SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon responden penelitian
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ane Andriani
NIM : MA0409065
Alamat : kp Singkup Kecamatan Purbaratu Kota Tasikmalaya

Akan mengadakan penelitian dengan judul " Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang
Menopause di Desa Sukamenak Kecamatan Purbaratu Kota Tasikmalaya bulan Juli
tahun 2012”.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran pengetahuan ibu tentang
tanda-tanda menopause. Penelitian ini tidak berakibat buruk bagi responden dan
jawaban responden akan dijamin kerahasiannya.
Apabila responden menyetujui maka saya mohon untuk menandatangani lembar
persetujuan dan menjawab pertanyaan yang saya sertakan beserta surat ini.
Atas perhatian responden, saya ucapkan banyak terima kasih.

Peneliti

ANE ANDRIANI
 SURAT PERSETUJUAN

Setelah membaca pernyataan dari peneliti secara sukarela atau tidak ada unsur
paksaan dan dapat menjamin efek kerahasiaan, nama baik, serta aspek hukum secara
langsung maupun tidak langsung atau efeknya dikemudian hari. Dengan ini saya
bersedia menjadi responden dalam penelitian mengenai “gambaran pengetahuan ibu
tentang menopause di Desa Sukamenak Kecamatan Purbaratu Kota Tasikmalaya
bulan Juli tahun 2012”.

Responden
Ttd

( ______________ )
Nama Jelas
 FORMAT KUESIONER
PENGETAHUAN IBU TENTANG MENOPAUSE DI DESA SUKAMENAK
KECAMATAN PURBARATU KOTA TASIKMALAYA

Nomor Kuisioner :

I. Identitas Responden :
a. No Responden : …………………………………….
b. Umur Responden : Tahun
c. Alamat Responden : Kp. ………………….RT/ RW : /
Desa …………………
Kecamatan ……………
Kabupaten ……………
d. Nomor Urut Sampel :
e. Pendidikan : 1. Tidak tamat SD
2. Tamat SD
2. SD
3. SMP
4. SMU
f. Pekerjaan : 1. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh
3. Karyawan
4. Tani
5. Wiraswasta
 KUESIONER PENELITIAN

II. Karakteristik Responden

Pentunjuk Pengisian Kuesioner :
1. Bacalah Pertanyaan dengan seksama
2. Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang sdr/i anggap paling benar
3. Jawaban yang di pilih hanya satu untuk setiap pertanyaan

