RESUME TATA KELOLA RS (TKRS)

1 Representasi Pemilik/Dewan Pengawas

TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit
(Hospital by Laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.

Peraturan 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
perUUan 2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan.
3. PMK No 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Prodak pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Resiko Sektor Kesehatan
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 88 Tahun 2015 Tentang Pedoman Pengawasan, Sistem
Pelaporan, Dan Sistem Informasi Dalam Penyelenggaraan Pembinaan Dan Pengawasan Rumah Sakit Oleh Badan
Pengawas Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws)

TKRS 1 EP 1 Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan 1. Penetapan HBL oleh Pemilik
ditetapkan oleh Pemilik. 2. SK Pemilik tentang Penetapan Representasi
pemilik/Dewan Pengawas
3. SOTK Pemilik /Representasi Pemilik
4. SOTK Rumah sakit

TKRS 1 EP 2 Tanggung jawab dan wewenang representasi Peneteapan Tanggung jawab dan wewenang
pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang representasi pemilik dicantumkan dalam SK
tertera di dalam maksud dan tujuan serta Penetapan HBL (a- h)
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit.

TKRS 1 EP 3 Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi Dokumen hasil evaluasi kinerja representasi
oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya pemilik oleh pemilik
didokumentasikan

TKRS 1 EP 4 Representasi pemilik/Dewan Pengawas Penetapan visi misi RS, yang disetujui pemilik.oleh
menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan representasi pemilik
oleh pemilik.

2 Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit

TKRS 2 Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan
perundang- undangan

Peraturan 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
perUUan 2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan.
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No 86 Tahun 2017 Tentang Penyusunan Renstra
4. PMK No 21 Tahun 2020 Tentang Renstra Kementerian Kesehatan
5. PMK 14 th 2021 ttg penyelenggaraan perizinan … berbasis risiko sektor Kesehatan
6.

TKRS 2 EP 1 Telah meneta kan regulasi tentang kualifikasi
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undang an yang berlaku.(UU
Nomor 44/2009 tentang RS)
SK Penetapan Pemilik tentang Kualifikasi Direktur,
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan persyaratan sesuai UU
no 44 tahun 2009  Tercantum dalam hospital by
laws

TKRS 2 EP 2 Direktur menjalankan operasional rumah sakit Laporan kinerja rumah sakit tiap akhir tahun ke
sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun pemilik
tidak terbatas pada poin
a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian tugasnya

