KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU IBU

MENGIKUTI PROGRAM IMUNISASI DASAR LENGKAP

No. Responden :

Nama Posyandu : ………………………………

Petunjuk :
Silahkan silang / isi titik di bawah ini dengan benar..!!!

I. Data Umum Responden

Nama Ibu : …………………………………..
Umu Ibu : …………………………………..
Nama Anak : …………………………………..
Tgl. Lahir Anak : …………………………………..
Pendidikan Ibu : 1. SD
2. SMP
3. SMA
4. Akademi/Perguruan Tinggi
5. Lainnya…………………………..

Pekerjaan Ibu : 1. IRT

2. Bekerja
Tuliskan …………………………..

II. Pengetahuan ibu

Petunjuk :
Silahkan jawab pertanyaan di bawah ini dengan benar..!!!

1. Apakah yang dimaksud dengan imunisasi?

a. Adalah suatu cara untuk meningkatkan kekebalan pada tubuh bayi
terhadap penyakit
 b. Adalah suatu cara untuk meberikan bayi penyakit
c. Adalah suatu cara yang yang menjadikan anak pintar
2. Menurut ibu, menyuntikkan virus atau bakteri yang sudah dilemahkan
dengan dosis tertentu disebut?
a. Menyebarkan penyakit
b. Mengobati penyakit
c. Imunisasi
3. Menurut ibu apakah tujuan dari pemberian imunisasi?
a. Supaya anak lebih pintar
b. Untuk mencegah dari penyakit menular
c. Supaya anak terhindar dari demam
4. Menurut ibu apakah jadikan jika bayi tidak diberikan imunisasi secara
lengkap?
a. Bayi akan mudah terkena penyakit
b. Biasa-biasa saja
c. Bayi akan kebal dari berbagai penyakit
5. Menurut ibu apakah manfaat diberikannya imunisasi pada bayi?
a. Sebagai pencegahan terhadap penyakit
b. Sebagai pengobatan penyakit degeneratif
c. Supaya menambah nafsu makan pada anak
6. Menurut ibu sejak umur berapa bayi boleh di imunisasi?
a. Sejak umur 0 bulan
b. Sejak umur > 1 tahun
c. 2 tahun
7. Menurut ibu dimanakah imuniasi bisa didapatkan ?
a. Rumah sakit, puskesmas, posyandu,

b. Dirumah

c. Di rumah kader
8. Apakah ibu, mengetahui jenis imunisasi apa yang harus diberikan
kepada bayi baru lahir?
 a. HB 0
b. Campak
c. Polio
9. Menurut ibu, jenis imunisasi apa saja yang harus diberikan kepada bayi
kurang dari satu tahun?
a. DPT, BCG, Polio
b. Hepatitis B, Campak
c. TT
10. Menurut ibu, imunisasi apa yang diberikan untuk mencegah penyakit
Hepatitis B?
a. Hepatitis B
b. BCG
c. Polio
11. Bagaimanakah cara pemberian imunisasi Hepatitis B?
a. Suntik
b. Tetes
c. Diminum
12. Menurut ibu, berapa kali imunisasi Hepatitis B diberikan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kalI
13. Menurut ibu imunisasi campak diberikan untuk mencegah penyakit apa?
a. DPT
b. Campak
c. Polio
14. Apakah ibu mengetahui, umur berapa bayi harus diberi imunisasi
campak?
a. 2 bulan
b. 5 bulan
c. 9–11 bulan
15. Menurut ibu, berapa kali bayi harus diberi imunisasi campak?
 a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
16. Apakah ibu mengetahui, bagaimana cara pemberian imunisasi campak?
a. Ditetes
b. Disuntik
c. Diminum
17. Menurut ibu penyakit tuberculosis dapat dicegah dengan memberikan
imunisasi ?
a. BCG
b. Campak
c. Polio
18. Apakah ibu mengetahui, berapa kali bayi diberi imunisasi BCG?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
19. Menurut ibu imunisasi DPT untuk mencegah penyakit apa?
a. Tipus
b. Difteri, tetanus, pertusis
c. Polio
20. Apakah ibu mengetahui, berapa kali bayi diberi imunisasi DPT?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
21. Menurut ibu imunisasi polio untuk mencegah penyakit apa?
a. TBC
b. Tipus
c. Polio
22. Apakah ibu mengetahui, berapa kali bayi diberi imunisasi polio?
a. 1 kali
b. 2 kali
 c. 3 kali
23. Menurut ibu, bagaimana cara pemberian imunisasi Polio?
a. Disuntik
b. Ditetes
c. Diminum
24. Menurut ibu, imunisasi apa yang diberikan terakhir kali?
a. DPT
b. Campak
c. Polio
25. Menurut ibu penyakit apasajakah dibawah ini yang bisa dicegah dengan
memberikan imunisasi pada bayi ?
a. Polio, campak, hepatitis B, TBC, difteri, tetanus, danpertusis
b. Imunoglobulin
c. Malnutrisi
III. Sikap ibu Mengikuti Program Imunisasi di Posyandu
Petunjuk :
Beri tanda “√” pada kotak SS, S, RG, TS atas STS, sesuai dengan jawab yang anda
anggap benar..!!!
Ket :
SS : Sangat setuju TS : Tidak setuju
S : Setuju STS : Sangat tidak setuju
RG : Ragu-ragu

