CAPAIA

N
POKJA
PAP
PAP.1
GAMBARAN UMUM
 PEMBERIAN PELAYANAN YANG SERAGAM
Standar PAP 1
Maksud dan Tujuan PAP.1
Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor REALISASI
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien R Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat butir 1 sd 5 di 10 TL 10
(PAP) yang meliputi poin a - e dalam gambaran umum. maksud dan tujuan
1. Pemberian pelayanan yang seragam;
2. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayaann risiko tinggi;
3. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
4. Pengelolaan nyeri; dan
5. Pelayanan menjelang akhir hayat. 67%
b Asuhan yang seragam dan terintegrasi diberikan kepada setiap pasien. D Rekam medik Pasien 10 TL 5
W Wawancara pasien dan PPA
c Rencana dan pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan antar- D Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai butir a) s/d e) 10 TL 5
unit. W DPJP PPJA MPP
Kepala/staf unit pelayanan Pasien/keluarga
30 20
Standar PAP 1.1
Maksud dan Tujuan PAP.1.1
Elemen Penilaian PAP 1.1 Telusur Skor REALISASI
a Rumah sakit telah menerapkan rencana asuhan untuk setiap pasien dalam D Dokumen rekam medik 10 TL 10
waktu 24 jam setelah diterima sebagai pasien rawat inap.
b Rencana asuhan dibuat berdasarkan data pengkajian awal serta dievaluasi D Dokumen rekam medik 10 TL 10
secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam
rekam medis oleh setiap PPA yang memberikan asuhan.

c Instruksi berdasarkan rencana asuhan pasien dibuat oleh PPA yang D SK PPA klinikal previlage yang ada di komputer unit layanan, dan ada di 10 TL 0 63%
kompeten dan berwenang, dengan cara yang seragam, dan data base SDI dan bisa dibuka di seluruh unit
didokumentasikan di CPPT.
d Permintaan pemeriksaan laboratorium dan pencitraan diagnostik harus D Dokumen rekam medik 10 TL 5
disertai alasan/indikasi klinis. W DPJP PPJA MPP
Kepala/staf unit pelayanan Pasien/keluarga
40 25
 Standar PAP 1.2
Maksud dan Tujuan PAP.1.2
Elemen Penilaian PAP 1.2 Telusur Skor REALISASI
a Prosedur diagnostik/tindakan klinis dilakukan sesuai instruksi oleh PPA D SPO pengambilan PA (ex) dan Rekam medis 10 TL 5
yang kompeten dan didokumentasikan dalam rekam medik. O Alur pemeriksaan prosedur diagnostik klinis dilakukan sesuai instruksi oleh
PPA yang kompeten
W PPA
b Permintaan prosedur diagnostik/tindakan klinis oleh PPA harus D Pendokumentasian hasil di Rekam medis 10 TL 5
33%
menyertakan alasan dilakukannya prosedur/tindakan, dan hasilnya dicatat
di rekam medis pasien.
c Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan dalam rekam medis untuk D Pengkajian risiko yang di dokumentasikan di rekam medis pasien yang 10 TL 0
pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan. menjalani tindakan invasif RJ
30 10

PROBLEM YANG PERLU DI TINDAK LANJUTI :

1. KONSISTENSI DPJP DALAM MENULISKAN DIAGNOSIS DI LEMBAR RUJUKAN PEMERIKSAAN LAB,

RAD DAN MENULISKAN HASIL DI REKAM MEDIS
2. PERBAIKAN DOKUMEN REGULASI SESUAI TATA NASKAH
3. KONSISTENSI DPJP DALAM PENULISAN SOAP PADA REKAM MEDIS RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
4. SK PPA KLINIKAL PREVILAGE
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 4
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
PAP.2
 Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
Standar PAP 2
Maksud dan Tujuan PAP.2
Elemen Penilaian PAP 2 Telusur Skor REALISASI
a Rumah sakit menerapkan pelayanan untuk seluruh pasien risiko tinggi dan R Regulasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi (revisi), pedoman, 10 TL
10
pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi. kebijakan, SPO terkait
D Bukti penerapan pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi 10 TL 0 33%
b Pelayanan bagi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dilakukan D Bukti, SK, PPK dari PPA pada pelayanan pasien risiko tinggi dan 10 TL
0
oleh PPA yang kompeten. pelayanan risiko tinggi
30 10
Standar PAP 2.1
Maksud dan Tujuan PAP.2.1
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor REALISASI
a Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi D Bukti dokumentasi EWS di rekam medis 10 TL 10
pasien yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam O dokumen rekam medis
rekam medik pasien. W Perawat ruangan 100%
b Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS D Bukti pelatihan EWS kepada PPA, meliputi UMAN dan sebagainya (2020- 10 TL 10
2021)
20 20
 Standar PAP 2.2
Maksud dan Tujuan PAP.2.2
Elemen Penilaian PAP 2.2 Telusur Skor REALISASI
a Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari D Bukti dokumentasi pelayanan resusitasi tersedia 24 jam di seluruh area 10 TL 10
di seluruh area rumah sakit. rumah sakit, ada di laporan IGD
R SPO, kebijakan
b Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan D Bukti dokumentasi peralatan medis dan obat-obatan untuk resusitasi dan 10 TL
lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. bantuan hidup dasar yang tersandar di ruangan, ambulance, IGD, laporan 10
bulanan peralatan, obat 88%
c Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat D SPO Code Blue 10 TL 5
dikenali henti jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari S Code Blue, video baru
d Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan D IHT internail setiap tahun (2020-2021) secara daring 10 TL 10
ketentuan rumah sakit.
40 35
Standar PAP 2.3
Maksud dan Tujuan PAP.2.3
Elemen Penilaian PAP 2.3 Telusur Skor REGULASI
a Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah. R SPO poin a-h 10 TL 10
b Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan D Panduan klinis dan SOP pelayanan darah serta produk darah 10 TL
darah serta produk darah. 10
100%
c Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di D Bukti kewengan klinis PPA yang terlibat terhadap pelayanan darah di 10 TL
rumah sakit. rumah sakit, SPK RKK 10
30 30
 Standar PAP 2.4
Maksud dan Tujuan PAP.2.4
Elemen Penilaian PAP 2.4 Telusur Skor REALISASI
a Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko tinggi yang telah diidentifikasi D Bukti dokumentasi pelayanan pasien risiko tinggi di rumah sakit, dokumen 10 TL 0
sesuai dengan regulasi rumah sakit. rekam medis pasien resiko tinggi
b Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi D Bukti dokumentasi pelaksanaan pelayanan risiko tinggi di rumah sakit, 10 TL 5 25%
sesuai dengan regulasi rumah sakit. pelayanan HD, TB RO, Covid-19
20 5

