebutuhan px 3 10 10

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi Px, PAP 2.1 EP
61 dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasarkan atas asesmen 10 10
4
ulang
PAP 2.2 EP
62 Instruksi diberikan hanya oleh mereka yg kompeten dan berwenang 0 0
2
PAP 2.2 EP
63 Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam RM Px 4 0 0

Evaluasi berkala pd CPPT dan dibuat notasi oleh DPJP sesuai dengan PAP 2.1 EP
64 kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP 5 0 0

Pemberian edukasi oleh DPJP dan PPJA ttg hasil asuhan & MKE 9 EP
65 5 5
pengobatan termasuk hasil asuhan yg tdk diharapkan 2

66 Pemberian penjelasan ttg hasil dan proses asuhan/pengobatan HPK 2.1 EP 10 10

kepada Pasien 5

67 Pasien dan keluarga diberikan informasi ttg hasil asuhan dan PAP 2.4 EP 10 10
pengobatan 1
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami bila terjadi HPK 2.1 EP
68 10 10
kemungkinan hasil yg tdk terduga 6

69 Pasien dan keluarga diberikan informasi ttg hasil asuhan dan PAP 2.4 EP 10 10
pengobatan yg tdk diharapkan 2
PPI
RS mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh
untuk mengurangi risiko tertular infeksi yg berkaitan dg pelayanan
70 PPI 5 10 10 10 10 10
kesehatan pd Px, staf klinis, dan non klinis (R. Isolasi, Pasien Airborne
disease)

RS melindungi Px, pengunjung , dan staf dr penyakit menular serta

71 melindungi Px yg mengalami imunitas rendah (immunocompromised) PPI 8 10 10 10 10 10
dr infeksi yg rentan mereka alami

RS melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yg

72 berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko PPI 7 10 10 10 10 10
infeksi (Identifikasi risiko infeksi)
RS mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dg
73 PPI 7.4 10 10 10 10 10
benar

74 RS menetapkan pengelolaan limbah benda tajam&jarum scr aman PPI 7.5 10 10 10 10 10

RS mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola

perbekalan farmasi habis pakai (supplies) yg sudah
75 kadaluwarsa&penggunaan ulang peralatan sekali pakai apabila PPI 7.2.1 10 5 5 5
diizinkan oleh peraturan perundang-undangan.

76 Sabun, disinfektan, tissue/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci PPI 9 EP 2 0

tangan&tmpat melakukan diinfeksi tangan
 No Indikator Penilaian EP R D O W S

77 Hand hygiene sudah dilaksanakan dg baik PPI 9 EP 3 10

ARK
78 Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan ARK 3 5 5 5
pemulangan Px (proses transfer)
RS menetapkan informasi ttg Px disertakan pd proses transfer (form
79 ARK 3.3 10 10 10 10
transfer)
Pada proses tansfer/rujukan informasi yg dikomunikasikan termasuk
MKE 5 EP
80 ringkasan asuhan&pelayanan yg telah diberikan (informasi ringkasan 5 10 10
asuhan)

Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasarkan atas

kondisi Px, unt memenuhi kebutuhan
81 ARK 5 10 10 10
asuhanberkesinambungan&sesuai dg kemampuan fasilitas kesehatan
penerima untk memenuhi kebutuhan Px (proses rujukan)

RS menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat

82 ARK 5.2 10 10 10
di rekam medis Px (proses rujukan)
RS menetapkan proses unt mengelola & melakukan tindak lanjut
83 Px&memberi tahu staf RS bahwa Px berniat keluar RS & menolak ARK 4.4 0 0 0 0
rencana asuhan medis (penolakan rujukan)

84 RS memberitahu Px dan keluarganya ttg hak & tanggung jawab mrk HPK 2.3 0 0
yg berhubungan dg penolakan/tidak melanjutkan pengobatan

PKPO

Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi scr teratur oleh apoteker

PKPO 3 EP
85 untuk memastikan penyimpanan obat dilakukan dg baik (obat 5 5
4
emergency)

