MAKALAH KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS INC

Disusun Oleh

Kelompok 2 :

1. ALWI ANWAR RANGKUTI

2. YOLLANDA TRIMELTA
3. PUTRI MARLEN YASIR
4. AYSHA NINDYA
5. DWI SUCI RAMADHANI PUTRI
6. RAHMI ZAM-ZAM
7. REGINA ANANDIA
8. FITRI WULANDARI
9. RAVIKA YULITA

Dosen Pembimbing : Etri Yanti,SKp.M.Biomed

PRODI S1 KEPERAWATAN

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga

kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “ Asuhan keperawatan teoritis inc” ini

tepat pada waktunya.

Adapun tujuan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas pada mata kuliah

Keperawatan maternitas. Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan

tentang asuhan keperawatan teoritis inc bagi para pembaca dan juga bagi penulis.

Kami menyadari, makalah yang kami tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena

itu, kritik dan saran yang membangun akan saya nantikan demi kesempurnaan makalah ini.

Padang, 30 November 2019

Penyusun
DAFTAR ISI
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin +
uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.
Persalinan normal disebut juga partus spontan..Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

B. Tujuan Penulisan
1. Untuk memahami konsep dasar asuhan keperawatan teoritis INC.
2. Mahasiswa dapat menjelaskan pengertian asuhan keperawatan teoritis INC.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN.
Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi
(janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan
lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan..Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

B. ETIOLOGI
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas.
Terdapat beberapa teori antara lain:
1. Teori oxytocin :Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot-otot rahim.
2. Keregangan otot-otot :Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya
teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan
isinya.Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot
dan otot-otot rahim makin rentan.
3. Pengaruh janin:Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan
oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
4. Teori Plasenta Menjadi Tua: Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone
menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan konstraksi rahim.
5. Teori Iritasi Mekanik: Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss).
Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.

C. BENTUK-BENTUK PERSALINAN
1. Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.
2. Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.
3. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan.

D. ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN & BERAT JANIN

YANG DILAHIRKAN
1. Abortus
Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan, Umur
hamil sebelum 28 minggu dan berat janin kurang dari 1000 gram.
2. Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu.Berat janin kurang dari 2.449 gram.
3. Persalinan Aterm
Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu.Berat janin diatas 2500 gram.
4. Persalinan Serotinus
Persalinan melampaui umur 42 minggu.
5. Persalinan Presipitatus
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3

E. PATHWAY
 F. TANDA-TANDA PERSALINAN
1. Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan:
a) Kontraksi Braxton Hicks
b) Ketegangan dinding perut
c) Gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah
2. Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil
a) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
b) Dibagian bawah terasa sesak
c) Terjadi kesulitan saat berjalan
d) Sering miksi (beser kencing)
3. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks ditemukan sebagai keluhan karena
dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesteron,
dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran
estrogen dan progesteron makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi
lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan (palsu) adalah rasa nyeri ringan di bagian
bawah, datangnya tidak teratur, tidak ada perubahan pada serviks, durasinya pendek, tidak
bertambah bila beraktifitas.

G. FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM PERSALINAN

1. Power
His (kontraksi uterus)
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan.Pembagian His dalam persalinan dan sifat-
sifatnya :
a) His pendahuluan
His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan “show“.
b) His pembukaan (kala I)
His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm.
Mulai kuat, teratur dan sakit.
c) His pengeluaran (His mengedan) kala II
 Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama.His untuk pengeluaran janin.Koordinasi
bersama antara : his kontraksi otot perut, diafragma dan ligamen
d) His pelepas uri (kala III)
Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.
e) His pengiring (kala IV)
Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.
2. Passege (Jalan Lahir)
Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan tersebut harus normal.
a) Tulang panggul
Ukuran panggul dalam :
a. PAP (pintu atas panggul): Promontorium / conjugata diagonalis (normal - 12,5 cm
Linia inominata normal teraba - ½ lingkaran).
b. RTP (Ruang tengah panggul):Spina ischiadica (normal tidak menonjol) lengkung
sacrum (normal cukup).
c. PBP (Pintu Bawah Panggul):Arcus pubis (normal 90o) mobilitas os cocygeus
(normal cukup).
b) Dasar Panggul
Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat dilalui anak dengan
mudah.Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan otot. Hal ini akan menjadi robek atau ruptur.
c) Uterus dan vagina
a. Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya tanpa adanya rintangan
di dalam uterus, misalnya tumor.
b. Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui anak.
3. Passanger (Janin)
Isi uterus yang akan dilahirkan adalah janin, air ketuban dan plasenta. Agar persalinan
dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus normal.
4. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak
sama seperti kebutuhan jasmaninya.
H. PROSES PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam empat kala yaitu:
1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai
membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a. Fase laten :
a) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks
secar bertahap.
b) Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm
c) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase aktif :
a) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bartahap (kontraksi
dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih)
b) Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi
dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1
cm hingga 2 cm (multipara).
2. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun
dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara
reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB
dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan
perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh
badan janin. Kala II pada primi 1,5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
Mekanisme persalinan:

Gambar 4. Proses Persalinan Janin

A. Engagement
a) Diameter biparietal melewati PAP
b) Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
c) Multipara terjadi permulaan persalinan
d) Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP-Flexi Ringan
B. Descent (Turunnya Kepala)
Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal :
a) Tekanan cairan ketuban
b) Tekanan langsung oleh fundus uteri
c) Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
d) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
C. Flexion
Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar panggul, flexi (dagu
lebih mendekati dada).
D. Rotation Internal
a) Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
b) Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir(Bidang tengah dan
PBP)
c) Terjadinya bersama dengan majunya kepala
d) Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul.
 E. Extension
Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas.
F. Rotation External
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk menghilangkan torsi
leher akibat putaran paksi dalam.Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari
PBP.
G. Expulsi
Bahu depan di bawah symphisis sebagai hypomoklion, lahir bahu belakang, bahu depan, badan
seluruhnya.
3. Kala III (pengeluaran plasenta)
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras, plasenta
menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit,
seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah
bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Tanda-
tanda lepasnya plasenta: perubahan ukuran dan bentuk uterus, tali pusat memanjang, semburan
darah tiba-tiba. Kala III terdiri dari 2 fase:
1. Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
a) Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi. Yang
lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak
uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan
ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
b) Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah akan
mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir
plasenta.
2. Fase pengeluaran uri
a) Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali pusat
diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam atau maju
artinya sudah lepas.
 b) Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum lepas.
Diam atau turun artinya lepas.
c) Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar artinya
belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
4. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. Kala
IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi
pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :

a. Tingkat kesadaran ibu

b. Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
c. Kontraksi uterus
d. Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc.
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama
terhadap bahaya perdarahan post partum.Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus
yang kuat dan terus-menerus.Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS INC

