PEMERINTAH KOTA MAGELANG

UPTD PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN MAGELANG UTARA

SD NEGERI KRAMAT 2
JL.Duku I No 16B Perum Korpri Kramat Selatan Telp(0293) 360126

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI MURID

Sehubungan dengan ke-akuratan data siswa sesuai akte kelahiran yang akan digunakan
untuk keperluan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SD Negeri Kramat 2 Magelang
Tahun pelajaran 2018 / 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : (diisi data orang tua)
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan Keluarga :
Dari siswa yang bernama : (diisi data siswa)
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Kelas :6
Jenis Kelamin :L
Sekolah : SD Negeri Kramat 2

MENYATAKAN
1. Telah mengoreksi dengan sebaik-baiknya dan sebenar – benarnya bahwa data siswa yang
telah di pergunakan untuk keperluan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) adalah
data yang sesuai dengan AKTE KELAHIRAN/ surat keterangan dari bidan ( bagi yang
belum mempunyai AKTE KELAHIRAN ).
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia untuk menerima nilai hasil Ujian
Sekolah Berstandar Nasional (USBN) serta keputusan tentang kelulusan anak kami dari
pihak sekolah.
3. Apabila terdapat kesalahan pada data peserta didik yang kami serahkan ke sekolah SD
Negeri Kramat 2 Magelang maka saya besedia menanggung segala resiko yang ada.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan penuh rasa tanggung
jawab dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui, Magelang,
Kepala Sekolah SD Negeri Orang Tua/ Wali,
Kramat 2
Kota Magelang

Rakhmat Daryono,S.Pd SD ...........................................

NIP