Ada bukti persediaan obat emergency lengkap&siap pakai (regulasi

86 unt memastikan obat emergency yg tersimpan di dalam maupun di PKPO 3.4 5 5 5
luar unit farmasi, tersedia, tersimpan, aman, dan dimonitor EP 2

87 Ada bukti pelaksanaan supervisi thd penyimpanan obat emergency PKPO 3.4 5 5 5
dan segera diganti apabila dipakai, kadaluarsa, atau rusak EP 3

Pasien Bedah

Pemberian informasi anestesi&bedah : risiko, manfaat&alternatif dr

88 tindakan anestesi didiskusikan dg Px dan keluarga atau orang yg dpt PAB 5.1 10 10 10
membuat keputusan mewakili Px

Pemberian informasi anestesi&bedah : RS menetapkan regulasi

pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent/IC) oleh DPJP
89 dan dpt dibantu oleh staf yg terlatih dg bahasa yg dpt dimengerti PAB 5.2 10 10 10
sesuai peraturan perundang-undangan
 No Indikator Penilaian EP R D O W S

Pemberian informasi anestesi&bedah : bila dilakukan tindakan medik

90 yg memerlukan IC px dan keluarga belajar ttg risiko&komplikasi yg MKE 9 EP 10 10
4
dpt terjadi shg dpt memberikan persetujuan

Pemberian informasi anestesi&bedah : metode edukasi

91 mempertimbangkan nilai2 dan pilihan Px & keluarga dan MKE 11 10 10
memperkenankan interaksi yg memadahi antara Px-keluarga dan staf
klinis agar edukasi efektif dilaksanakan

Edukasi adanya nyeri pasca tindakan : Px&keluarga diberikan edukasi

92 ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yg terencana, PAP 6 EP 4 10 10
prosedur pemeriksaan, dan pilihan yg tersedia unt mengatasi nyeri

Edukasi adanya nyeri pasca tindakan : informasi verbal diperkuat dg MKE 11 EP

93 materi tertulis 5 10 10 10

Asesmen pra anestesi : PPA yg kompeten dan berwenang pd

94 PAB 4 10 10 10
pelayanan anestesi melakukan asesmen pra anestesi

Asesmen, diagnosis, rencana operasi : asuhan setiap px bedah

95 PAB 7 10 10 10
direncanakan beradasarkan hasil asesmen&dicatat dlm DRM

Site marking : RS menetapkan regulasi unt melakasanakan proses

96 memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, tepat px yg menjalani SKP 4 tdd tdd tdd tdd tdd
tindakan&prosedur
Pasca Operasi
97 Staf dilatih manajemen nyeri : RS melaksanakan pelatihan pelayanan PAP 6 EP 5 0 0
mengatasi nyeri untuk staf

98 Pelayanan nyeri sesuai kebutuhan PAP 6 EP 2 10 10

Asesmen ulang nyeri : asesmen dicatat sedemikian sehingga

AP 1.5 EP
99 memfasilitasi asesmen ulang yg teratur dan tindak lanjut sesuai 10 10
3
kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan Px

100 Edukasi mengatasi nyeri kepada Px dan keluarga sesuai dg latar PAP 6 EP 3 10 10
belakang agama, budaya, nilai-nilai Px&keluarga
Edukasi mengatasi nyeri kepada Px dan keluarga terkait asuhan yg MKE 10 EP
101 10 10
diberikan termasuk manajemen nyeri 4

102 Edukasi
tertulis
mengatasi nyeri berupa informasi verbal diperkuat dg materi MKE 11 EP
5 0 10

Risiko Tinggi
Staf klinis dilatih EWS untuk mendeteksi perubahan kondisi Px
103 memburuk dan mampu melakukan tindakan PAP 3.1 10 10 10 5

Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area RS dan setiap staf yg PAP 3.2,
104 memberikan asuhan kpd Px, dan staf yg ditentukan oleh RS dilatih KKS 8.1 10 10 10 5
dan dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru

Pelayanan darah&produk darah dilaksanakan sesuai peraturan

105 perundang-undangan PAP 3.3 10 10 10 10

Ada bukti pelaksanaan ttg IC yg harus diperoleh sebelum operasi atau HPK 5.2 EP
106 prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian 2 5 5
darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya
No Indikator Penilaian EP R D O W S

Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dr Px/keluarga yg

107 sebelumnya tlh mendaptkan penjelasan ttg tujuan, manfaat, risiko, AP 5.11 EP 5 10
2
dan komplikasi pemberian transfusi darah&produk darah

RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yg

kompeten&berwenang, bertanggung jawab unt penyelenggaraan
108 pelayanan darah dan menjamin pelayanan yg diberikan sesuai AP 5.11.1 10 10 10
peraturan perundangan dan standar pelayanan (penanggung
jawab&supervisi)

Kendali mutu pelayanan darah : RS menetapkan program dan

109 pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan AP 5.11.2 10 10 10
perundang-undangan

Pelayanan koma dan bantuan hidup : RS menetapkan regulasi asuhan

110 Px yg menggunakan alat bantuan hidup dasat atau Px koma PAP 3.4 10 10 10

Pasien immunosupressed :regulasi mengarahkan asuhan Px penyakit

111 menular dan immunocompromised dan suppressed PAP 3.5 10 10 10

112 Restraint : RS menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang PAP 3.7 5 5 5

Pasien lemah, geriatri, anak ; RS memberikan pelayanan khusus

113 terhadap Px usia lanjut, mereka yg cacat, anak, populasi yg berisiko PAP 3.8 0 0 0
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk Px dg risiko bunuh diri

kemoterapi atau yang risiko tinggi : RS memberikan pelayanan

114 khusus terhadap pasien yg mendapatkan kemoterapi/pelayanan lain PAP 3.9 0 0 0
yg berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik&pelayanan radiologi
intervensi
 Fakta dan Analisis

RKK PPA lain belum ada

 Fakta dan Analisis

Di kelas 3 kamar A dan B

tidak ada gorden sehingga
privasi kurang terja, kendala
ruangan jadi sempit dan
tertutup

Tidak ada gorden/sekat

Px mengetahui
dokter&perawat yg merawat

Sebelum tindakan kadang

tidak dilakukan
 Fakta dan Analisis

Form belum diisi oleh dokter

Usul MKE membuatkan form

untuk bukti pemberian
leaflet ke keluarga Px
didokumentasikan
Fakta dan Analisis
 Fakta dan Analisis

Belum semua petugas dilatih

nyeri

Pasien nyeri mulai tgl 8-11-

2021 belum ditulis di CPPT,
skala nyeri pada anak2
kurang valid FLACE tidak ada
panduannya

Nama dokter tidak jelas

 Fakta dan Analisis

asesmen medis tidak terisi

lengkap

hanya ada di asesmen awal

medis, kebidanan belum
Tidak lengkap pada
pengisian

Tidak lengkap
 Fakta dan Analisis

belum ada

Belum terisi semua

Sabtu/minggu salah satu

 Fakta dan Analisis

Hari sabtu/minggu salah satu

 Fakta dan Analisis

PPA Gizi dan Farmasi belum

ada

Instruksi DPJP belum ada

DPJP belum memberikan

edukasi
 Fakta dan Analisis

Belum ada ttd petugas

Tidak ada KIE di form
transfer

HPK koordinasi dg ARK, dan

MIRM membuat usulan form
penolakan tindakan

1. Farmasi hanya melakukan

supervisi obat emergency,
Supervisi obat emergency
dilakukan sebulan sekali--
>review SPO supervisi obat
emergency 2. Pengecekan
suhu kulkas penyimpanan
obat tidak dilakukan
 Fakta dan Analisis

Belum ada

Belum ada leaflet

Simulasi EWS oleh petugas

belum seragam
 Fakta dan Analisis

Informed consent transfusi

belum ada

Screening Populasi risiko

belum ada

Screening Populasi risiko

belum ada