LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat:

Menyatakan bersedia/tidak untuk berpartisipasi dalam

pengambilan data atau sebagai responden dalam penelitian yang
dilakukan oleh mahasiswa “Program SI Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat” yang berjudul “Faktor-
Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian ISPA Pada Balita di Wilayah
Kerja Puskesmas Banjarbaru Selatan ”.

Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan ini besar

manfaatnya bagi peningkatan ilmu kesehatan masyarakat dan akan
dijamin kerahasiannya.

Banjarbaru, Juni 2023

 KUISIONER PENELITIAN

Puskesmas :

Kelurahan:

I. IDENTITAS RESPONDEN

No. Responden :
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 4. SLTP
2. Tidak Tamat SD 5. SLTA
3. SD 6. Perguruan Tinggi
Pekerjaan : 1. Buruh Tani 4. Pensiunan 7. Dll.
2. Petani 5. IRT
3. Wirausaha 6. Swasta
Identitas Balita
Nama Balita : …………………
Jenis Kelamin : ………………….
Umur : ………………....
Berat Badan :……………….....

II. ISPA
Kontrol
Kasus
III.ASI EKSKLUSIF
1. Apakah ibu hanya memberikan ASI saja kepada bayi dari usia 0
sampai 6 bulan…
a. Iya
b. Tidak
2. Jika Tidak, apa yang ibu berikan pada usia 0 sampai 6 Bulan (Jawaban
boleh dari satu)...
a. Madu
b. Pisang
c. Susu formula
d. Lainnya...

IV. KUESIONER KELENGKAPAN IMUNISASI

V. PAPARAN ASAP ROKOK

1. Apakah ada anggota keluarga/bapak/ibu yang merokok didekat balita? Jika

ya dimana
a. Diluar rumah
b. Didalam rumah
2. Apakah ada juga anggota keluarga/penghuni rumah yang merokok didekat
balita?
a. Ya, sebutkan siapa …
b. Tidak
3. Seberapa sering orang merokok didekat anak bapak/ibu
a. Ya, setiap hari
b. Ya, tidak setiap hari
c. Tidak pernah sama sekali
4. Apakah anak bapak pernah terkena sakit ispa pada saat terpapar asap
rokok
1. Pernah
2. Tidak pernah