TKRS 2 EP3 Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur Ada dokumen hasil evaluasi kinerja direktur oleh
 telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/
representasi pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya
3 Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
TKRS 3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan
kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit
TKRS 3 EP 1 Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan
kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian
tugasnya.
TKRS 3 EP 2 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
memastikan kebijakan serta prosedur
dilaksanakan.
TKRS 3 EP 3 Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan
unit merencanakan dan menentukan jenis
pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
TKRS 3 EP 4 Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima
masukan bagi peningkatan pelayanannya.
TKRS 3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah
sakit
TKRS 3.1 EP 1 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
terdapat proses untuk menyampaikan informasi
dalam lingkungan rumah sakit secara akurat
dan tepat waktu.
TKRS 3.1 EP 2 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar
PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf
telah dilaksanakan
TKRS 3.1 EP 3 Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasi kan
visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan,
rumah sakit kepada semua staf.
4 Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien
TKRS 4 Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Peraturan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 80 Th 2020 ttg komite mutu RS,
perUUan 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 th 2017 ttg Keselamatan Pasien,
3.
TKRS 4 EP 1 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dalam merencana kan mengembang kan dan
pemilik tiap tahun
1. SK Pemilik tentang Penetapan kualifikasi
jabatan pimpinan RS dan Kepala Unit
2. SK Direktur tentang Penetapan Pimpinan RS
dan Kepala Unit
1. Dokumen laporan kinerja pimpinan RS tiap
akhir tahun
2. Dokumen hasil supervise kepatuhan staf
terhadap regulasi rumah sakit
Dokumen risalah rapat koordinasi (UMAN)
Pimpinan RS dan Kepala Unit untuk
merencanakan dan menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit meliputi : undangan, materi
rapat, absensi dan notulen
Dokumen pemberian informasi atau brosur dan
atau web side RS
Bukti tentang proses untuk menyampaikan
informasi dalam lingkungan rumah sakit secara
akurat dan tepat waktu sudah dilaksanakan (dapat
berupa buletin, media sosial, intra net, surat
edaran, pengumuman, paging system, code system,
dan lainnya)
1.Dokumen rapat koordinasi Antar Pimpinan RS
dan Kepala Unit Klinis dan nonklinis
2. RM CPPT Pasien
3.Lembar RM Edukasi harian
4. Dokumen handover
Dokumen bukti penyampaian (agenda pengiriman)
visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan
RS kepada staf
1. Dokumen Program PMKP yang ditetapkan
direktur
 menerap kan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
TKRS 4 EP 2 Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan
proses pengukuran, pengkajian data, rencana
perbaikan dan mempertahankan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit
TKRS 4 EP 3 Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya
program PMKP termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang adekuat serta
menyediakan pendidikan staf
tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara
efektif
TKRS 4 EP 4 Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme
pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
TKRS 5 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit
yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan
keselamatan pasien serta analisis dampak dari perbaikan yang telah dilakukan
TKRS 5 EP 1 Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan
data yang tersedia (data based) dalam
menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang
perbaikannya akan berdampak luas/ me nyeluruh
meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
TKRS 5 EP 2 Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat
rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) –
h) dalam maksud dan tujuan.
TKRS 5 EP 3 Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji
dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit
yang ditetap kan di tingkat
5 Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak
TKRS 6 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis
serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
Peraturan
PerUUan
TKRS 6 EP 1 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuh an
pasien dan manajemen terma suk ruang lingkup
pelayanan tersebut yang dicantumkan
dalam persetujuan kontrak.
TKRS 6 EP 2 Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan
kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.
2. Risalah Rapat koordinasi Direktur dan Pimpinan
RS dalam pembahasan program PMKP (UMAN)
3. Laporan pelaksanaan program PMKP
1. Ada pedoman PMKP yang ditetapkan direktur RS,
yang meliputi memilih dan menetapkan proses
pengukuran, pengkajian data, rencana
perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
2. Dokumen rapat pembahasan darft pedoman
PMKP
1.Ada laporan pelaksanaan program PMKP
2. Ada laporan pelaksanaan pendidikan pelatihan
staf tentang PMKP
3. Ada daftar inventaris dukungan teknologi dan
sumber daya.
Ada panduan mekanisme pemantauan dan
koordinasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
1.Ada dokumen kajian dalam menetapkan indikator
prioritas RS yg meliputi a)- f)
2. Risalah rapat peserta yg melakukan kajian & data
yg digunakan untuk melakukan kajian
1. Ada dokumen kajian dalam memilih prioritas
perbaikan di tingkat RS
2. Risalah rapat pembahasan kajian dalam memilih
prioritas perbaikan di tingkat RS
1. Ada dokumen kajian dampak perbaikan primer
dan dampak perbaikan sekunder pada:
• indikator mutu prioritas rumah sakit
• indikator mutu prioritas unit
2. Risalah rapat pembahasan kajian
SK penetapan panduan pembuatan kontrak (klinis
dan manajemen)
Dokumen kredensial tenaga kesehatan yang
dikontrak, berupa:
➢ Proses kredensial
➢ Penetapan SPK dan RKK
 TKRS 6 EP 3 Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan Dokumen bukti laporan pimpinan RS melakukan
layanan kontrak sesuai kebutuhan inspeksi/supervisi kepatuhan layanan kontrak

TKRS 6 EP 4 Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihenti
kan, rumah sakit tetap mempertahan kan
kelanjutan dari pelayanan pasien
Panduan pembuatan kontrak juga mengatur :
• batas waktu pengajuan penghentian sepi-hak
sebelum kontrak berakhir (misalnya 1 bln
sudah diajukan utk penghentian sepihak)
• RS mempunyai daftar vendor lainnya

TKRS 6 EP 5 Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait
layananyang dikontrak melaku kan analisis dan
memantauinformasi mutu yang dilapor kan pihak
yang dikontrak yang merupakan bagian dalam
program penigkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit.
1.Laporan hasil pelaksanaan analisis informasi
mutu layanan yang dikontrak oleh Pimpinan klinis
dan non klinis
2. Risalah rapat pelaksanaan analisis informasi
mutu layanan yang dikontrak oleh Pimpinan klinis
dan non klinis

6 Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya

TKRS 7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya
manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.