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Biodata klien meliputi :
b. Nama, umur agama,Pendidikan, pekerjaan dan alamat klien.
c. Keluhan Utama.
d. Riwayat penyakit sekarang
e. Riwayat penyakit dahulu.
f. Riwayat penyakit keluarga
g. Riwayat Obstetri
a) Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang dari
37 minggu
b) Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain.
Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1cm /jam,
sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam.
h. Riwayat psikososialspiritual dan budaya
i. Pola Kebutuhan sehari-hari
a) Nutrisi
b) Istirahat tidur
c) Aktivitas
d) Eliminasi
e) Personal Hygiene
f) Seksual
j. Pemeriksaan
Pemeriksaan umum meliputi:
a. Tinggi badan dan berat badan.
b. Tekanan Darah
c. Suhu badan, nadi dan pernafasan
 d. Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena
kelelahan,
k. pemeriksaan fisik
a) Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata,
konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak,
caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.
b) Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila mamae
serta ditemukan adanya kolustrum.
c) Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba/ nigra, terdapat striae
gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan
prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri/ punggung kanan, letak
kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan
kuat.Auskultasi : ada/ tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit.
d) Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat pengeluaran mekonium
yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak
anak.Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan serviks,
panggul serta keadaan jalan lahir.
e) Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre
eklamsia atau karena karena penyakit jantung/ ginjal.Ada varices pada ekstremitas bagian bawah
karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen.
l. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan,
hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis.
1. Kala I
Pengkajian
a. Anamnesa
a) Nama, umur, dan alamat
b) Gravida dan para
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
d) Riwayat alergi obat
e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti
perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput
ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya?
Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan
dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
f) Riwayat kehamilan sebelumnya
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium).
i) Pemeriksaan fisik :
j) Tunjukkan sikap ramah
k) Minta mengosongkan kandung kemih
l) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
m) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan
pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
n) Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus, kontraksi uterus.
b. Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d) Pemeriksaan dalam :
a. Nilai pembukaan dan penipisan serviks
b. Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
e) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah (Problem)
(Etiologi)
1. DS: Kontraksi Nyeri akut
Laporan secara verbal rasa nyeri. uterus, dilatasi
DO: serviks
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
2. DS: Peningkatan Kelelaham
Tidak tertarik padalingkungan kebutuhan
Meningkatnya komplainfisik energi selama
Secara verbal menyatakan kurang persalinan
energi, kelelahan.
DO:
Gangguan konsentrasi
Penurunan kemampuan
Ketidakmampuanmempertahankan
rutinitas
Ketidakmampuanmendapatkan
energi sesudahtidur
Kurang energi
Ketidakmampuan
 untukmempertahankan aktivitasfisik
3. DS: Kekhawatiran Kecemasan
Mengungkapkan perasaan cemas, terhadap
takut. leselamatan ibu
DO dan janin,
Tampak cemas kurang
Peningkatan nadi, respirasi pengetahuan
Keinginan berkemih proses
Peningkatan refleks persalinan
Wajah tegang
Anoreksia
Kelelahan
Kontak mata buruk, gelisah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
b) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama persalinan.
c) Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan janin, kurang
pengetahuan proses persalinan.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
a) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria hasil ibu menyatakan
menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan.
Intervensi:
1. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran
ketidaknyamanan). Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang
dirasakan ibu.
2. Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui. Nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–
beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan
serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan.
3. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri. Mengidentifikasi jalan keluar yang
harus dilakukan.
4. Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri. Tidak menambah nyeri klien.
 5. Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massase, pola pernafasan, pemberian
posisi, obat – obatan. Memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh
karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya.
6. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan
untuk miring ke kiri. Nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap
individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
7. Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massase.Bertujuan untuk meminimalkan
aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-
nyeri.
b) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama persalinan.
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria hasil nadi:60-80x/menit(saat
tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga.
Intervensi:
1. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah. Nadi dan tekanan darah dapat menjadi
indikator terhadap status hidrasi dan energi ibu.
2. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi. Mengurangi bertambahnya keletihan
dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan.
3. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu. Dukungan emosional khususnya dari
orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu.
4. Tawarkan dan berikan minuman atau makanan kepada ibu. Makanan dan asupan cairan yang
cukup akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi
atau kontraksi tidak teratur.
c) Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan janin, kurang
pengetahuan proses persalinan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit, diharapkan cemas
berkurang, dengan kriteria hasil nadi: pasien tampak tenang, ibu tidak cemas, tegang, gelisah.
Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan pasien.Mengidentifikasi tingkat cemas, cemas yang berlebihan dapat
meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak negatif pada proses persalinan.
 2. Beri dukungan moril dan informasikan bahwa akan selalu bersama ibu selama proses
persalinan.Pasien dapat mengalami peningkatan cemas atau kehilangan kontrol bila dibiasakan
tanpa perhatian.
3. Beri informasi yang jelas dan bijaksana tentang fisiologi kalaI.Informasi yang jelas dan
sederhana memudahkan ibu dalam memahami dan mengerti proses perslinan sehingga
kecemasannya berkurang.
4. Evaluasi pola kontraksi dan kemajuan persalinan.Peningkatan kekuatan kontraksi uterus dapat
meningkatkan kecemasan .
5. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien.Meningkatkan pemahanan dan pemecahan masalah
sehingga kecemasan teratasi.
6. Beri tahu pasien tentang prosedur persalinan.Mengerti dan memahami tentang proses
persalinan sehingga dapat mengurangi kecemasan.
7. Anjurkan keluarga menemani pasien sementara waktu bila memungkinkan.Keluarga sangat
dibutuhkan untuk menenangkan dan mengurangi kecemasan.
8. Temani pasien terutama pada saat gelisah dan ajurkan pasien untuk mengekspresikan
perasaannya.Memberi support dan ketenangan.