TOTAL PENCAPAIAN PAP 2-2.4 : 7.1%

PROBLEM YANG PERLU DI TINDAK LANJUTI :

1. PELAYANAN RESIKO TINGGI ( ASSESMENT , DOKUMENTASI DI

REKAM MEDIS , CPPT )
2. SK PPA PELAYANAN RESIKO TINGGI
3. VIDEO CODE BLUE TERBARU
4. DOKUMENTASI PELAYANAN RESIKO TINGGI KHUSUSNYA TB RO
( PPK DAN DOKUMENT DI REKAM MEDIS )
 TOTAL CAPAIAN PAP . 3 : 70%

PROBLEM YANG PERLU DI TINDAK LANJUTI :

1. EVALUASI MUTU PEMBERIAN DIIT
2. KONSISTENSI PENULISAN ADVICE DIIT GIZI DARI DPJP DI REKAM MEDIS
3. ASSESMENT GIZI PADA PASIEN RESIKO TINGGI
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 4
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
PAP.4
 MANAGEMEN NYERI
Standar PAP 4
Maksud dan Tujuan PAP.4
Elemen Penilaian PAP 4 Telusur Skor REALISASI
a Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan R Regulasi manajemen nyeri di rumah sakit (revisi panduan manajemen nyeri 10 TL
tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan. dengan poin a-e) 10
D Bukti dokumentasi skrining, pengkajian dan tata laksana nyeri
b Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya D Bukti pemberian informasi risiko nyeri dan pilihan tata laksananya 10 TL
diberikan kepada pasien yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan
0
terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri. 25%

c Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri D Bukti edukasi pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, 10 TL
0
sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut. budaya, nilai-nilai yang dianut
d Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi D Bukti pelatihan manajemen nyeri kepada staf rumah sakit, meliputi UMAN 10 TL
0
bagi pengelolaan nyeri. dan sebagainya(IHT 2020-2021 secara daring)
40 10

TOTAL PENCAPAIAN PAP . 4 : 25%

PROBLEM YANG PERLU DI TINDAK LANJUTI :

1. PELATIHAN MANAJEMEN NYERI UNTUK STAFF RUMAH SAKIT ( DOKTER

DAN PERAWAT )
 PAP.5
ASUHAN PASIEN MENJELANG AKHIR KEHIDUPAN
Standar PAP 5
Maksud dan Tujuan PAP.5
Elemen Penilaian PAP 5 Telusur Skor REALISASI
a Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien D Bukti pengkajian pasien menjelang 10 TL
menjelang akhir kehidupan dan dapat akhir hayat, form pengkajian pasien
0
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien akhir hayat(IHT ulang)
yang memasuki fase akhir kehidupannya.
b Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan D Bukti pengkajian pasien menjelang 10 TL
terhadap kebutuhan psikososial, emosional, akhir hayat 0
kultural dan spiritual pasien dan keluarganya. 17%
c Pasien dan keluarga dilibatkan dalam D Di dalam pengkajian pasien 10 TL
pengambilan keputusan asuhan. menjelang akhir hayat ada bukti
yang menyatakan bahwa pasien 5
dan keluarga dilibatkan dalam
pengambilan keputusan asuhan
30 5

TOTAL PENCAPAIAN PAP. 5 : 17%

PROBLEM YANG HARUS DI TINDAK LANJUTI :

1. ASSESMENT PASIEN AKHIR HAYAT ( PENGKAJIAN )

2. SOSIALISASI TENTANG PELAYANAN AKHIR HAYAT
TERIMA KASIH