1. Pra (sebelum) Menopause adalah ……..

a. Keadaan sebelum menopause, dengan ditandai berhentinya haid
b. Keadaan dimana wanita menjadi keriput
c. Kondisi yang harus diwaspadai karena menjelang usia lanjut
2. Menopause adalah …….
a. Suatu keadaan wanita yang mengalami penurunan fungsi seksual
b. Masa yang akan banyak perubahan pada wanita
c. Keadaan yang tidak memungkinkan mempunyai anak lagi
3. Masa menopause disebut juga masa ………..
a. Klimakterium, keadaan pertanda berakhirnya bagian reproduksi wanita
b. Suatu masa harus berhentinya melakukan pekerjaan yang berat
c. Usia tua yang harus dihindari
4. Pra menopause terjadi pada usia ……
a. Usia di bawah 30 tahun
b. Tergantung keinginan yang akan mengalami menopause
c. Sekitar usia 49-54 tahun
5. usia lanjut adalah ………..
a. Mereka yang sudah pikun
b. Mereka yang mempunyai banyak cucu
c. Mereka yang telah berusia di atas 55 tahun
6. Masa klimakterium sama dengan masa ….
a. Masa menopause
b. Masa pra usia lanjut
c. Masa puber
7. Dalam kehidupan sehari-hari, usia lanjut atau yang telah mengalami pra
menopause mempunyai hak dan kewajiban …….
a. Sama dengan masyarakat lain
b. Lebih mementingkan hak daripada kewajiban
c. Lebih mementingkan kewajiban daripada hak
8. Perbedaan usia lanjut dengan menopause adalah ……….
a. Usia lanjut menandakan gejala dari menopause
b. Menopause adalah ciri-ciri dari usia lanjut
c. Usia lanjut adalah usia yang diatas 50 tahun sedangkan menopause adalah
berhentinya menstruasi
9. Yang tidak termasuk dari pengertian menopause adalah …………….
a. Klimakterium (berhenti haid)
b. Tidak teratur masa haid
c. Berhentinya hubungan seksual
10. Apakah menopause terjadi bersamaan dengan usia lanjut ?
a. Ya, menopause datang, saat itulah usia lanjut
b. Tidak, menopause kadang datang lebih awal dari usia lanjut
c. Tidak, menopause datang setelah usia wanita sudah di atas 50 tahun
11. Yang disebut dengan ciri pra menopause adalah ………
a. Tanda-tanda akan terjadinya menopause
b. Gejala akan timbulnya berbagai penyakit
c. Ciri yang biasa terjadi pada orang dewasa
12. Ciri-ciri pra menopause adalah ……….
a. Berhentinya menstruasi / haid
b. Wajah tidak muda lagi
 c. Makan menjadi tidak berselera
13. Dibawah ini adalah ciri pra menopause, kecuali ………
a. Penampilan kewanitaan menurun
b. Sering lupa atau pikun
c. Sering marah
14. Ketidak nyamanan fisik yang terjadi selama masa menopause adalah ……
a. Rasa sakit dan linu disekitar tubuh, tegang, cepat lelah, sering marah,
resah dan dingin
b. Sakit gigi yang timbul secara tiba-tiba
c. Sering sakit hati apabila teringat usia yang bertambah
15. Menstruasi menjadi tidak teratur, dan akhirnya berhenti. Hal ini merupakan
ciri dari …………
a. Ciri akan mengalami suatu penyakit
b. Ciri menopause
c. Ciri usia lanjut
16. Perubahan-perubahan yang terjadi pada masa menopause, kecuali …….
a. Haid/ menstruasi tidak teratur.
b. Rambut menjadi putih.
c. Sering merasa pusing
17. Akibat perubahan yang terjadi pada masa menopause adalah ……..
a. kecemasan, kemurungan, depresi, mudah tersinggung, sering marah,
mudah curiga, gelisah dan sering menangis
b. Susah tidur, sering melamun
c. Kebahagiaan yang timbul secara tiba-tiba
18. Pada masa menopause ada keinginan “diperhatikan oleh pasangan” perasaan
ini timbul karena ………..
a. Takut ditinggal oleh pasangan/suami
b. Perasaan yang wajar dari seorang istri
c. Perasaan yang umum terjadi pada masa menopause
19. Perubahan fisik pada saat menopause adalah ………….
a. Kulit menjadi keriput, payudara tidak kencang lagi
b. Tubuh menjadi berotot, penambahan tinggi badan
c. Berat badan yang naik
20. Sering merasa pusing disertai sakit kepala yang terus menerus, adalah
perubahan pada…………..
a. Orang yang sakit kepala
b. Perubahan yang umum terjadi pada menopause
c. Hal yang biasa terjadi apabila banyak masalah
21. Apakah yang dimaksud dengan pencegahan menopause ?
a. Suatu tindakan untuk menghindari atau menghambat terjadi menopause
b. Kegiatan yang dilakukan untuk tidak terjadi pikun
c. Cara yang harus dilakukan apabila menstruasi/ haid tidak teratur
22. Semua wanita akan mengalami menopause, hal yang harus dilakukan supaya
memperhambat menopause adalah ……..?
a. Minum jamu-jamuan agar awet muda
b. Mengunjungi dokter atau bidan supaya di suntik agar tetap muda
c. Memeriksakan kesehatan dan mengkonsumsi makanan yang bergizi
23. Pemeriksaan payudara, mengkonsumsi kedelai, pepaya, semanggi adalah
upaya untuk menghindari ………….
a. Perubahan pada rambut yang hitam menjadi putih
b. Mencegah atau menghambat menopause
c. Tindakan untuk menghindari penyakit kusta (penyakit kulit)
24. Pemeriksaan alat kelamin luar pada wanita perlu dilakukan pada masa
menopause, dengan tujuan untuk …………….
a. Taat dan patuh kepada suami
b. Melihat kelainan yang mungkin ada
c. Memastikan jenis kelamin
25. Upaya mencegah atau menghambat menopause dapat dilakukan pada saat ….
a. Sudah terjadi menopause
b. Dilakukan sebelum datang menopause
c. Pada saat sedang hamil
26. Hal yang harus diperhatikan pada saat menopause adalah …..
a. Asupan nutrisi atau makanan bergizi
b. Ekonomi keluarga
c. Pendidikan keluarga
27. Cara pola makan di saat usia lanjut atau masa menopause adalah ….
a. Makan sedikit tapi sering dan pilih makanan yang sesuai serta banyak
minum
b. Makan sepuas-puasnya
c. Harus lebih irit daripada biasanya
28. Makanan yang baik pada masa menopause adalah ……..
a. Makanan yang megandung kalsium, seperti susu, roti, keju dan lain-lain
b. Makanan yang mengandung banyak garam
c. Makanan apa saja asal enak untuk dimakan
29. Makanan yang harus dihindari, adalah ………..
a. Makanan berminyak
b. Makanan yang berenergi
c. Makanan mengandung karbohidrat
30. Pemilihan bahan makanan dan minuman yang paling baik pada saat
menopause adalah ………………….
a. Mengkonsumsi makanan yang bergizi, tidak merokok dan tidak minum
alkohol.
b. Makanan yang sering diiklankan di televisi
c. Makanan apa saja yang penting asal enak.