FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
RUMAH SAKIT
: RS FMC Sentul
Nama
: Orisma Agnes P
NIM
: 112014160

Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : Dr. Fanny I. Sp.B

.......................

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. A

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir: Bogor, 02 April 1995

Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Belum menikah

Pekerjaan : Belum bekerja

Agama : Islam
Pendidikan : SMA

Alamat

Tanggal Masuk RS : 07 Maret 2015

: kp tari kolot RT 002/004

No registrasi: R600027529
II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 07 Maret 2015, Jam: 21.15
Keluhan utama:
Keluar darah dari telinga kanan sejak 1 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Tn. A mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar 1 jam SMRS, sepeda motor yang os
kendarai tertabrak dengan sepeda motor pengendara lainnya. Pada telinga kanan tampak
ada darah yang keluar, ada sedikit nyeri kepala, pasien mengaku tidak ada gangguan
pendengaran. Terdapat luka lecet pada tangan kanan kiri dan terdapat luka robek pada
dagu pasien. Pasien juga merasakan sakit pada lutut kanan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi obat (-), Riwayat hipertensi (-) jiwa/stress (-) Riwayat diabetes melitus (-),
Riwayat asma (-), Riwayat maag (-), Riwayat sakit jantung (-), Riwayat stroke (-), Riwayat
sakit ginjal atau hati (-). Riwayat Trauma (-)
Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran

Tempat lahir: ( ) Di rumah

Ditolong oleh: ( ) Dokter

(+) Rumah Bersalin

(+) Bidan

( ) R.S. Bersalin
( ) Dukun

( ) Lain-lain

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan

Adakah kesulitan:
- Pekerjaan: Tidak
- Keuangan: Tidak
- Keluarga: Tidak
- Lain-lain: Riwayat Imunisasi
(+) Hep B, 3x (+) BCG

(+) Campak

(+) DPT, 5x

(+) Polio,6x

(+) Tetanus

Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 3x/hari
Jumlah/hari : Porsi normal
Variasi/hari : Bervariasi
Nafsu makan : Tidak menurun
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ))
(-) Wasir/hemorroid
(-) Appendisitis
(-) Penyakit jantung bawaan
(-) Batu ginjal / Saluran kemih (-) Tumor
(-) Perdarahan Otak
(-) Burut (Hernia)
(-) Penyakit prostat
(-) Gastritis
(+) Typhoid
(-) Diare Kronis
(-) Hipertensi
(-) Batu empedu
(-) Diabetes melitus
(-) Penyakit pembuluh darah
(-) Tifus abdominalis
(-) Kelainan kongenital (-) ISK
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Colitis
(-) Volvulus
(-) Tuberkulosis
(-) Tetanus
(-) Abses Hati
(-) Invaginasi
(-) Hepatitis
(-) Patah tulang
(-) Penyakit degeneratif
(-) Fistel
(-) Luka bakar
(-) Struma, tiroid
Lain Lain:
(-) Operasi................................
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah

Umur
(Tahun )
82
85
47

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki

Meninggal
Meninggal
Sehat

Penyebab
Meninggal
Tidak tahu
Tidak tahu
-

Ibu

42

Perempuan

Sehat

Saudara

16

Laki-laki

Sehat
-

Anak anak

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

II. ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku

(-) Rambut
(-) Kuning / Ikterus

(-) Keringat malam

(-) Sianosis

(+) Trauma

Kepala
(+) Trauma

(+) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah

(-) Trauma

(-) Kuning/ikterus

(-) Sekret

(-) Nyeri

(-) Ketajaman penglihatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(+) Darah

(-) Sekret

(-) Tinitus

Telinga

Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Trauma

(-) Epistaksis

(-) Nyeri

(-) Tersumbat

(-) Benda asing/foreign body

(-) Sekret

(-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (Cord dan Pulmo)

(-) Sesak napas

(-) Nyeri dada

(-) Batuk darah

(-) Batuk

(-) Mengi

(-) Berdebar-debar

(-) Mual

(-) Tinja berdarah

(-) Konstipasi

(-) Diare

(-) Benjolan

(-) Nyeri kolik

(-) Nyeri epigastrium

(-) Muntah

(-) Tinja berwarna dempul

Abdomen (Lambung/Usus)