2. Kala II
Pengkajian
a) Aktivitas /istirahat: adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/
relaksasi, letargi, lingkaran hitam di bawah mata.
b) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
c) Integritas Ego: Respon emosional dapat meningkat, dapat merasa kehilangan control atau
kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
d) Eleminasi: Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus, dapat
mengalami rabas fekal saat mengejan, distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine
dikeluarkan selama upaya mendorong.
e) Nyeri/ Ketidak nyamanan: Dapat merintih/ meringis selama kontraksi, amnesia diantara
kontraksi mungkin terlihat, melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum, kaki dapat
gemetar selama upaya mendorong, kontraksi uterus kuat terjadi 1–2 menit masing-masing dan
berakhir 60-90 detik.
f) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
g) Keamanan: Diaforesis sering terjadi, bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi.
h) Seksualitas: Servik dilatasi penuh(10 cm) dan penonjolan 100%, peningkatan penampakan
perdarahan vagina, penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin, membrane mungkin
rupture pada saat ini bila masih utuh, peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi,
crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex.
Analisa Data:
N Data (Symptom) Penyebab Masalah (Problem)
(Etiologi)
o
1. DS: Tekanan mekanik Nyeri akut
Laporan secara verbal rasa nyeri. pada bagian
DO: presentasi, dilatasi/
Posisi untuk menahan nyeri peregangan
Tingkah laku berhati-hati jaringan, kompresi
Gangguan tidur (mata sayu, saraf, kontraksi.
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan autonomik dalam
tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan
dan minum.
2. Faktor risiko: Resiko infeksi
Prosedur invasif berulang
Trauma jaringan
 Pemajanan terhadap patogen
Persalinan lama
Pecah ketuban.
3. DS: Fluktuasi pada Perubahan curah
Laporan secara verbal perasaan aliran darah balik jantung
lemah. vena
DO:
Takikardi, bradikardi
Kulit berkeringat
Penurunan nadi perifer
Oliguria
Perubahan warna kulit
Tampak gelisah
Dispnea

Faktor risiko: Risiko kerusakan

Pencetus persalinan integritas kulit
4.
Pola kontraksi hipertonik
Janin besar
Pemakaaian forcep

Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan
(perineum), kompresi saraf, kontraksi.
b) Resiko infeksi. Faktor risiko : prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap
patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
c) Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
d) Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola kontraksi hipertonik,
janin besar, pemakaaian forcep.