1. Perpres no 12 Th 2021 ttg barang jasa,

2. PMK 72 th 2016 Ttg yan farmasi di RS,
3. Per BPOM No 6 Th 2020 Ttg pengadaan obat
4. Perpres No 12 Th 2021 ttg Pengadaan Barang jasa pemerintah,
5. PP No 123 thn 2021 ttg hubungan antara pekerja dan pengusaha
6. PMK No 51 th 2017 ttg Pedoman penilaian tekhnologi kesehatan,
7. PMK No 31 Th 2018 ttg sapras alkes pada faskes,
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2015 Tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan Kebutuhan Sumber Daya Manusia Kesehatan
9. Permendagri Nomor 27 Tahun 2022 Tentang Pedoman penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja
daerah
10. Permenkes No 4 Tahun 2013 Tentang Tentang Pedoman penyusunan rencana bisnis dan Anggaran di
lingkungan direktorat bina upaya Kesehatan
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 1148/Menkes/Per/Vi/2011 Tentang Pedagang Besar Farmasi
12.

TKRS 7 EP 1 Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak thd keselamatan
untuk membuat keputusan pembeli an dan
penggunaan peralatan baru.
1. Ada dokumen kajian dari pimpinan rumah sakit
dalam membuat keputusan pembelian dan
penggunaan alat baru yang
dilengkapi dengan data dan informasi mutu dan
dampai terhadap keselamatan
2. Risalah rapat pembahasan kajian
3. Dilaporkan ke direktur

TKRS 7 EP 2 Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan 1. Ada dokumen kajian dari Pimpinan RS dlm
informasi mutu serta dampak terhadap keselamat pemilihan, penambahan, pengurangan &
an dalam pemilihan, penambahan, pengurangan melakukan rotasi staf yg dilengkapi dng data & info
dan melakukan rotasi staf mutu & dampak thd keselamatan

2.Risalah rapat pembahasan dokumen kajian dari

Pimpinan RS dlm pemilihan, penambahan,
pengurangan & melakukan rotasi staf yg dilengkapi
dng data & info mutu & dampak thd keselamatan

3. Hasil kajian dilaporkan ke direktur

TKRS 7 EP 3 Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi 1.Ada dokumen rekomendasi dari organisasi
dari organisasi profesional dan sumber profesional dan
berwenang lainnya dalam mengambil keputusan 2. sumber berwenang lainnya dalam mengambil
mengenai pengadaan sumber daya. keputusan mengenai pengadaan sumber daya.

TKRS 7 EP 4 Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, Ada bukti dokumen :

dukungan, dan pengawasan terhadap 1. Risalah rapat  arahan direktur.
penggunaan sumber daya Teknologi informasi 2.Dokumen anggaran
 Kesehatan (TIK) 3.Dokumen hasil supervise atau risalah rapat
evaluasi

TKRS 7 EP 5 Ada bukti dokumen : 1.Dokumen rislah rapat koordinasi pembahasan thd
1. Risalah rapat arahan direktur. pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan
2. Dokumen anggaran dan bencana
3. Dokumen hasil supervise atau risalah rapat 2.Ada anggaran, penambahan SDM, pelatihan,
evaluasi simulasi
3. Ada bukti supervise

TKRS 7 EP 6 Pimpinan rumah sakit memantau hasil
keputusannya dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian sumber
daya.
Ada dokumen risalah rapat koordinasi membahas
pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan rumah
sakit terhadap pelaksanaan keputusan pada EP a),
b), c), d), e) dan melakukan perbaikan mutu.

TKRS 7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai
perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan
palsu.

TKRS 7.1 EP 1 Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, SK Direktur tentang penetapan tingkat risiko obat-
perbekalan medis, serta peralatan medis yang obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis
paling berisiko dan membuat bagan alur rantai disertai bagan alur rantai perbekalannya.
perbekalannya

TKRS 7.1 EP 2 Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling
berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam
rantai perbekalan tersebut.
Regulasi juga dicantumlan :
1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur
rantai perbekalan dan
2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.

TKRS 7.1 EP 3 Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan Dokumen risalah rapat koordinasi membahas :
pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang proses pelacakan retrospektif terhadap perbekalan
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
palsu. atau palsu

TKRS 7.1 EP 4 Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau Bukti hasil temuan dilaporkan ke produsen atau
distributor bila menemukan perbekalan yang distributor
tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, atau palsu.

