CEKLIS DOKUMEN SNARS TKRS

Tidak
Standar No. EP Dokumen Ada Keterangan
Ada
REGULASI
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih
TKRS 1 EP 1
dan ditetapkan oleh Pemilik.
Tanggung jawab dan wewenang representasi
pemilik meliputi poin a) sampai dengan h)
TKRS 1 EP 2 yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah
sakit.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas
TKRS 1 EP 4 menetapkan visi misi rumah sakit yang
diarahkan oleh pemilik.
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
TKRS 2 EP 1
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan
kepala unit sesuai kualifikasi dalam
TKRS 3 EP 1
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan
beserta uraian tugasnya.
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme
TKRS 4 EP 4 pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan
TKRS 6 EP 1 pasien dan manajemen termasuk ruang
lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan
dalam persetujuan kontrak.
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
dihentikan, rumah sakit tetap
TKRS 6 EP 4
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan
pasien.
Semua kontrak menetapkan data mutu yang
harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta
TKRS 6 EP 5
bagaimana rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-
obatan, perbekalan medis, serta peralatan
TKRS 7.1 EP 1
medis yang paling berisiko dan membuat
bagan alur rantai perbekalannya.
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling
berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan
TKRS 7.1 EP 2
dan membuat keputusan berdasarkan risiko
dalam rantai perbekalan tersebut.
Terdapat struktur organisasi Komite Medik,
Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga
TKRS 8 EP 1 Kesehatan Lain yang ditetapkan Direktur
sesuai peraturan perundang- undangan yang
berlaku.
 Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi
TKRS 9 EP 1
dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.
Kepala unit kerja menyusun pedoman
TKRS 9 EP 2 pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja
yang termasuk di dalamnya kegiatan
TKRS 9 EP 3
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko setiap tahun.
Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik
TKRS 12 EP 1
rumah sakit.
Komite Etik telah menyusun kode etik rumah
sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah
TKRS 12 EP 2
Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan
Direktur.
Komite Etik telah menyusun kerangka kerja
pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit
serta pedoman pengelolaan kode etik rumah
TKRS 12 EP 3
sakit meliputi poin 1) s/d 12) dalam maksud
dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-
nilai yang dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta
pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah
TKRS 12 EP 4 sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya
dan memberikan solusi yang efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik.
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program
Budaya Keselamatan yang mencakup poin a)
TKRS 13 EP 1 sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan
serta mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dan menetapkan program
TKRS 14 EP 1
manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi
poin a) s/d d) dalam maksud dan tujuan.
 Tidak
Standar No. EP Dokumen Ada Keterangan
Ada
DOKUMEN
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di
TKRS 1 EP 3 evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
Direktur menjalankan operasional rumah sakit
sesuai tanggung jawabnya yang meliputi
TKRS 2 EP 2 namun tidak terbatas pada poin a) sampai
dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian tugasnya.
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur
telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
TKRS 2 EP 3
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan
hasil evaluasinya didokumentasikan.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan
TKRS 3 EP 2
dan memastikan kebijakan serta prosedur
dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pimpinan unit merencanakan dan menentukan
TKRS 3 EP 3
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
TKRS 3 EP 4
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima
masukan bagi peningkatan pelayanannya.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
terdapat proses untuk menyampaikan
TKRS 3.1 EP 1
informasi dalam lingkungan rumah sakit secara
akurat dan tepat waktu.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
TKRS 3.1 EP 2 nonklinis, antara PPA dengan manajemen,
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta
antar staf telah dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit telah
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana
TKRS 3.1 EP 3
strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada
semua staf.
Direktur dan Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam merencanakan
TKRS 4 EP 1 mengembangkan dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memilih dan
menetapkan proses pengukuran, pengkajian
TKRS 4 EP 2 data, rencana perbaikan dan mempertahankan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit
TKRS 4 EP 3 Pimpinan rumah sakit memastikan
 terlaksananya program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan sumber
daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat
berjalan secara efektif.