Rencana Keperawatan
a) Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan
(perineum), kompresi saraf, kontraksi.
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria hasil :
a. Mengungkapkan penurunan nyeri
b. Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol nyeri.
 Intervensi :
1. Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.Mengklarifikasi kebutuhan
memungkinkan intervensi yang tepat.
2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.Memberikan informasi tentangkemajuan
kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal.
3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.Informasi tentang
perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.
4. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.Upaya mengejan spontan yang tidak
terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
5. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan. Posisi yang tepat dengan relaksasi
memudahkan kemajuan persalinan.
6. Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.Meningkatkan kenyamanan,
memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung kencing.
7. Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.Posisi yang tepat
menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi.

b) Resiko infeksi. Faktor risiko: prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap
patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : tidak ditemukan tanda-tanda
adanya infeksi.
Intervensi :
1. Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah
terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi
saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
2. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi
infeksi.
3. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptik.
Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.
4. Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.Peningkatan suhu atau nadi > dapat menandakan infeksi.
5. Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
 1.. Berikan antibiotik sesuai indikasi. Digunakan dengan kewaspadaan karena
pemakaian antibiotik dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten.

c) Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan cardiak out put dalam
batas normal, TD= 120/80 mmHg,Nadi=80 x/mnt.
Intervensi
1. Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine, tes
terhadap albuminuria.Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus.
2. Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik
glottis terbukaan.Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas
saat mendorong terhadap glottis yang tertutup.yang dapat mengganggu aliran balik vena.
3. Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.Mendeteksi bradikardi pada janin dan
hipoksia.
4. Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.Posisi persalinan
yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi.
5. Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil.Hipotensi adalah
reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat
aliran balik vena dan menurunkan curah jantung.
Kolaborasi
1. Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan
kecepatan bila perlu.Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau
menaikkan obat kedaruratan.

d) Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola kontraksi hipertonik,
janin besar, pemakaaian forcep.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan tidak terjadi
kerusakan kulit/ jaringan dengan kriteria evaluasi :
a. Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan
b. Bebas dari laserasi yang dapat dicegah.
Intervensi
 Mandiri :
1. Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks.Dengan posisi yang tepat,
pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan
vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks.
2. Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman.Posisi Sim lateral
kiri menurunkan ketegangan perineal,meningkatkan peregangan bertahap, dan menurunkan
perlunya episiotomy.
3. Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada poplitea,sokong telapak
kaki.Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis,dan ruang poplitea yang dapat
menyebabkan tromboplebitis pasca partum.
Kolaborasi :
1. Kaji kepenuhan kandung kencing. Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian
presentasi.
2. Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan, berikan tekanan pada dagu janin
melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain.Memungkinkan
melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma
pada jaringan ibu.
3. Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p.Episiotomy dapat
mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat,dan ketidakcukupan
relaksasi perineal.

3. Kala III
Pengkajian
a) Aktivitas/istirahat: Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b) Sirkulasi: Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat
normal dengan cepat, hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi,
frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
c) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
d) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya
robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
e) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada
muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
f) Pemeriksaan fisik:
a. Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien.
b. Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
c. Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.
Analisa Data:
N Data (Symptom) Penyebab Masalah (Problem)
(Etiologi)
o
1. Faktor risiko: Risiko cedera
Posisi selama melahirkan (meternal)
Kesulitan dengan pelepasan
plasenta
Profil darah abnormal.
DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
2. Laporan secara verbal rasa nyeri. respon fisiologis
DO: setelah melahirkan
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan autonomik dalam
 tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan
dan minum.

Faktor risiko: Risiko kekurangan

3. Peningkatan kehilangan cairan volume cairan
secara tidak disadari, laserasi jalan
lahir.

Diagnosa keperawatan
a) Risiko cedera (meternal). Faktor risiko:posisi selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan
plasenta, profil darah abnormal.
b) Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c) Risiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, laserasi jalan lahir.
Rencana Keperawatan
a) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan plasenta,
profil darah abnormal.
Tujuan: diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria hasil:
a. Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
b. Kesadaran pasien compos mentis.
Intervensi
Mandiri
1. Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.Memudahkan pelepasan plasenta.
2. Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.Menghindari rangsangan/trauma
berlebihan pada fundus.
3. Kaji irama dan pola pernapasan.Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan
amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.
 4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal
steril.Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran
asenden selama periode pasca partum.
5. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.Membantu menghindari regangan otot.
6. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.Peningkatan tekanan intrakranial selama
mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral
sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
7. Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.Bila bayi Rh-positif dan
klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca
partum.
Kolaborasi
1. Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.Kegagalan pernapasan dapat terjadi
mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
2. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan
ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai
dengan indikasi.Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
3. Berikan antibiotik profilatik.Membatasi potensial infeksi endometrial.

b) Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasi:
a. Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
b. Wajah tampak tenang.
c. Wajah tampak tidak meringis.