7 Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain

TKRS 8 Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain menerapkan pengorganisasisannya
sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.

Peraturan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/Menkes/Per/Iv/2011 Tentang Penyelenggaraan
PerUUan Komite Medik Di Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan Rumah
Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 20119 Tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan

TKRS 8 EP 1 Terdapat struktur organisasi Komite Medik, SK Direktur Penetapan :

Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga 1.Komite Medik
Kesehatan Lain yang ditetapkan Direktur sesuai 2.KomiteKeperawatan
peraturan perundang-undangan yang berlaku 3.Komite Tenaga Kesehatan lainnya

TKRS 8 EP 2 Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Dokumen Laporan Komite Medik, komite
Tenaga Kesehatan Lain melaksanakan tanggung keperawatan, komite tenaga Kesehatan lain ke
 jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
TKRS 8 EP 3 Untuk melaksana kan tanggung jawab nya Komite
Medik, Komite Keperawat an, dan Komite Tenaga
Kesehatan Lain menyusun Program kerja setiap
tahun dan ditetapkan oleh Direktur.
8 Akuntabilitas Kepala unit klinis/non klinis
TKRS 9 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.
Peraturan
PerUUan
TKRS 9 EP 1 Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang ditetapkan
TKRS 9 EP 2 Kepala unit kerja menyusun pedoman
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
TKRS 9 EP 3 Kepala unit kerja menyusun program kerja yang
termasuk di dalamnya kegiatan peningkat an
mutu dan keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun.
TKRS 9 EP 4 Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan
sumber daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan sumber daya lain
yang diperlukan unit layanan serta terdapat
mekanis me untuk menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga.
TKRS 9 EP 5 Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan
integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit
layanan.
TKRS 10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan
pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki
pelayanan pasien di unit layanannya.
TKRS 10 EP 1 Kepala unit klinis/non klinis melakukan
pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan
yang diberikan oleh unitnya
TKRS 10 EP 2 Kepala unit klinis/non klinis melakukan
pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk
semua layanan kontrak yang menjadi tanggung
Jawabnya
TKRS 10 EP 3 Kepala unit klinis/non klinis menerapkan
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi
dan memperbaiki proses dalam unitnya,
TKRS 10 EP 4 Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas
Direktur telah melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup:
1) komunikasi yang efektif
2) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol,
tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain
yang mengatur layanan klinis
3) kode etik profesi
4) Mutu pelayanan pasien
SK Direktur Penetapan Program kerja :
1.Komite Medik
2.Komite Keperawatan
3.Komite Tenaga Kesehatan lainnya
SK Direktur tentang penetapan kepala unit kerja
sesuai dengan kualifikasi dalam persyaratan
jabatan
SK Penetapan Direktur Tentang:
1.Pedoman Pengorganisasian Unit.
2. Pedoman Pelayanan Unit beserta SPO Unit
SK Direktur tentang penetapan program kerja unit
yang di dalamnya termasuk kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber
daya mencakup ruangan, peralatan medis,
teknologi informasi dan sumber daya lain yang
diperlukan unit layanan serta terdapat mekanis me
untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga.
1.Dokumen risalah rapat Unit, meliputi : undangan,
materi rapat, daftar hadir dan notulen.
2.Dokumen risalah rapat antar unit meliputi :
undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen
Laporan Kepala unit klinis/non klinis ke Direktur
tentang pelaksanaan pengukuran INM di unit
klinis/non klinis
Laporan Kepala unit klinis/non klinis ke Direktur
tentang pelaksanaan pengukuran IMP – RS di unit
klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak
Laporan Kepala unit klinis/non klinis ke Direktur
tentang pelaksanaan pengukuran IMP – Unit di unit
klinis/non klinis
Laporan Kepala unit klinis/non klinis ke Direktur
 perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya tentang pemilihan prioritas perbaikan baru bila
sudah dapat dipertahan kan dalam waktu 1 (satu) sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun. tahun

TKRS 11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya

TKRS 11 EP 1 Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation) para
dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
Laporan Kepala Unit Pelayanan ke Direktur tentang
indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian
praktik profesional berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation) para dokter,
diukur unit tersebut.

