INFORMED CONSENT

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Program Studi S1

Keperawatan Stikes Citra Delima Bangka Belitung.

Nama : Dika Anugrah Pratama

NPM : 1910070P

Bermaksud mengadakan penelitian dengan judul “Faktor-Faktor Yang

Berhubungan Dengan Meningkatnya Kejadian Pneumonia Pada Balita Di Wilayah

Kerja Puskesmas Sungailiat Tahun 2022”. Untuk terlaksananya kegiatan tersebut,

Saya mohon kesediaan Ibu untuk berpartisipasi dengan cara mengisi kuesioner

berikut. Jawaban Ibu akan Saya jamin kerahasiaannya dan hanya akan digunakan

untuk kepentingan penelitian. Apabila Ibu berkenan mengisi kuesioner yang

terlampir, mohon kiranya Ibu terlebih dahulu bersedia menandatangani lembar

persetujuan menjadi responden. Demikianlah permohonan Saya, atas perhatian serta

kerjasama Ibu dalam penelitian ini, Saya ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Peneliti
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Dalam rangka penelitian tentang “Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan

Meningkatnya Kejadian Pneumonia Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas

Sungailiat Tahun 2022” maka saya memohon kesediaan ibu untuk menjadi responden &

dapat menjawab beberapa pertanyaan yang terdapat di kuesioner ini.

Segala informasi pada penelitian ini adalah rahasia dan hanya akan digunakan untuk

tujuan penelitian.

Nama :

No. Hp :

Alamat :

Mengetahui Menyetujui

Peneliti Sungailiat,........................2022

( )
 KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

PNEUMONIA PADA BALITA DI PUSKESMAS SUNGAILIAT

TAHUN 2022

A. Identitas Responden

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan jujur dan benar sebagai identitas diri anda

yaitu sebagai berikut :

1. Nama/Inisial :

2. Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

3. Umur : Tahun

4. Pendidikan :

Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD

SD/Sederajat

SMP/Sederajat

SLTA/Sederajat

Diplomat I/II/III/IV
 Sarjana

Magister

5. Pekerjaan

Tidak Bekerja

Pedagang

Petani

Wiraswasta

Guru

TNI/POLRI

Lain-lain, Sebutkan……….

6. Hubungan Dengan Balita

Orang Tua

Nenek/Kakek

Bibi/Paman

Pengasuh

B. Identitas Balita

1. Nama :

2. Usia :

3. Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan
 C. Kejadian Pneumonia :

Pneumonia

Tidak Pneumonia

No.Rekam Medis :

Petunjuk pengisian :

Bacalah dengan cermat dan teliti setiap bagian pertanyaan dalam kuesioner ini. Isilah titik-

titik yang bersedia dengan jawaban yang tepat. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut

Bapak/Ibu paling sesuai dengan kondisi yang dialami Bapak/Ibu dengan cara melingkari

jawaban yang benar sesuai pilihan

D. Riwayat Pemberian ASI

1. Apakah ibu memberikan air susu ibu (ASI) pada anak ibu ketika baru lahir ?

a. Ya b. Tidak

2. Bila ya, apakah anak ibu mau meminum air susu ibu (ASI) tersebut ?

a. Ya b. Tidak

3. Sampai usia berapa ibu memberikan anak ibu ASI ? sebutkan

4. Pada usia 0-6 bulan setelah lahir, apakah ibu memberikan makanan/minuman lain

selain ASI ?

a. Ya b. Tidak

5. Bila ya, jenis makanan/minuman apa yang diberikan selama usia 0-6 bulan ?

a. Air Putih

b. Madu

c. Air Gula

d. Air Beras
 e. Bubur

f. Pisang

Lain-lain Sebutkan :…………

6. Pada usia berapa bayi diberikan makanan pendamping ASI ?

a. < 4 bulan

b. Tepat 6 bulan

c. > 6 bulan

d. 4 bulan < 6 bulan

7. Apakah anak ibu diberi susu formula usi 0-6 bulan ?

a. Ya b. Tidak

8. Berapa banyak ibu memberikan susu formula ?

a. Full susu formula b. Separuh ASI, separuh susu formula

9. Alasan ibu memberikan susu formula ?

a. ASI tidak keluar

b. Produksi ASI kurang

c. Takut payudara kendur

d. Lainnya……..