Intervensi :
Mandiri
1. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi dengan menarik napas dalam.Pernapasan
membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
 2. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.Mengkonstriksikan pembuluh darah,
menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
3. Ganti pakaian dan linen basah.Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
4. Berikan selimut penghangat.Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan perfusi
jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa nyaman.
5. Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.Penyambungan tepi-tepi memudahakan
penyembuhan.

c) Resiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, laserasi jalan lahir.
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit, diharapkan kekurangan
volume cairan tidak terjadi, dengan kriteria hasil tekanan darah dan nadi pasien normal (TD:
110/70- 119/79mmHg ; N:60-90x/menit), mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus
dengan kehilangan darah dalam batas normal.
Intervensi :
1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatiannya untuk
mengejan.Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darahm dan
meningkatkan kontraksi uterus.
2. Palpasi uterus ; perhatikan ”ballooning”.Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke
dalam rongga uterus.
3. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock.Hemoragi dihubungkan
dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi,
penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsangan, dan penurunan kesadaran.
4. Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi ASI.Penghisapan
merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan
menurunkan kehilangan darah.
5. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan versus
mekanisme Schulze.Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak
waktu di mana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.
 6. Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk
fragmen plasenta yang tertahan.Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi
pascapartum dan hemoragi segera atau lambat.
7. Hindari menarik tali pusat secara berkebihan.Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat
dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.
8. Berikan cairan melalui rute parenteral.Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara
parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.
9. Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan elektrolit, sesuai
indikasi. Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan
pascapartum setelah pengeluaran plasenta.
10. Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anestesi
umum dan kondisi steril.Intervensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran placenta dan
menghentikan hemoragi.

4. Kala IV
Pengkajian
a) Aktivitas / Istirahat: Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk.
b) Sirkulasi
a. Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal.
b. TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia,
atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena
kehamilan.
c. Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat
juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada
kehamilan)
d. Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c) Integritas Ego. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa. Dapat
mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan
 kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan
segera pada neonatal.
d) Eleminasi: Hemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis
pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang, diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian
presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
e) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual.
f) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara).
g) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan
dingin / otot tremor dengan “menggigil”.
h) Seksualitas: Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus,
drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan
kecil, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas, striae mungkin ada pada
abdomen, paha, dan payudara. Payudara lunak dengan puting tegang
i) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah.
j) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
1. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
Laporan secara verbal rasa respon fisiologis
nyeri. setelah melahirkan
DO:
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
 jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan autonomik dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan
dan minum.
2. - DS: - Kelelahan Kekurangan
Melaporkan kelemahan - Kegagalan volume cairan
Melaporkan haus miometri dari
DO: mekanisme
Penurunan turgor kulit/lidah homeostatik (misal :
Membran mukosa/kulit kering sirkulasi
Peningkatan denyut nadi, uteroplasental
penurunan tekanan darah, berlanjut,
penurunan volume/tekanan nadi vasokontriksi tidak
Pengisian vena menurun komplet,
Perubahan status mental ketidakadekuatan
Konsentrasi urine meningkat perpindahan cairan,
Temperatur tubuh meningkat efek – efek
Hematokrit meninggi hipertensi saat
kehamilan)