TKRS 11 EP 2 Penilaian kinerja para perawat dalam Laporan Kepala Unit Pelayanan kepada Direktur
memberikan pelayanan untuk meningkatkan tentang Indikator mutu yang digunakan untuk
mutu dan keselamatan pasien menggunakan Penilaian kinerja para perawat, diukur di unit
indikator mutu yang diukur di unit tersebut. tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP b

TKRS 11 EP 3 Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
Laporan Kepala Unit Pelayanan kepada Direktur
tentang Indikator mutu yang digunakan untuk
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya, diukur
di unit tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP b)

9 Etika Rumah Sakit

TKRS 12 Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik
rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang
lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan
hak dan kepentingan pasien.

Peraturan
PerUUan

TKRS 12 EP 1 Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik SK Direktur tentang penetapan Komite Etik RS
rumah sakit.

TKRS 12 EP 2 Komite Etik telah menyusun kode etik rumah sakit SK Direktur tentang penetapan Kode etik rumah
yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit sakit
Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.

TKRS 12 EP 3 Komite Etik telah menyusun kerangka kerja Sk Direktur tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS
pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta meliputi point 1) sd 12)
pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit
meliputi poin (1) sampai dengan (12)
dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi,
dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit.

TKRS 12 EP 4 Rumah sakit menyediakan sumber daya serta
pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit
bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik.
Laporan Komite Etik RS tentang pelaksanaan
pelatihan pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf
lainnya meliputi TOR, undangan, daftar
hadir,materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat

10 Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit

TKRS 13 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya
Keselamatan di seluruh area rumah sakit.

Peraturan
PerUUan
 TKRS 13 EP 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan Program SK Direktur tentang penetapan Program Budaya
Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) Keselamat an meliputi a) sampai h)
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya secara akuntabel dan
transparan.

TKRS 13 EP 2 Pimpinan rumah sakit menyelenggara kan
pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit.
Laporan Ketua Komite Mut uke Direktur tentang
pelaksanaan :
• Edukasi semua staf di rumah sakit tentang
budaya keselamatan
• penyediaan informasi (kepustakaan) terkait
budaya keselamatan
• penyediaan system pelaporan bila ada insiden
terkait budaya keselamatan/perilaku yang tidak
Diinginkan

TKRS 13 EP 3 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya Daftar inventaris/sumber daya untuk mendukung
untuk mendukung dan mendorong budaya dan mendorong budaya keselamatan (misal: IT
keselamatan di rumah sakit. untuk system pelaporan, perpustakaan budaya
keselamatan)

TKRS 13 EP 4 Pimpinan rumah sakit mengembang kan sistem
yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi
staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya
Laporan Ketua Komite Mutu ke Direktur tentang
pelaksanaan sistem pelaporan insiden perilaku
yang tidak diinginkan memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
• Kerahasiaan
• Sederhana (user friendly)
• Mudah diakses oleh staf rumah sakit.

TKRS 13 EP 5 Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran
untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di rumah sakit serta hasil yang
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
Laporan Ketua Komite Mutu ke Direktur tentang
hasil survei budaya keselamatan dan bukti
penerapan perbaikan berdasarkan
hasil survei

TKRS 13 EP 6 Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil Laporan Ketua Komite Mutu ke Direktur tentang
(just culture) terhadap staf yang terkait laporan pelaksanaan menerapkan budaya adil (just
budaya keselamatan tersebut culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya
keselamatan tersebut

11 Manajemen risiko

TKRS 14 Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di
rumah sakit

Peraturan
PerUUan

TKRS 14 EP 1 Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi SK Direktur tentang penetapan Program
dan menetapkan program manajemen risiko manajemen risiko
tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai
dengan d) dalam maksud dan tujuan.

TKRS 14 EP 2 Direktur meman tau penyusunan daftar risiko Dokumen risalah rapat Direktur RS yang
yang diprioritaskan menjadi profil risiko di tingkat membahas penetapan profil risiko tingkat rumah
rumah sakit sakit yang dilengkapi dengan:
• Dokumen Daftar risiko yang di prioritaskan
• Dokumen Profil Risiko di Tingkat rumah sakit

