KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA

1. Nama KK : ....................................
2. Umur : ....................................
3. Jenis Kelamin : ....................................
4. Agama : ....................................
5. Pendidikan : ....................................
6. Pekerjaan : ....................................
7. Anggota keluarga : ....................................

No. Nama Hubungan dgn L/P Umur Pekerjaan

Keluarga

PERTANYAAN KUESIONER FAKTOR LINGKUNGAN TERHADAP MALARIA

KUESIONER BERSTRUKTUR/TERTUTUP
1. Apakah ada keluarga ibu yang sudah terkena penyakit malaria?
A. Ada
B. Tidak ada

2. Apakah ibu yakin lingkungan ibu sudah bebas dari penyakit malaria?
A. Yakin
B. Tidak yakin

3. Apakah dilingkungan ibu sudah ada program pemerintah untuk pencegahan penyakit malaria?
A. Ada
B. Belum ada

4. Apakah ibu sudah tahu penyebab penyakit malaria?

A. Ya
B. Tidak

5. Apakah ibu tahu gejala penyakit malaria?

A. Ya
B. Tidak

6. Apakah ibu tahu cara menghindari penyakit malaria?

A. Ya,tahu
B. Tidak tahu
7. Apakah ibu tahu bahwa penyakit malaria itu menular?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah ibu tahu bahwa genangan air itu dapat menyebabkan perkembangbiakan nyamuk
penyebab malaria?
A. Ya,tahu
B. Tidak tahu

9. Apakah ibu tahu penyakit malaria itu dapat menyebabkan kematian?

A. Ya,tahu
B. Tidak tahu
10. Apakah ibu sudah tahu ada jenis tanaman yang dapat mencegah dan mengobati penyakit
malaria?
A. Ya, tahu
B. Tidak tahu

KUESIONER KOMBINASI BERSTRUKTUR DAN TAK BERSTRUKTUR

1) Apakah ibu tahu program yang dibuat pemerintah untuk mencegah penyakit malaria?
A. ya, alasan …
B. tidak

2) Apakah ibu tahu cara menghindari penyakit malaria?

A. ya, alasan …
B. tidak

3) Apakah ibu tahu gejala awal penyakit malaria?

A.ya, alasan…
B.tidak

4) Apakah ibu tahu ciri-ciri orang yang terkena penyakit malaria?

A.ya, alasan …
B. tidak

5) Apakah banjir dapat menyebabkan penyakit malaria?

A.ya, alasan…
B.tidak

6) Apakah ibu tahu apa penyebab penyakit malaria?

A.ya, alasan…
B. tidak

7) Apakah ibu tahu kondisi lingkungan yang menyebabkan penyakit malaria?

A.ya, alasan…
B. tidak
8) Menurut pendapat ibu apakah keadaan lingkungan ibu sudah terhindar dari penyakit malaria?
A.ya, alasan…
B.tidak,alasan…

9) Menurut ibu apakah penyakit malaria itu sering terjangkit pada anak-anak?
A.ya,alasan..
B.tidak

10) Menurut pendapat ibu apakah peran orangtua sangat penting dalam mencegah penyakit
malaria. Terutama yang terjadi pada anak-anak?
A.ya, alasan..
B.tidak

KUESIONER SEMI TERBUKA

1) Apakah ibu tahu program yang dibuat pemerintah untuk mencegah penyakit malaria?
A. ya
B. tidak
Berikanlah alasan anda …..

2) Apakah ibu tahu cara menghindari penyakit malaria?

A. ya
B. tidak
Berikanlah alasan anda …..

3) Apakah ibu tahu gejala awal penyakit malaria?

A.ya
B.tidak
Berikanlah alasan anda …..

4) Apakah ibu tahu ciri-ciri orang yang terkena penyakit malaria?

A.ya
B. tidak
Berikanlah alasan anda …..

5) Apakah banjir dapat menyebabkan penyakit malaria?

A.ya
B.tidak
Berikanlah alasan anda …..

6) Apakah ibu tahu apa penyebab penyakit malaria?

A.ya
B. tidak
Berikanlah alasan anda …..