Diagnosa keperawatan
a) Nyeri akut b/d trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.
b) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari mekanisme
homeostatik.
Rencana Keperawatan
a) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri
berkurang. Kriteria hasil :
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang
 b. Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
c. Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
1. Kaji sifat dan derajat nyeri, jenis persalinan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan
pemberian anastesia atau analgesia. Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri.
2. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum. Informasi
dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat
persepsi nyeri.
3. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan
adanya edema, hemoroid. Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat
menyebabkan stress pada garis jahitan.
4. Berikan kompres es. Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan
menurunkan pembentukan edema.
5. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan
kering, perawatan perineal periodik). Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih.
6. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat
hebatnya dan frekuensi afterpain. Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak
seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterusberlebihan,
rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi
miometrium.
7. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi. Meningkatkan rasa kontrol dan dapat
menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase
fundus.
8. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat. Persalinan dan kelahiran merupakan
proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan.
9. Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan. Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu
dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri.

b) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari mekanisme

homeostatik.
 Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam, diharapkan tidak terjadi
kekurangan volume cairan, dengan kriteria hasil :
a. TTV dalam batas normal
b. Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan.
Intervensi :
1. Anjurkan Tempatkan pasien pada posisi rekumben.Mengoptimalkan aliran darah serebral dan
memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal.
2. Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap
II. Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan
kehilangan darah.
3. Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit. Aktivitas miometri uterus menimbulkan
hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak di
umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh, tertahannya bekuan darah
atau relaksasi uterus.
4. Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit. Membantu
mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat
mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran
lokhea.
5. Kaji penyebab perdarahan. Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu histerektomi
karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.
6. Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit. Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan
sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang lebih nyata dapat
terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat, atau syok atau ditingkatkan dalam respon
terhadap oksitosin. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan
curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran. Takikardia
lanjut dapat disertai syok.
7. Kaji intake dan output cairan. Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar, dan
untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila perdarahan berlebihan.
8. Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan. Untuk mengganti cairan
intravaskuler yang hilang karena perdarahan.
Kolaborasi :
1. Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera. Membantu
memperkirakan jumlah kehilangan darah.
2. Pasang infus IV larutan isotonik. Meningkatkan volume darah dan menyediakan vena
terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat.
3. Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan kecepatan infus
oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap. Merangsang kontraktilitas miometrium,
menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan
darah.
4. Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa protrombin, dan
masa tromboplastin. Perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi.
5. Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi.
Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah
syok.
6. Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi hematoma, perbaiki
laserasi jalan lahir. Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif/ pemberian
oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan.
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah cukup bulan atau
dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan.
Tanda-tanda permulaan persalinan.
a. lightening
b. terjadi his permulaan
Tahap-tahap persalinan
1. Kala I ( pembukaan )
Partus dimulai bila timbul his dan pengeluaran lender beserta darah yang terjadi 2 fase
yaitu laten dan fase aktif.
2. Kala II ( pengeluaran bayi )
His menjadi lebih kuat dan cepat kira dua sampai tiga menit sekali. His mulai
mengeluarkan anggota badan bayi.
3. Kala III ( pelepasan plasenta )
Waktu pelepasan dan pengeluaran plasenta.
Proses pelepasan plasenta
a. Duncan
b. Schultz
c. Postpartum, diharapkan pendarahan postpartum dapat dikurangi terjadi serempak / kombinasi dari
keduanya.
4. Kala IV ( observasi )
1 jam setelah plasenta lahir lengkap sekurang-kurangnya 1 jam.
Faktor-faktor yang mempengaruhi proses persalinan
a. Power ( kekuatan ibu )
b. Passage ( jalan lahir )
c. Passanger ( janin )
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based Guide to
Planning Care. United Stated of America : Elsevier.

Bobak LJ. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Carpenito LJ. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC.

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Depkes.2008.Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID.

Doenges EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC.

FKUI.2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk.2006.Obstetri WilliamsEdisi 21. Jakarta: EGC.

Halminton.2005. Asuhan Kebidanan Persalinan&Kelahiran. Jakarta: EGC.

Manuaba IBG. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB.
Jakarta: EGC.

Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.

Mochtar. 2005. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta:MedikaPustaka.

Retno, dkk.2011. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas. Program Studi
Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta.