LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PERSALINAN NORMAL DI

POLI KANDUNGAN RSUD PROVINSI NTB

OLEH :

PUTU ANGG SWANDANA

NIM:084STYJ21

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESETAHAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHAP PROFESI
MATARAM
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PERSALINAN NORMAL DI

POLI KANDUNGAN RSUD PROVINSI NTB

Waktu Pelaksanaan

16 – 20 November 2021

Laporan pendahuluan dan laporan kasus ini telah diperiksa, disetujui, dan

dievaluasi oleh pembimbing lahan dan pembimbing pendidikan.

Hari :

Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing pendidikan Pembimbing lahan

 KONSEP DASAR ASUHAN PERSALINAN NORMAL (APN)

A. Pengertian
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri),
yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan
jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses
lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa
bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung
kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi
dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan
berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap (Hafifah, 2014).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Gary dkk. 2012).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2012).
B. Penyebab
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain (Hafifah, 2014) :
1. Teori oxytocin : Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh
karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.
2. Keregangan otot-otot : Seperti halnya dengan kandung kencing dan
lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka
timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan
rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan
otot-otot rahim makin rentan.
3. Pengaruh janin : Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya
juga memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan
sering lebih lama dari biasa.
 4. Teori Plasenta Menjadi Tua: Turunnya kadar hormone estrogen dan
progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang
menimbulkan konstraksi rahim.
5. Teori Iritasi Mekanik: Di belakang servik terlihat ganglion servikale
(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya
oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
C. Bentuk - Bentuk Persalinan
Bentuk persalinan menurut (Prawirohardjo, 2012), antara lain :
1. Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.
2. Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.
3. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar
dengan rangsangan.
D. Istilah yang Berkaitan Dengan Umur Kehamilan & Berat Janin yang
Dilahirkan
1. Abortus
a. Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup
diluar kandungan.
b. Umur hamil sebelum 28 minggu.
c. Berat janin kurang dari 1000 gram.
2. Persalinan prematuritas
a. Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu.
b. Berat janin kurang dari 2.449 gram.
3. Persalinan Aterm
a. Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu.
b. Berat janin diatas 2500 gram.
4. Persalinan Serotinus
a. Persalinan melampaui umur 42 minggu.
b. Pada janin terdapat tanda postmaturitas.
 5. Persalinan Presipitatus
a. Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
E. Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin,
dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan
SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik. 
Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain
enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi
kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan
rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan
terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir
kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi.
Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding
menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai
implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan
jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat
menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka
produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga
hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.
F. Faktor- Faktor Persalinan
1. Power His (kontraksi uterus)
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi ini
yang bersifat otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat
dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat
menimbulkan kontraksi. Pembagian His dalam persalinan dan sifat-
sifatnya :
a. His pendahuluan. His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan “show“.
b. His pembukaan (kala I)
1) His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm.
2) Mulai kuat, teratur dan sakit.
 c. His pengeluaran (His mengedan) kala II
Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama. His untuk
pengeluaran janin. Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot
perut, diafragma dan ligamen
d. His pelepas uri (kala III)
Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.
e. His pengiring (kala IV)
Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa
jam atau hari.
2. Passege (Jalan Lahir)
Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan tersebut
harus normal Jalan lahir ini adalah :
a. Tulang panggul
Ukuran panggul dalam
1) PAP (pintu atas panggul) : Promontorium / conjugata diagonalis
(normal - 12,5 cm Linia inominata normal teraba - ½ lingkaran).
2) RTP (Ruang tengah panggul) : Spina ischiadica (normal tidak
menonjol) lengkung sacrum (normal cukup).
3) PBP (Pintu Bawah Panggul) : Arcus pubis (normal 90o) mobilitas
os cocygeus (normal cukup).
b. Dasar Panggul
Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat
dilalui anak dengan mudah. Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan
otot. Hal ini akan menjadi robek atau ruptur.
c. Uterus dan vagina
1) Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya tanpa
adanya rintangan di dalam uterus, misalnya tumor.
2) Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui
anak.
3. Passanger (Janin)
Passanger terdiri dari janin dan plasentaa, Janin merupakan passangge
utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian
 yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar
kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan. Kelainan-kelainan yang
sering menghambat dari pihak passangger adalah kelainan ukuran dan
bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan
letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak
seperti kedudukan lintang atau letak sungsang.
4. Psikologis
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah
benar-benar terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa
bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah
mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai
suatu “ keadaan yang belum pasti “ sekarang menjadi hal yang
nyata.Psikologis meliputi :
a. Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
b. Pengalaman bayi sebelumnya
c. Kebiasaan adat
d. Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu

G. Komplikasi (Prawirohardjo, 2012).

1. Persalinan lama
2. Perdarahan pasca persalinan
3. Malpresentasi dan malposisi
4. Distosia bahu
5. Distensi uterus
6. Persalinan dengan parut uterus
7. Gawat janin
8. Prolapsus tali pusat
H. Pathway

Kehamilan (37-42) )

Tanda-tanda Inpartum

Proses persalinan

Kala II Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi uterus Partus

Pelepasan plasenta Post Partum

Nyeri Kerja jantung

Risiko perdarahan
Resiko Resiko Infeksi
Kelelahan (O2 ) Perdarahan
Defisit volume cairan

Gangguan respirasi

Gambar 1. Pathway Persalinan Normal (Hafifah, 2014)

I. Tanda-Tanda Persalinan
Apabila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti di bawah ini,
mengindikasikan bahwa proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua
macam tanda persalinan (Retno, dkk. 2014):
1. Tanda persalianan asli (true labor)
a. Kontraksi
1) Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin
lama, dan dalam waktu yang semakin berdekatan
2) Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
3) Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian
bawah abdomen.
b. Serviks
1) Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang
ditandai dengan adanya perdarahan)
2) Perubahan ke posisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan
vagina.
c. Janin
Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering
disebut “lightening/ dropping”). Keadaan ini meningkatkan
kemudahan bernafas, dan pada saat yang bersamaan kandung kemih
akan tertekan akibat dorongan bagian presentasi janin ke arah rongga
pelvis).
2. Tanda persalinan palsu (false labor)
a. Kontraksi
1) Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
2) Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
3) Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel.
b. Serviks
1) Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya
perdarahan
2) Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa
pemeriksan vagina
 c. Janin
1) Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis.
3. Tanda persalinan sudah dekat :
a. Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi
penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas
panggul yang disebabkan:
1) Kontraksi Braxton Hicks
2) Ketegangan dinding perut
3) Gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah
b. Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil
1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
2) Dibagian bawah terasa sesak
3) Terjadi kesulitan saat berjalan
4) Sering miksi (beser kencing)
c. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
ditemukan sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu
terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesteron, dan
memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua
hamil, pengeluaran estrogen dan progesteron makin berkurang sehingga
oksitosin dapat menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his palsu.
Sifat his permulaan (palsu) adalah rasa nyeri ringan di bagian bawah,
datangnya tidak teratur, tidak ada perubahan pada serviks, durasinya
pendek, tidak bertambah bila beraktifitas.
d. Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat:
1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
2) Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin
besar
3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.
e. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan
terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan:
 1) Pendataran dan pembukaan
2) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis
servikalis lepas
3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
f. Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam.

J. Proses Persalinan
Persalinan dibagi dalam empat kala, menurut (Hafifah, 2014) yaitu:
1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a. Fase laten :
1) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secar bertahap.
2) Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm
3) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8
jam.
b. Fase aktif :
1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara
bartahap (kontraksi dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali
atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40
detik atau lebih)
2) Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap
atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per
jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2
cm (multipara).
2. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan
rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB
dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai
kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin.
Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
Mekanisme persalinan:
a. Engagement
1) Diameter biparietal melewati PAP
2) Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
3) Multipara terjadi permulaan persalinan
4) Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada
PAP-Flexi Ringan
b. Descent (Turunnya Kepala)
Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal :
1) Tekanan cairan ketuban
2) Tekanan langsung oleh fundus uteri
3) Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
c. Flexion
Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau
dasar panggul, flexi (dagu lebih mendekati dada).
d. Rotation Internal
1) Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
2) Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan
lahir (Bidang tengah dan PBP)
3) Terjadinya bersama dengan majunya kepala
4) Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di
dasar panggul.
 e. Extension
Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas.
f. Rotation External
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak
untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam. Ukuran
bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.
g. Expulsi
Bahu depan di bawah symphisis sebagai Hypomoklion, lahir bahu
belakang, bahu depan, badan seluruhnya.
3. Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba
keras, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian
timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong
ke dalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit
dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30
menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir,
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post
partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat
dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat
oksitosin.
K. Pemeriksaan Penunjang
1. USG
2. Pemeriksaan Darah Lengkap
L. Penatalaksanaan Medis
Menurut Wiknjosastro (2011), penatalaksanaan yang diberikan yaitu:
1. Kaji kondisi fisik klien
2. Menganjurkan klien istirahat
3. Mengobservasi perdarahan
4. Memeriksa tanda vital
 5. Memeriksa kadar Hb
6. Berikan cairan pengganti intravena RL
Farmakologi
Di bawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak untuk
mencatat oksitosin, obat – obat lainnya dan cairan IV.
1. Oksitosin
Jika tetesan (drip) oksitosin sudah di mulai, dokumentasikan setiap 30
menit jumlah unit oksitosin yang di berikan per volume cairan IV dan
dalam satuan tetesan per menit
2. Obat – obatan lain dan cairan IV
Catat semua pemberian obat – obatan tambahan dan atau cairan IV dalam
kotak yang sesuai dengan kolom waktunya.
M. 60 Langkah Asuhan Persalinan Normal
1. Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua
a. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua
1) Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
2) Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum
dan/atau vaginanya.
3) Perineum menonjol.
4) Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.
2. Menyiapkan Pertolongan Persalinan
a. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap
digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan
tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
b. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
c. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci
kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan
mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang
bersih.
d. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua
pemeriksaan dalam.
 e. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan
memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan
meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau
steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik).
3. Memastikan Pembukaan Lengkap Dengan Janin Baik
a. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati
dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang
sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina,
perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu,
membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan
ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam
wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi
(meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam
larutan dekontaminasi, langkah # 9).
b. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam
untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila
selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap,
lakukan amniotomi.
c. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan
yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin
0,5% dan kemudian melepaskannya dalam eadaan terbalik serta
merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
Mencuci kedua tangan (seperti di atas).
d. Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100 – 180 kali /
menit).
1) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
2) Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan
semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
4. Menyiapkan Ibu & Keluarga Untuk Membantu Proses Pimpinan
Meneran
a. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai
keinginannya.
1) Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta
janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan
mendokumentasikan temuan-temuan.
2) Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat
mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai
meneran.
b. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk
meneran. (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk
dan pastikan ia merasa nyaman).
c. Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang
kuat untuk meneran.
3) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan
untuk meneran.
4) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran
5) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya
(tidak meminta ibu berbaring terlentang)
6) Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
7) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat
pada ibu.
8) Menganjurkan asupan cairan per oral.
9) Menilai DJJ setiap lima menit.
10) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi
segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu
primipara atau 60/menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk
segera.
 Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran:
11) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil
posisi yang aman.
12) Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu
untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut
dan beristirahat di antara kontraksi
13) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi
segera setalah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.
5. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
14) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,
meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan
bayi.
15) Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong
ibu.
16) Membuka partus set.
17) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
6. Menolong Kelahiran Bayi
a. Lahirnya kepala
18) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi,
letakkan tangan yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan
yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi,
membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu
untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala
lahir.
a) Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut
dan hidung setelah kepala lahir menggunakan penghisap lendir
DeLee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet
penghisap yang baru dan bersih.
19) Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan
kain atau kasa yang bersih.
 20) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai
jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses
kelahiran bayi :
a) Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan
lewat bagian atas kepala bayi.
b) Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di
dua tempat dan memotongnya.
21) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar
secara spontan.
b. Lahir bahu
22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua
tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke
arah bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior muncul di
bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah
atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.
c. Lahir badan dan tungkai
23) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala
bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan,
membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut.
Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati
perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh
bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas)
untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya
lahir.
24) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di
atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk
menyangganya saat panggung dari kaki lahir. Memegang kedua
mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.
7. Penanganan Bayi Baru Lahir
25) Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas
perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari
 tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di
tempat yang memungkinkan).
26) Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi
kecuali bagian pusat.
27) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat
bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah
ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah
ibu).
28) Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari
gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.
29) Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain
atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala,
membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan
bernapas, mengambil tindakan yang sesuai.
30) Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk
memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu
menghendakinya.
8. Penanganan Bayi Baru Lahir
a. Oksitosin
31) Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi
abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.
32) Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik.
33) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan
suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian
luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.
b. Pengeluaran plasenta
34) Memindahkan klem pada tali pusat
35) Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di
atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan
palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat
dan klem dengan tangan yang lain.
 36) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan
penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut.
Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus
dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso
kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya
inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik,
menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga
kontraksi berikut mulai.
a) Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang
anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu
c. Mengeluarkan plasenta
37) Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil
menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas,
mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan
berlawanan arah pada uterus.
a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga
berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva.
b) Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali
pusat selama 15 menit :
(1)Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.
(2)Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung
kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu.
(3)Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
(4)Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit
berikutnya.
(5)Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30
menit sejak kelahiran bayi.
38) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran
plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta
dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga
selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan
selaput ketuban tersebut. Jika selaput ketuban robek, memakai
 sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa
vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari
tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril
untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal.
d. Pemijatan Uterus
39) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan
masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan
melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut
hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).
9. Menilai Perdarahan
40) Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu
maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa
selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam
kantung plastik atau tempat khusus. Jika uterus tidak berkontraksi
setelah melakukan masase selam 15 detik mengambil tindakan
yang sesuai.
41) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan
segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.
10. Melakukan Prosedur Pasca Persalinan
42) Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan
baik. Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.
43) Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke
dalam larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yang masih
bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan
mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering.
44) Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril
atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati
sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.
45) Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang
berseberangan dengan simpul mati yang pertama.
46) Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan
klorin 0,5 %.
 47) Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya.
Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering.
48) Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.
11. Evaluasi
a. evaluasi perdarahan
49) Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan
pervaginam :
2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan. Setiap 15
menit pada 1 jam pertama pasca persalinan. Setiap 20-30 menit
pada jam kedua pasca persalinan. Jika uterus tidak berkontraksi
dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai untuk
menatalaksanaan atonia uteri. Jika ditemukan laserasi yang
memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesia
lokal dan menggunakan teknik yang sesuai.
50) Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase
uterus dan memeriksa kontraksi uterus.
51) Mengevaluasi kehilangan darah.
52) Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih
setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan
setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
a) Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua
jam pertama pasca persalinan.
b) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak
normal.
b. Kebersihan dan keamanan
53) Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5%
untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas
peralatan setelah dekontaminasi.
54) Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat
sampah yang sesuai.
 55) Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat
tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah.
Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
56) Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan
ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman
dan makanan yang diinginkan.
57) Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan
dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.
58) Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%,
membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
59) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
c. Dokumentasi
60) Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang).
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PERSALINAN NORMAL