Direktur dan pimpinan rumah sakit
menggunakan data yang tersedia (data based)
dalam menetapkan indikator prioritas rumah
TKRS 5 EP 1
sakit yang perbaikannya akan berdampak
luas/menyeluruh meliputi poin – dalam maksud
dan tujuan.
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat
rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
TKRS 5 EP 2
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin
a) s/d h) dalam maksud dan tujuan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji
dampak perbaikan primer dan dampak
TKRS 5 EP 3 perbaikan sekunder pada indikator prioritas
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah
sakit maupun tingkat unit.
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu
TKRS 6 EP 2 dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan
TKRS 6 EP 3
layanan kontrak sesuai kebutuhan.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait
layanan yang dikontrak melakukan analisis dan
memantau informasi mutu yang dilaporkan
TKRS 6 EP 6
pihak yang dikontrak yang merupakan bagian
dalam program penigkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak terhadap
TKRS 7 EP 1
keselamatan untuk membuat keputusan
pembelian dan penggunaan peralatan baru.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak terhadap
TKRS 7 EP 2
keselamatan dalam pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan rotasi staf.
Pimpinan rumah sakit menggunakan
rekomendasi dari organisasi profesional dan
TKRS 7 EP 3
sumber berwenang lainnya dalam mengambil
keputusan mengenai pengadaan sumber daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
dukungan, dan pengawasan terhadap
TKRS 7 EP 4
penggunaan sumber daya Teknologi informasi
Kesehatan (TIK)
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
dukungan, dan pengawasan terhadap
TKRS 7 EP 5
pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana.
TKRS 7 EP 6 Pimpinan rumah sakit memantau hasil
keputusannya dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
 keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan
pelacakan retrospektif terhadap perbekalan
TKRS 7.1 EP 3
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu.
Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau
TKRS 7.1 EP 4 distributor bila menemukan perbekalan yang
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Komite Medik, Komite Keperawatan dan
Komite Tenaga Kesehatan Lain melaksanakan
TKRS 8 EP 2
tanggung jawabnya mencakup poin a) s/d d)
dalam maksud dan tujuan.
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya
Komite Medik, Komite Keperawatan, dan
TKRS 8 EP 3 Komite Tenaga Kesehatan Lain menyusun
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh
Direktur.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan
sumber daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan sumber daya
TKRS 9 EP 4
lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat
mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
terjadi kekurangan tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi
TKRS 9 EP 5 dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar
unit layanan.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan
TKRS 10 EP 1 pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan
yang diberikan oleh unitnya.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan
pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
TKRS 10 EP 2 pelayanan yang diberikan oleh unitnya,
termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
tanggung jawabnya.
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan
TKRS 10 EP 3 pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi
dan memperbaiki proses dalam unitnya.
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas
perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya
TKRS 10 EP 4
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1
(satu) tahun.
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation) para
dokter dalam memberikan pelayanan untuk
TKRS 11 EP 1
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di
unit tersebut.
Penilaian kinerja para perawat dalam
memberikan pelayanan untuk meningkatkan
TKRS 11 EP 2
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
TKRS 11 EP 3 Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
 indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
TKRS 13 EP 2 (kepustakaan dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem
yang rahasia, sederhana dan mudah diakses
TKRS 13 EP 4 bagi staf untuk mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran
untuk mengevaluasi dan memantau budaya
TKRS 13 EP 5 keselamatan di rumah sakit serta hasil yang
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil
TKRS 13 EP 6 (just culture) terhadap staf yang terkait laporan
budaya keselamatan tersebut.
Direktur memantau penyusunan daftar risiko
TKRS 14 EP 2 yang diprioritaskan menjadi profil risiko di
tingkat rumah sakit.
 Tidak
Standar No. EP Dokumen Ada Keterangan
Ada
OBSERVASI
Tersedianya sumber daya untuk mendukung
dan mendorong budaya keselamatan (misal: IT
untuk sistem pelaporan, perpustakaan budaya
TKRS 13 EP 3
keselamatan)
Catatan: Perpustakaan dapat online, onsite
atau hybrid
 Tidak
Standar No. EP Dokumen Ada Keterangan
Ada
WAWANCARA
TKRS 1 EP 3  Representasi Pemilik
TKRS 2 EP 2  Direktur Rumah Sakit
 Representasi Pemilik
TKRS 2 EP 3
 Direktur
 Para Manager Rumah Sakit
TKRS 3 EP 2
 Kepala Unit Pelayanan
 Para Manager Rumah Sakit
TKRS 3 EP 3  Kepala Unit Pelayanan