12 Program Penelitian Bersubjek Manusia di Rumah Sakit

TKRS 15 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek
manusia
 Peraturan PMK 4 th 2018 tth kewajian pasien dan RS,
PerUUan PMK 75 th 2020 ttg komite etik penelitian
TKRS 15 EP 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung
jawab program penelitian di dalam rumah sakit
yang memasti kan semua proses telah sesuai
dengan kode etik penelitian dan persyaratan
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
TKRS 15 EP 2 Terdapat proses untuk menyelesaian konflik
kepentingan (finansial dan non finansial) yang ter
jadi akibat peneliti an di rumah sakit
TKRS 15 EP 3 Pimpinan rumah sakit telah mengidentifi kasi
fasilitas dan sumber daya yang diperlu kan untuk
melaku kan penelitian, termasuk di dalam nya
kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti
TKRS 15 EP 4 Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh
pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent)
untuk melakukan penelitian, tanpa adanya
paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah
mendapatkan informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
TKRS 15 EP 5 Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga
(kontrak), maka pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut
bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian
TKRS 15 EP 6 Penanggung jawab penelitian melakukan kajian
dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun
sekali.
TKRS 15 EP 7 Seluruh kegiatan penelitian merupa kan bagian
dari program mutu rumah sakit dan dilakukan
pemantauan serta evaluasinya secara berkala
sesuai ketetapan rumah sakit.
PMK No 92 Th 2014 ttg penyelenggaraan informasi data kesehatan terintegrasi
PMK No 42 th 2018 ttg peran tugas komite etik dan hukum di RS
PMK 269/2008 ttg RM,
PMK No 25 Th 2019 ttg penyelenggaraan menris di kemenkes,
PMP No 44/2018 tth Promkes RS,
UU ITE,
PMK 269/2008 ttg RM,
PP No 46/2014 ttg Sistem informasi kes
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran
PMK Nomor 82 tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
No STD EP Regulasi
SK Direktur penetapan Komite Etik Penelitian
yang dilengkapi dengan uraian tugasnya
SK Direktur tentang mekanisme proses
penyelesaian konflik kepenting an (finansial dan
non finansial) yg terjadi akibat penelitian di RS
SK Direktur tentang penetapan:
1) fasilitas dan sumber daya yang
diperlukan untuk melakukan penelitian,
2) kompetensi sumber daya yg akan berpartisipasi
di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota
tim peneliti
1. Persetujuan tertulis (informed consent) dari
pasien yang ikut di dalam penelitian untuk
melakukan penelitian
2. Lembar edukasi kepada pasien yang ikut dalam
penelitian mengenai lamanya penelitian, prosedur
yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung, manfaat,
potensial risiko serta alternatif pengobatan
lainnya
Laporan Komite Etik Penelitian ke Direktur tentang
hasil pemantauan dan evaluasi pihak ketiga
tentang mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian
Laporan KOmite Etik Penelitian ke Direktur
tentang hsdil kajian dan evaluasi dari penanggung
jawab penelitian terhadap seluruh penelitian di
rumah sakit setahun sekali
Laporan KOmite Etik Penelitian ke Direktur
tentang :
• Adanya kegiatan monitoring, evaluasi terhadap
kegiatan penelitian
• Bukti hasil pemantauan dan evaluasi berkala
Penjelasan
1 TKRS 1 1 Regulasi tentang penetapan representasi pemilik/Dewan Keputusan
Pengawas oleh Pemilik Pemilik

2 Regulasi tentang tanggung jawab dan wewenang HBL/Peraturan

representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) internal

4 Regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit Keputusan

Representasi
pemilik
2 TKRS 2 1 Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, Regulasi ini di HBL
tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan dan di SOTK RS
persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

3 TKRS 3 1 Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala Kep dir penetapan
unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang pejabat & UTW
telah ditetapkan beserta uraian tugasnya nya

4 TKRS 4 4 Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan Regulasi di

koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan Pedoman PMKP
pasien.