No Pernyataan SS S RG TS STS
1 Ibu memberi anak imunisasi BCG segera setelah
lahir
2 Ketika bayi ibu berusia 1 bulan, ibu membawa
bayi ke posyandu untuk mendapatkani imunisasi
Hepatitis B
3 Ibu memberi bayinya imunisasi DPT pada saat
berumur > 6 minggu
4 Ibu memberi bayi imunisasi Polio ketika bayi ibu
berumur 2 bulan
5 Ketika bayi ibu berusia 3-6 bulan ibu membawa
bayi ibu untuk lanjutan imunisasi Hepatitis B
6 Ibu membawa anak imunisasi Polio selanjutnya
ketika bayi ibu berumur 4 bulan dan 6 bulan
7 Ibu memberikan imunisasi campak pada bayi ibu
saat berumur 9 bulan
8 Ibu membawa anaknya ibu untuk ulangan
imunisasi DPT pada umur 18 bulan dan 5 tahun
9 Ketika anak ibu mengalami demam setelah
mendapatkan imunisasi apakah ibu masih tetap
melanjutkan imunisasi berikutnya
10 Apakah ibu melaksanakan semua jenis imunisasi
dasar pada anaknya

IV. Dukungan Suami

1. Apakah suami ibu selalu mengingatkan, apabila jadwal buka posyandu
untuk membawa anak ke posyandu untuk diimunisasi?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah suami ibu pernah memberi informasi bahwa penting untuk
mengimunisasikan anak ke Posyandu supaya anak mendapat kekebalan
dari penyakit sesuai dengan umur anak ibu?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah suami ibu ada memotivasi ibu untuk mengimunisasi anak di
Posyandu?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah suami ibu ada perhatian dengan kesehatan anak ibu untuk
mencegah berbagai penyakit dengan cara imunisasi
 a. Ya
b. Tidak
5. Apakah pada hari kegiatan posyandu, suami ibu bersedia mengantar ibu
dan anak ke posyandu untuk mengimunisasi anak di posyandu?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika pada hari kegiatan posyandu ibu berhalangan datang, apakah suami
ibu bersedia mengantar anak ke posyandu untuk diimunisasi?
a. Ya
b. Tidak
V. Perilaku ibu mengikuti program imunisasi di posyandu
Kehadiran ibu ke Posyandu dengan melihat buku KIA dan Buku Register
Posyandu pada kader atau bidan. (beri tanda √ pada kolom jenis imunisasi
sesuai dengan umur balita pada saat imunisasi)
Umur Jenis Imunisasi
balita HB BCG DPT Polio Campak ………. ………
0-7 hari
1 bulan
2 bulan
3 bulan
4 bulan
9 bulan
………….
………….