BAB.IX.

Peningkatan Mut

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

EP 1 merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan 5 10
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis 10 10

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

EP 3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara 5 10
berkala.

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

EP 4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
EP 5 Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 5 10
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 5 10
risiko dalam pelayanan klinis.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan 5 10

analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 5 10
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 5 10

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

EP 10 kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya 5 10
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah 60 100
KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
EP 1 dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 5 10
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 5 10

diterapkan dalam pelayanan klinis

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
EP 3 dalam penyusunan indikator untuk menilai 10 10
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
Jumlah 20 30

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
EP 1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 10 10
dan upaya keselamatan pasien.

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang 5 10
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 5 10

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah 20 30

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 10 10
dengan kriteria yang ditetapkan

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

EP 2 dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 5 10
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu dan 5 10
keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 10 10
akan diperbaiki
 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
EP 5 klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 10 10
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

EP 6 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 10 10
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 5 10

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 55 70

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
EP 1 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 10 10
proses pelayanan

EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 10 10

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 10 10
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 10 10
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 10 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 40 50

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 10 10

layanan klinis yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
EP 2 pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 10 10
Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
EP 3 penunjang diagnosis, penggunaan obat 5 10
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana 10 10
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 35 40

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 10 10

dan keselamatan pasien yang akan dicapai
 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 10 10
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 10 10

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 30 30

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 5 10

pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 10 10

pasien didokumentasikan

3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

EP 3 pasien dianalisis untuk menentukan rencana 10 10
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 25 30

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
EP 1 jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 10 10
dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 10 10
dengan baik

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 10 10

jawab tim
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
EP 4 layanan klinis dan keselamatan pasien yang 10 10
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
Jumlah 40 40

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 5 10

keselamatan dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
EP 2 untuk menetapkan masalah mutu layanan 10 10
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10 10
 4. Ditetapkan program-program perbaikan
EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana 10 10
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
EP 5 keselamatan pasien disusun dengan 10 10
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang 10 10
direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 10 10

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
EP 8 upaya peningkatan mutu layanan klinis dan 10 10
keselamatan pasien
Jumlah 75 80

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

1. Petugas mencatat peningkatan setelah
EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 5 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
EP 2 dengan menggunakan indikator-indikator mutu 5 10
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 5 10

perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 5 10
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 20 40

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 1 distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil 10 10
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 10 10
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 5 10

sosialisasi dan komunikasi tersebut
 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke 5 10
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 30 40

Total Skor 450

Total EP 580
CAPAIAN
B.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

tenaga klinis kurang berperan aktif selama 2 tahun pasca

akreditasi dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan

belum secara berkala

Identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) hanya dilakukan saat 1 tahun terakhir

kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,

dan risiko dalam pelayanan klinis ditetapkan hanya saat 1 tahun
terakhir
KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut hanya
selama 1 tahun terakhir
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti hanya dalam 1 tahun
terakhir
analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis hanya dilakukan dalam 1 tahun terakhir

hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan

KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien hanya
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
dalam 1 tahun terakhir

60.00%
 evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan dilakukan tidak
berkelanjutan.

tidak ditemukannya indikator dan evaluasi berkala budaya mutu

dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis

66.67%

program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien tidak disusun dan direncanakan secara
berkala oleh tenaga klinis.

Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana,

dievaluasi, dan ditindak lanjuti hanya dalam 1 tahun terakhir

66.67%

hanya terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman

terhadap peningkatan mutu dan keselamatan dalam kurun waktu
1 tahun terakhir.

kesadaran akan pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan

dalam layanan klinis dinilai kurang karena komitmen yang
dibangun hanya 1 tahun terakhir
 evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis hanya dilakukan dalam 1 tahun terakhir
78.57%

80.00%

pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian

pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial hanya
dilakukan dalam 1 tahun terakhir

87.50%
100.00%

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tidak

dikumpulkan secara periodik

83.33%

100.00%

Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan tidak

dikumpulkan secara teratur
93.75%

Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya
dalam 1 tahun terakhir

evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan

indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan hanya dalam 1 tahun terakhir

Hasil perbaikan tidak ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.
pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dalam 1
tahun terakhir
50.00%

evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi hanya

dalam 1 tahun terakhir
 pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota hanya
dalam 1 tahun terakhir
75.00%

77.59%
).

REKOMENDASI

tenaga klinis berkomitmen untuk terus aktif dalam merencanakan dan

mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.

melakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan

secara berkala.

Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan

(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) secara berkala.

Dilakukan kebijakan dan prosedur penanganan dengan anilis kebutuhan

dengan metode PDCA yang di infut perhari, perbulan dan evaluasi per 6 bulan
kedepannya

Ketersediannya monitoring jika terjadi KTD, KTC, dan KNC secara berkala

Monitoring resiko kemungkinan dengan metode PDCA secara berkala yang

divaluasi per 6 bulan

Dilakukan analsisi resiko dengan metode PDCA secara berkala

hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti secara berkala
Dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala dari pasca akrediatsi hingga
re akreditasi sesuai dengan analisa kebutuhan yang ada

Membuat indikator dan evaluasi berkala dalam mutu dan keselamatan pasien
sesuai SOP

Dilakukan program/kegiatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

secara berkala dari perbulan hingga per 6 bulan dengan metode PDCA

Dilakukannya monitoring Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

rencana secara berkala dan berkelanjutan

melakukan dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap

peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan

meningkatkan kesadaran akan pentingnya peningkatan mutu dan

keselamatan dalam layanan klinis
Dilakukannya evaluasi pelaksanaan secara berkala dari pasca akreditasi
hingga re akreditasi

Dibuatnya Pengukuran mutu layanan klinis secara berkala dari pasca

akreditasi hingga re akreditasi
Dibuatnya mutu layanan dan keselamatan pasien secara berkala dari pasca
akreditasi hingga re akreditasi

Dilakukannya monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan secara teratur

dan berkala
Dilakukannya pencatatan pelaksanaan kegaitan penigkatan mutu secara
berkala

Dilakukannya evaluasi hasil secara berkala dari pasca akrediatasi hingga re

akreditasi

Dilakukannya penindaklanjutan perubahan standar/prosedur pelayan sesuai

dengan analisa kebutuhan secara berkala

Dilakukannya dokumentasi peningkatan mutu secara berkala dari pasca

akreditasi hingga re akreditasi

Dilakukanya evaluasi pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi secara berkala

Dilakukannya pelaporan hasil mutu layanan secara berkala dari pasca
akreditasi hingga re akreditasi
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nila

SKOR
CAPAIAN
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
%
E.P

1 I #REF! #REF! #REF!

2 II #REF! #REF! #REF!
3 III #REF! #REF! #REF!
4 IV #REF! #REF! #REF!
5 V #REF! #REF! #REF!
6 VI #REF! #REF! #REF!
7 VII #REF! #REF! #REF!
8 VIII #REF! #REF! #REF!
9 IX 450 580 0.78
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM #REF!
E.P #REF!
CAPAIAN Puskesmas #REF!

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
No EP Kegiatan Waktu Pelaksanaan

1
2
Anggaran