YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YARSI MATARAM

Jl. TGH. Muh. Rais Lingkar Selatan Kota Mataram, Telp/Fax. (0370) 6161261 – (0370) 6161261

LEMBARAN OBSERVASI

HUBUNGAN POLA MAKAN TERHADAP KEJADIAN STUNTING PADA ANAK USIA 2

TAHUN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PENIMBUNG KECAMATAN GUNUNG

SARI KABUPATEN LOMBOK BARAT

TAHUN 2020

Petunjuk pengisian:

1. Diisi oleh responden

2. Isilah lembar observasi ini dengan lengkap

A. Data Demografi

1. Data Demografi Balita

a. Usia Balita :

b. Jenis kelamin

1) Laki-Laki :

2) Perempuan :

2. Data Demografi Ibu

a. Pekerjaan Ibu :

b. Usia Ibu :

c. Pendidikan Ibu :
 d. Jumlah Anak

NO Nama Anak Urutan Lahir Usia

3. Data Demografi Keluarga

a. Penghasilan Keluarga :

b. Jumlah Anggota Keluarga :

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YARSI MATARAM
Jl. TGH. Muh. Rais Lingkar Selatan Kota Mataram, Telp/Fax. (0370) 6161261 – (0370) 6161261

LEMBARAN OBSERVASI

HUBUNGAN POLA MAKAN TERHADAP KEJADIAN STUNTING PADA ANAK USIA 2

TAHUN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PENIMBUNG KECAMATAN GUNUNG

SARI KABUPATEN LOMBOK BARAT

TAHUN 2020

No Nama Anak Usia TB Status Gizi