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Kolik

(-) Hesistancy

(-) Nokturia

(-) Retensio urin

(-) Kencing batu

(-) Urgency

Saraf dan otot

(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak
(+) Nyeri
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 65 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 67 kg
Berat badan sekarang: ( + ) Tetap

(-) Deformitas
(-) Sianosis

( ) Turun

II. STATUS GENERALIS

Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis.
GCS : 15
Tanda-tanda vital:
TD = 130/70 mmHg
HR = 84x/menit

( ) Naik

RR = 24x/menit

T = 38,4 C

Kepala
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga: perdarahan +/Hidung : tidak ada kelainan
Tenggorokan: tidak hiperemis, tidak ada kelainan lain
Leher: KGB dan tiroid tidak tampak membesar
Halo sign
Battle sign
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak kelainan pada dinding dada
Palpasi: nyeri tekan (-), benjolan (-)
Perkusi: sonor
Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi basah halus -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Perkusi: Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
Palpasi: teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiri
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi: perut datar, tidak tampak benjolan
Auskultasi: Normal
Perkusi: timpani
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, nyeri ketok CVA (-)
Hati: tidak teraba membesar
Limpa: tidak teraba membesar
Ginjal: tidak teraba membesar
Alat Kelamin tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Inspeksi: luka lecet pada tangan kanan ukuran 2x3cm dan tangan kiri 3x4cm.
Palpasi: Nyeri pada luka di tangan dan nyeri pada lutut kanan
Tonus: normotonus

Kekuatan :

5+

5+

Sensori :

Edema :

5+

5+

_
_

_
_

+
sianosis

_
_

_
_

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Kremaster
Kulit
Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

IV. STATUS LOKALIS

Submentalis
a. Look
Luka robek pada regio submental ukuran 6x0,5 cm, tepi rata, perdarahan (+)
b. Feel
Nyeri tekan (+)
c. Move
Gerak terbatas
1/3 distal regio antebrachii anterior dextra
a. Look
Luka lecet ukuran 2x3cm
b. Feel
Nyeri tekan (+)
c. Move
Gerak terbatas
1/3 proksimal regio antebrachii posterior sinistra
a. Look
Luka lecet ukuran 3x4cm
b. Feel
Nyeri tekan (+)
c. Move
Gerak terbatas

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Foto Rontgen kepala, leher

RINGKASAN (RESUME)
Pasien A, laki-laki 19 tahun, datang ke IGD RS dengan keluhan keluar darah dari telinga
beberapa saat setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Terdapat nyeri kepala.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
TTV dalam batas normal. Terdapat vulnus excoreatum pada 1/3 distal regio antebrachii
anterior dextra 2x3cm dan 1/3 proximal regio antebrachii posterior sinistra 3x4cm dan
terdapat vulnus laceratum pada regio submental 6x0,5 cm. Pada palpasi terdapat nyeri
tekan pada patella dan pada auskultasi tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan penunjang
belum dilakukan.

DIAGNOSIS KERJA
- Cedera Kepala Ringan
- Vulnus Laceratum Submental
DASAR DIAGNOSIS
Nyeri kepala ringan dan ada darah yang keluar dari liang telinga menunjukkan bahwa
terdapat cedera pada kepala pasien.
Luka sepanjang 6 cm dengan kedalaman 0,5 cm pada daerah dagu merupakan vulnus
laceratum submental.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Fraktur basis cranii
Fraktur submental

PENATALAKSANAAN
Non-medika mentosa
- Tirah baring
- Penanganan dan perawatan luka berupa:
Tindakan asepsis antiseptik, anestesi lokal, pembersihan luka dengan larutan
antiseptic & debridement, irigasi luka.
Penutupan luka (Bedah minor dengan 7 jahitan)
Medika mentosa
- Amoxicillin tab 500mg 3x1 selama 5 hari
- Gentamycin salep 0,1% 3x1
- Tramadol
Edukasi
- Pasien dipulangkan istirahat cukup, bila ada keluhan seperti mual muntah atau
terdapat keluhan pada luka untuk segera datang kembali ke RS.
- Setelah 1 minggu datang untuk kontrol jahitan luka.

PROGNOSIS
Ad vitam: bonam
Ad fungsionam: bonam
Ad sanationam: bonam
FOLLOW UP
Belum dilakukan