5 TKRS 6 1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen Regulasi

dijadikan satu
yaitu regulasi
kontrak klinis
dan non klinis

TKRS 6 4 Regulasi kontrak pada EP 1 juga mengatur batas waktu

pengajuan penghentian sepihak sebelum kontrak
berakhir (misalnya 1 bulan sudah diajukan utk
penghentian sepihak)

TKRS 6 5 Penetapan dalam kontrak tentang:

1) Data mutu yang harus dilaporkan disertai frekuensi
dan mekanisme pelaporan
2) Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi mutu
tidak terpenuhi

6 TKRS 7.1 1 Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-obatan, Regulasi

perbekalan medis, serta peralatan medis disertai bagan manajemen
alur rantai perbekalannya. risiko obat

TKRS 7.1 2 Regulasi pada EP 1 disertai dengan:

1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur
rantai
perbekalan dan
2) penetapan upaya mitigasi risiko dlm rantai perbekalan
tsb

7 TKRS 8 1 1) Penetapan Komite Medik

2) Penetapan Komite Keperawatan
3) Penetapan Komite/Tim Tenaga Kesehatan Lainnya
Keputusan
Direktur tentang
Penetapan

8 TKRS 8 3 1) Program Kerja Komite Medik Isi Pedoman kerja

2) Program Kerja Komite Keperawatan Lihat Pedoman
3) Program Kerja Komite / Tim Tenaga Kesehatan Lain manajerial PPI

9 TKRS 9 1 Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja sesuai Kep Dir
dengan kualifikasi dalam persyaratan jabatan

TKRS 9 2 1) Pedoman Pengorganisasian unit -

2) Pedoman Pelayanan Unit disertai prosedur di unit
 TKRS 9 3 Regulasi tentang program kerja unit yang di dalamnya Program Kerja
termasuk kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan Unit
pasien serta manajemen risiko setiap tahun

10 TKRS 12 1 Regulasi tentang penetapan Komite Etik RS -

TKRS 12 2 Regulasi tentang penetapan Kode etik rumah sakit -

TKRS 12 3 Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS

meliputi poin 1) sampai dengan 12)

11 TKRS 13 1 Regulasi berupa Program Budaya Keselamatan meliputi

a) sampai dengan h)

12 TKRS 14 1 Regulasi tentang program manajemen risiko. -

13 TKRS 15 1 Regulasi tentang penetapan Penanggung jawab Kep Dir

program penelitian (Komite Etik Penelitian) yang
dilengkapi dengan uraian tugasnya

TKRS 15 2 Regulasi tentang proses penyelesaian konflik Regulasi

kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi penelitian dng
akibat penelitian di rumah sakit. subyek
penelitian
manusia

TKRS 15 3 Regulasi tentang penetapan:

1) Fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian,
2) Kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di
dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti….

No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKRS 1 3 Representasi pemilik/Dewan Pengawas dievaluasi Hasil penilaian

oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya kinerja
didokumentasikan

TKRS 2 2 Bukti Direktur menjalankan operasional rumah Bukti-2

sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi pelaksanaan UTW
namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan
i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan
dalam uraian tugasnya

TKRS 2 3 Bukti penilaian kinerja Direktur oleh Hasil penilaian

pemilik/representasi pemilik setiap tahun kinerja

TKRS 3 2 Bukti pimpinan RS bertanggung jawab untuk

melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
memastikan regulasi RS dilaksanakan, berupa:
a) Laporan bulanan dan tahunan
b) Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS

TKRS 3 3 Bukti rapat pimpinan RS bersama dng pimpinan unit

merencanakan jenis pelayanan & menetapkan jenis
pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit meliputi: undangan, materi rapat,
absensi dan notulen

TKRS 3 4 Bukti penyampaian informasi tentang yan yg disediakan Brosur/ leaflet

kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, dan pertemuan
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit,
tentang
pelayanan yang disediakan dan proses menerima
 masukan

TKRS 3.1 1 Bukti tentang proses untuk menyampaikan informasi

dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat
waktu sudah dilaksanakan (dapat berupa buletin, media
sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)

TKRS 3.1 2 Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit
klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen,
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf,
antara lain berupa:
1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar
unit
2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan
keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima

• Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, absensi

dan
notulen

3 Bukti rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, Medsos, internet

tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit
kepada semua staf

TKRS 4 1 Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi

dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit, berupa:
1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur RS
2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP kepada
pemilik/representasi pemilik

TKRS 4 2 Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan proses

pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan
mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien meliputi: undangan, materi rapat, absensi dan
notulen

3 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan

Program PMKP
2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/aplikasi
system manajemen data elektronik di RS, misalnya
SISMADAK
3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (TOR, Materi, Presensi, Pre dan
post test serta sertifikat

TKRS 5 1 Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indicator

prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi
dengan daftar peserta yang melakukan kajian dan data
yang digunakan untuk melakukan kajian