A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Biodata klien meliputi :
Nama, umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila
didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih
dari 35 tahun) merupakan kelompok resiko tinggi. Pendidikan,
pekerjaan dan alamat klien.
b. Keluhan Utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar
ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan
darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih
hanya sedikit-sedikit.
c. Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan
anatara 38 –42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan
yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin
sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur
lendir), kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC,
hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat
memperberat persalinan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan
hamil kembar pada klien, TBC, hepatitis, penyakit kelamin,
memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga
memperberat persalinannya.
f. Riwayat Obstetri
1) Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu),
prematur kurang dari 37 minggu
 2) Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual
muntah, daan lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung
13-14 jam dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada
multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam.
g. Riwayat psikososialspiritual dan budaya
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan
dan fantasi . Pada trimester II adanya ketidaknyamanan kehamilan
(mual, muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert. Pada trimester III
klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,
ketakutan akan kelahiran bayinya, distress keluarga karena adaanya
perasaan sekarat selama persalinan berlangsung.
h. Pola Kebutuhan sehari-hari
1) Nutrisi
Adanya his berpengaruh terhadap keinginan atau selera makan
yang menurun.
2) Istirahat tidur
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung
pada letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.
3) Aktivitas
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada
aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat
klien cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin
telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien
dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar
bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien
dalam posisi miring ke kanan / kiri .
4) Eliminasi
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan
proses persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
 5) Personal Hygiene
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju
hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki
dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi
6) Seksual
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan
seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses
persalinan dan nifas.
i. Pemeriksaan keadaan umum dan pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan umum meliputi:
a) Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih
pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena
kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. Berat
badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan
berat badan selama hamil antara 10–12 kg.
b) Tekanan Darah
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak
dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10
mmHg (Cristina’s Ibrahim, 2011,:45).
c) Suhu badan nadi dan pernafasan.
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-
370 C, bila suhu lebih dari 370C dianggap ada kelainan. Kecuali
bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih
dianggap normal karena kelelahan. Keadaan nadi biasanya
mengikuti keadaan suhu, Bila suhu naik keadaan nadi akan
bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan.
Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak
pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya
perut pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang
meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan
diperiksa tiap 4 jam.
2) Pemeriksaan fisik
a) Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya
pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat,
sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip
atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.
b) Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya
hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan
adanya kolustrum.
c) Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi
linea alba/ nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia
kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia
kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus
xypoideus, punggung kiri/ punggung kanan, letak kepala,
sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama
makin sering dan kuat. Auskultasi : ada/ tidaknya DJJ,
frekwensi antara 140 – 160 x / menit.
d) Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban.
Bila terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk
anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak
anak. Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan
kemajuan persalinan, keadaan serviks, panggul serta keadaan
jalan lahir.
e) Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena
penyakit jantung/ ginjal. Ada varices pada ekstremitas bagian
bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang
menekan vena abdomen.
 j. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan meliputi USG, Darah lengkap, GDS, Hitung Jenis,
Hemostatis,Golongan Darah.
2. Fokus asuhan persalinan Kala I
a. Pengkajian
1) Anamnesa
a) Nama, umur, dan alamat
b) Gravida dan para
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
d) Riwayat alergi obat
e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami
selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai
kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput
ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah  pervagina?
Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan
minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
f) Riwayat kehamilan sebelumnya
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan

h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah

atau nyeri epigastrium)

2) Pemeriksaan fisik :
a) Tunjukkan sikap ramah
b) Minta mengosongkan kandung kemih
c) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan,
warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan
cairan tubuh
d) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan),
untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara
dua kontraksi.
 e) Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus,
kontraksi uterus.
3) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d) Pemeriksaan dalam :
(1) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
(2) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah
masuk rongga panggul
(3) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Analisa Data
Data Subjektif dan
No Etiologi Masalah
Objektif

1. DS: Kontraksi uterus Nyeri Akut

Ibu mengatakan :
Perut bagian bawah Dilatasi serviks optimal
semakin sakit, semakin Bagian terendah anak
sering datangnya
disertai dorongan untuk turun
berkuat/meneran.
  Menekan perineum
menonjol dan vulva
DO: terbuka
1. Ibu nampak semakin  
meringis dan gelisah.
Tekanan pada saraf
2. Nyeri skala sedang 4- ganglion yang
mengelilingi uterus dan
6
vagina
3. Pelepasan lendir dan
Melalui proses
darah (+/-).
hantaran nyeri
4. Kesan panggul cukup meliputi: Transmisi,
transduksi, Modulasi
5. Klien nampak
 berkeringat  
Dipersepsikan di cortex
6. Tanda-tanda vital :
cerebri
TD: 120/80 mmHg,  
N: 88 x/m, P: 24 x/m,
Nyeri Akut
S: 37 °C.