 Unit PKRS (Promosi Kesehatan Rumah

TKRS 3 EP 4
Sakit)
TKRS 3.1 EP 1  Kepala Unit Kerja terkait
 Para Manager Rumah Sakit
TKRS 3.1 EP 2  Kepala Unit Kerja

 Staf Rumah Sakit

TKRS 3.1 EP 3
 Representasi Pemilik
TKRS 4 EP 1
 Direktur Rumah Sakit
 Direktur Rumah Sakit
TKRS 4 EP 2
 Para Manager
 Direktur Rumah Sakit
TKRS 4 EP 3
 Para Manager
 Direktur Rumah Sakit
TKRS 5 EP 1
 Para Manager Rumah Sakit
 Direktur Rumah Sakit
TKRS 5 EP 2
 Para Manager Rumah Sakit
 Direktur Rumah Sakit
TKRS 5 EP 3
 Para Manager Rumah Sakit
TKRS 6 EP 2  Manager SDM
TKRS 6 EP 3  Para Manager Rumah Sakit
TKRS 6 EP 6  Kepala Unit Kerja
 Direktur Rumah Sakit
TKRS 7 EP 1
 Para Manager Rumah Sakit
 Direktur Rumah Sakit
TKRS 7 EP 2
 Para Manager Rumah Sakit
 Direktur Rumah Sakit
TKRS 7 EP 3
 Para Manager
 Direktur Rumah Sakit
TKRS 7 EP 4
 Para Manager Rumah Sakit
 Direktur Rumah Sakit
TKRS 7 EP 5
 Para Manager Rumah Sakit
 Direktur Rumah Sakit
TKRS 7 EP 6
 Para Manager Rumah Sakit
TKRS 7.1 EP 3  Kepala Unit Farmasi
 Kepala Unit Farmasi
TKRS 7.1 EP 4
TKRS 8 EP 2  Komite Medik;
  Komite Keperawatan; dan
 Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
TKRS 9 EP 4  Kepala Unit Kerja
 Kepala Unit Kerja
TKRS 9 EP 5
 Komite Mutu Rumah Sakit
TKRS 10 EP 1
 Kepala Unit Kerja
 Komite Mutu Rumah Sakit
TKRS 10 EP 2
 Kepala Unit Kerja
 Komite Mutu Rumah Sakit
TKRS 10 EP 3
 Kepala Unit Kerja
 Komite Mutu Rumah Sakit
TKRS 10 EP 4
 Kepala Unit Kerja
 Manager SDM
TKRS 11 EP 1
 Kepala Unit Pelayanan
 Manager SDM
TKRS 11 EP 2
 Kepala Unit Pelayanan
 Manager SDM
TKRS 11 EP 3
 Kepala Unit Pelayanan
TKRS 12 EP 4  Manager Diklat
TKRS 13 EP 2  Manager terkait
 Komite Mutu Rumah Sakit
TKRS 13 EP 3
 Kerahasiaan
 Sederhana
(user
 Manager terkait friendly)
TKRS 13 EP 4
 Mudah
diakses oleh
Staf Rumah
Sakit
 Komite Mutu Rumah Sakit
TKRS 13 EP 5
 Direktur Rumah Sakit
TKRS 13 EP 6
 Manager terkait
TKRS 14 EP 2  Direktur Rumah Sakit