TKRS 5 2 Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indicator

prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi
dengan daftar peserta yang melakukan kajian dan data
yang digunakan untuk melakukan kajian

TKRS 5 3 Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indicator

prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi
dengan daftar peserta yang melakukan kajian dan data
yang digunakan untuk melakukan kajian

TKRS 6 2 Bukti kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak,

berupa:
• Proses kredensial
• Penetapan SPK dan RKK
TKRS 6 3 Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi/supervisi
kepatuhan layanan kontrak

TKRS 6 6 Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu layanan yang

dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis

TKR 7 1 Bukti berupa dokumen kajian dari pimpinan rumah sakit

dalam membuat keputusan pembelian dan penggunaan
alat baru yang dilengkapi dengan data dan informasi
mutu dan dampai terhadap keselamatan

TKR 7 2 Bukti berupa dokumen kajian dari Pimpinan rumah sakit

dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan
melakukan rotasi staf yang dilengkapi dengan data dan
informasi mutu dan dampak terhadap keselamatan

TKR 7 3 Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan

sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber daya.

TKR 7 4 Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan:

a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan)
b) Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran &/ SDM)
c) Pengawasan terhadap penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan (TIK); (Dokumen dapat
berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi)

TKR 7 5 Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan:

a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan)
b) Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk
penambahan SDM,pelatihan-2, simulasi & perbaikan
fasilitas)
c) Pengawasan terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan bencana. (Dokumen
dapat berbentuk hasil supervise atau rapat evaluasi)

TKR 7 6 Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh

Pimpinan RS terhadap pelaksanaan keputusan pada EP
1, 2, 3, 4, 5 dan melakukan perbaikan mutu.

TKRS 7.1 3 Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif terhadap

perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, atau palsu
TKRS 7.1 4 Bukti pemberitahuan kepada produsen dan /atau
distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.

TKRS 8 2 Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite

tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup:
a) komunikasi yang efektif
b) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata
hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang
mengatur layanan klinis
c) kode etik profesi

TKRS 9 4 Bukti kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber

daya mencakup:
a) Ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan
sumber daya lain, dan
b) Mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga

TKRS 9 5 1) Bukti rapat dalam unit

2) Bukti rapat antar unit meliputi : undangan, materi rapat,
absensi dan notulen

TKRS 10 1 Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di unit

klinis/non klinis
TKRS 10 2 Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP–RS di unit
klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak

TKRS 10 3 Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP–RS di unit

klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak

TKRS 10 4 Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru bila

sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun

TKRS 11 1 Bukti indikator mutu yang digunakan untuk penilaian

praktik profesional berkelanjutan (On going Professional
Practice Evaluation/OPPE) para dokter, diukur unit
tersebut.

TKRS 11 2 Bukti indikator mutu yang digunakan untuk penilaian

kinerja para perawat, diukur di unit tersebut.

TKRS 11 3 Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk penilaian

kinerja tenkes lainnya (staf klinis), diukur di unit tersebut

TKRS 12 4 Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik RS bagi

praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan
sertifikat

TKRS 13 2 Bukti tentang:

a) Edukasi semua staf di RS tentang budaya
keselamatan
b) Penyediaan informasi (kepustakaan) terkait budaya
keselamatan
c) Penyediaan sistem pelaporan bila ada insiden terkait
budaya keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan

TKRS 13 5 Bukti hasil survei budaya keselamatan dan bukti

penerapan perbaikan berdasarkan hasil survei

TKRS 13 6 Bukti RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap

staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut

TKRS 14 2 Bukti dokumen rapat Direktur RS yang membahas

penetapan profil risiko tingkat rumah sakit yang
dilengkapi dengan:
a) Dokumen daftar risiko yang di prioritaskan
b) Dokumen profil risiko di tingkat rumah sakit

TKRS 15 4 Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian

telah melalui proses:
1) Persetujuan tertulis (informed consent) untuk
melakukan penelitian
2) Mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya.

TKRS 15 5 Bukti Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak

ketiga tentang mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian

TKRS 15 6 Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari penanggung

jawab penelitian terhadap seluruh penelitian di RS
setahun
sekali

TKRS 15 7 1) Bukti program mutu RS ada kegiatan monitoring,

evaluasi terhadap kegiatan penelitian
2) Bukti hasil pemantauan dan evaluasi berkala