10. Bagaimana cara ibu memberikan ASI kepada anak ibu ? (jika ibu menyusui)

a. Disusui langsung b. diperas dengan botol

E. Pengetahuan

1. Menurut Bapak/Ibu, Pneumonia (Paru-paru basah) merupakan penyakit saluran

pernapasan

a. Betul

b. Salah
2. Menurut Bapak/Ibu, penyakit Pneumonia (Paru-paru basah) bisa menular lewat

makanan

a. Betul

b. Salah

3. Menurut Bapak/Ibu, Tanda -tanda penyakit Pneumonia (Paru-paru basah) adalah anak

muntah-muntah

a. Betul

b. Salah

4. Menurut Bapak/Ibu, Sesak napas merupakan tanda dan gejala penyakit Pneumonia

(Paru-paru basah)

a. Betul

b. Salah

5. Menurut Bapak /Ibu, penyakit Pneumonia (Paru-paru basah) tidak dapat menular ke

orang lain

a. Betul

b. Salah

6. Menurut Bapak/Ibu, masuk angin bisa menyebabkan Pneumonia (Paru-paru basah)

a. Betul

b. Salah

7. Menurut Bapak/Ibu, asap rokok/pembakaran bisa menyebabkan anak balita mudah

terkena Pneumonia (Paru-paru basah)

a. Betul

b. Salah
8. Menurut Bapak/Ibu, penyakit Pneumonia (Paru-paru basah) menyerang Paru-paru

anak

a. Betul

b. Salah

9. Menurut Bapak/Ibu, penyakit Pneumonia (Paru-paru basah) merupakan penyakit

keturunan

a. Betul

b. Salah

10. Menurut Bapak/Ibu, penyakit Pneumonia (Paru-paru basah) tidak dapat disembuhkan

a. Betul

b. Salah

F. Status Merokok Anggota Keluarga

1. Apakah ada anggota keluarga ibu yang mempunyai kebiasaan merokok ?

a. Ada, sebutkan

b. Tidak ada

(jika “tidak” maka pertanyaan selesai)

2. Berapa banyak anggota keluarga ibu yang merokok ?

a. Satu

b. Lebih dari satu

3. Berapa jumlah balita yang ada di dalam rumah ?

a. Satu

b. Lebih dari Satu

4. Berapa batang jumlah rokok yang dikonsumsi setiap hari ?

a. < 20 batang per hari

b. > 20 batang per hari

5. Bagaimana kebiasaan anggota keluarga ibu dalam merokok ?

a. Dekat dengan balita

b. Jauh dengan balita

6. Jika ada yang merokok, dimana biasanya merokok ?

a. Dalam rumah

b. Luar rumah

7. Jika jawaban no. 6 diluar rumah lakukan observasi keberadaan asbak/putting

rokok di dalam rumah, apakah ada atau tidak ?

a. Ada

b. Tidak ada

8. Sudah berapa lama anggota keluarga ibu merokok ?

a. Sebelum anak ibu menderita Pneumonia

b. Sesudah anak ibu menderita Pneumonia

9. Pada saat anggota keluarga ibu merokok jendela/pintu dalam keadaan apa ?

a. Tertutup

b. Terbuka

10. Bila jendela atau pintu tertutup pada saat anggota keluarga ibu merokok apakah

ibu membuka jendela atau pintu tersebut ?

a. Ya, saya segera membuka pintu atau jendela tersebut

b. Tidak, saya biarkan saja

11. Bila anggota keluarga ibu merokok di dalam rumah apakah ibu menegurnya ?

a. Ya, saya tegur untuk merokok di luar rumah

b. Tidak