2. DS: Proses persalinan Kala I Kelelahan

Ibu mengatakan :
Fases laten dan fase
1. Apakah kondisi
aktif
dirinya dan bayinya  
Kontraksi uterus dan
baik
nyeri
2. Kapan persalinan ini
berlangsung Cemas
DO:
1. Ibu nampak Kelelahan
berkeringat dan
semakin gelisah.
2. Ibu tampak lelah.
3. Tanda-tanda vital :
TD: 120/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 24
x/m, S: 37 °C.
c. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi
selama persalina
d. Perencanaan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan
kriteria hasil ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai
proses fisiologis persalinan
Intervensi:
a) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan,
frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran
ketidaknyamanan). Untuk mengetahui kemajuan persalinan
dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu.
b) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui. Nyeri
persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap individu.
Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya,
pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional
termasuk orang yang diinginkan.
c) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri.
Mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan.
d) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri.
Tidak menambah nyeri klien.
e) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi,
massase, pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan.
Memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh
ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan
rasa nyerinya.
f) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi
ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri. Nyeri
persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman
 tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena
memaksimalkan curah jantung ibu.
g) Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massase.
Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada
system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus
ketegangan-ansietas-nyeri.
2) Kelelahan  berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi
selama persalinan
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan
kriteria hasil nadi: 60-80x/menit (saat tidak ada his), ibu
menyatakan masih memiliki cukup tenaga.
Intervensi:
a) Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah. Nadi
dan tekanan darah dapat menjadi indikator terhadap status
hidrasi dan energi ibu.
b) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi.
Mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy
yang dibutuhkan untuk persalinan.
c) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu.
Dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang
berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi
bagi ibu.
d) Tawarkan dan berikan minuman atau makanan kepada ibu.
Makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih
banyak energi dan mencegah dehidrasi yang memperlambat
kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
3. Fokus asuhan persalinan Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat: adanya kelelahan, ketidak mampuan
melakukan dorongan  sendiri/ relaksasi, letargi, lingkaran
hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi.
3) Integritas Ego: Respon  emosional dapat meningkat, dapat
merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini
klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eleminasi: Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra
abdominal dan tekanan uterus, dapat mengalami rabas fekal
saat mengejan, distensi kandung kemih mungkin ada , dengan
urine dikeluarkan selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan: Dapat merintih/ meringis selama
kontraksi, amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat,
melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum, kaki dapat
gemetar selama upaya mendorong, kontraksi uterus kuat
terjadi  1– 2 menit masing-masing dan berakhir  60-90 detik.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan: Diaforesis  sering terjadi, bradikardi janin dapat
terjadi selama kontraksi.
8) Seksualitas: Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan
100%, peningkatan penampakan perdarahan vagina,
penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin, membrane
mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh, peningkatan
pengeluaran cairan amnion selama kontraksi, crowning 
terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi 
vertex.
 b. Analisa Data
Data Subjektif dan
No Etiologi Masalah
Objektif

1. DS: Kontraksi uterus Nyeri Akut

Ibu mengatakan :
Perut bagian bawah Dilatasi serviks optimal
semakin sakit, semakin
sering datangnya Bagian terendah anak
disertai dorongan untuk
berkuat/meneran. turun
DO:
1. Ibu nampak semakin Menekan perineum
menonjol dan vulva
meringis dan gelisah. terbuka
2. Perineum tampak  
menonjol, anus dan
vulva membuka. Tekanan pada saraf
3. Kontraksi 4-5 x dalam
ganglion yang
10’ lamanya 35”. mengelilingi uterus dan
4. Perut tampak tegang vagina
saat his.
5. Hasil pemeriksaan Melalui proses hantaran
dalam: nyeri meliputi:
Transmisi, transduksi,
6. Pembukaan lengkap. Modulasi
7. Ketuban utuh  
menonjol. Dipersepsikan di cortex
8. Portio tidak teraba.  cerebri
 
9. Presentase kelpala.
10. Penurunan H.IV.
11. Pelepasan lendir dan Nyeri Akut

darah (+).
12. Kesan panggul
cukup
13. Klien nampak
berkeringat
14. Tanda-tanda vital :
TD: 120/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 24
x/m, S: 37 °C.

c. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/
peregangan  jaringan, kompresi saraf, kontraksi.

d. Perencanaan
1) Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/
peregangan  jaringan, kompresi saraf, kontraksi. Tujuan :
diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria
hasil :
a) Mengungkapkan penurunan nyeri
b) Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan
kontrol nyeri.
Intervensi :
a) Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang
tepat.
b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu
identifikasi pola kontraksi abnormal.
c) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan. Informasi tentang perkiraan kelahiran
menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.
d) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus
 menghindari efek negatif berkenaan dengan penurunan
kadar oksigen ibu dan janin.
e) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan.
Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan.
f) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat
distensi. Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya
janin, menurunkan resiko trauma kantung kencing.
g) Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local
sesuai indikasi. Posisi yang tepat  menjamin penempatan
yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi.
4. Fokus asuhan persalinan Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat: Perilaku dapat direntang dari senang sampai
keletihan.
2) Sirkulasi: Tekanan darah meningkat saat curah jantung
meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat,
hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi, frekuensi nadi lambat pada respon terhadap
perubahan jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan
lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan
episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit
setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara
vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.

6) Pemeriksaan fisik:
 a) Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
b) Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau
sesudah melahirkan plasenta.
c) Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik
sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta.
b. Analisa Data
Data Subjektif dan
No Etiologi Masalah
Objektif
DS: Proses persalinan kala III Nyeri Akut
1.
Ibu mengatakan : Nyeri Robekan pervagim
setelah melahirkan
DO:
proses pengeluaran
1. Ibu nampak semakin plasenta 
meringis dan Tekanan pada saraf
gelisah.
2. proses pengeluaran ganglion yang mengelilingi
plasenta. uterus dan vagina
3. Perut tampak tegang
saat his. Melalui proses hantaran
4. Klien nampak nyeri meliputi: Transmisi,
berkeringat transduksi, Modulasi
5. Tanda-tanda vital :
TD: 120/80 mmHg, Dipersepsikan di cortex
N: 88 x/m, P: 24 cerebri
x/m, S: 37 °C.
Nyeri Akut
2 DS: Proses persalinan kala III Risiko cedera
Ibu mengatakan: Nyeri Robekan pervagim
setelah melahirkan
DO:
1. Ibu nampak semakin proses pengeluaran bayi
dan plasenta 
meringis.
2. proses pengeluaran Risiko cedera
plasenta.
3. Perut tampak tegang
saat masase setelah
pengeluaran
plasenta.
4. Klien nampak
berkeringat
5. Tanda-tanda vital :
TD: 120/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 24
x/m, S: 37 °C.

c. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah
melahirkan.
2) Risiko cedera (meternal) b/d trauma nyeri persalinan,
intervensi medis dan pembedahan.
d. Perencanaan
1) Risiko cedera (meternal) b/d trauma nyeri persalinan,
intervensi medis dan pembedahan. Tujuan: diharapkan tidak
terjadi cedera maternal dengan kriteria hasil:
a) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
b) Kesadaran pasien bagus.
Intervensi
Mandiri
a) Palpasi fundus uteri dan masase perlahan. Memudahkan
pelepasan plasenta.
b) Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran
plasenta. Menghindari rangsangan/trauma berlebihan
pada fundus.
c) Kaji irama dan pola pernapasan. Pada pelepasan plasenta.
Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke
sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.
d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan
antiseptik, berikan pembalut perineal steril.
Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode
pasca partum.
e) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
Membantu menghindari regangan otot.
f) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan
peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien
dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap
ruptur.
g) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan
golongan darah. Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif,
klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh
(Rh-Ig) pada pasca partum
Kolaborasi
h) Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan. Kegagalan
pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau
pulmoner.
i) Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah
pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat)
setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan
tampon sesuai dengan indikasi. Meningkatkan
kontraktilitas miometrium uterus.
j) Berikan antibiotik profilatik. Membatasi potensial infeksi
endometrial.
 2) Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah
melahirkan. Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang
dengan kriteria hasi:
a) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
b) Wajah tampak tenang.
c) Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
a) Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
dengan menarik napas dalam. Pernapasan membantu
mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan,
meningkatkan relaksasi.
b) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema
dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.

6. Fokus asuhan persalinan Kala IV

a. Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat: Pasien tampak “berenergi” atau keletihan /
kelelahan, mengantuk.
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena
hipersensitivitas vagal.
b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai
400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml
untuk kelahiran sesaria
3) Integritas Ego. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-
ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang
kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa. Dapat
mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan
rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan
segera pada neonatal.
4) Eleminasi: Hemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih
mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius
mungkin dipasang, diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian
presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV
diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual.
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan
terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien
dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara).
7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan
ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri,
trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh,
atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”.
8) Seksualitas: Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan
terletak setinggi umbilikus, drainase vagina atau lokhia
jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa
bekuan kecil, perineum bebas dari kemerahan, edema,
ekimosis, atau rabas, striae mungkin ada pada abdomen, paha,
dan payudara. Payudara lunak dengan puting tegang
9) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah.
10) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht),
jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin
dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
 b. Analisa Data
Data Subjektif dan
No Etiologi Masalah
Objektif
1. DS: Proses persalinan kala Nyeri Akut
Ibu mengatakan : Nyeri IV
bagian alat kemaluan
  Robekan jalan lahir
DO:
1. Ibu nampak senang Tekanan pada saraf
akan kelahiran ganglion yang
bayinya mengelilingi uterus dan
2. Tanda-tanda vital : vagina
TD: 120/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 24 Melalui proses hantaran
nyeri meliputi:
x/m, S: 37 °C.
Transmisi, transduksi,
Modulasi
 

Dipersepsikan di cortex
cerebri
 

Nyeri Akut

c. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis, ansietas.
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi/ peningkatan
perkembangan anggota keluarga.
d. Perencanaan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis, ansietas Tujuan : Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri
berkurang. Kriteria hasil :
a) Pasien melaporkan nyeri berkurang
b) Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
c) Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
a) Kaji sifat dan derajat nyeri, jenis persalinan, sifat kejadian
intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau
analgesia. Membantu mengidentifikasi faktor – faktor
yang memperberat ketidaknyamanan nyeri.
b) Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin
selama periode pascapartum. Informasi dapat mengurangi
ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan,
yang dapat memperberat persepsi nyeri.
c) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi
penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema,
hemoroid. Trauma dan edema meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada
garis jahitan.
d) Berikan kompres es. Es memberikan anastesia lokal,
meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan
pembentukan edema.
e) Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan
mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan
perineal periodik). Meningkatkan kenyamanan, perasaan
bersih.
f) Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat
adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan
frekuensi afterpain. Masase perlahan meningkatkan
kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan
ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus
berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui
meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan
kontraksi miometrium.
 g) Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi.
Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan
beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain
(kontraksi) dan masase fundus.
h) Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien
istirahat. Persalinan dan kelahiran merupakan proses
yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat
mencegah kelelahan.
i) Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan.
Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan
menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya
nyeri.
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan
perkembangan anggota keluarga Tujuan : diharapkan keluarga
dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru, dengan
kriteria hasil :
a) Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus
memungkinkan
b) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
a) Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan
memeriksa bayi. Setelah kelahiran memberikan kesempatan
untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi
secara emosional saling menerima isyarat yang
menimbulkan kedekatan dan penerimaan.
b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi
dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi.
Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah
dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam
proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi,
secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada
bayi.
c) Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan
perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam
budaya khusus. Kontak mata dengan mata, penggunaan
posisi menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi
dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan
antara ibu dan bayi.
d) Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan
kekecewaan atau kurang minat / kedekatan. Datangnya
anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan
menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan
penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.
e) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama
periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan
dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan.
Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk
memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan
masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.
f) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada
pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya. Kontak awal
mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak
kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan
ikatan.
g) Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca
kelahiran. Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin
mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih
dari perhatian pada bayi baru lahir.

DAFTAR PUSTAKA
Corwin, EJ. 2013. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Depkes.2015.Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID.

Doenges. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Gary dkk. 2012. Obstetri Williams. Jakarta: EGC.

Hafifah, 2014. Asuhan Kebidanan Persalinan & Kelahiran. Jakarta: EGC.

Mochtar. 2011. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta: Medika Pustaka.

Prawirohardjo, 2012. Obstetri Ginekologi Dan Asuhan Keperawatan Persalinan

Normal. Jakarta: EGC.

Retno, dkk. 2014. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas.

Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani.
Yogyakarta.

Wiknjosastro G. 2011. Pelatihan Klinik Asuhan Keperawatan Persalinan Normal.

Jakarta : ISBN.