PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

(PE)

Oleh :
DR.Lukman Hakim
M&E Global Fund Komponen Malaria,
Subdit Malaria, Dit P2PTVZ,
Kemenkes RI.
DILAKSANAKAN ?
• Setiap kasus positif malaria
KAPAN PE
MALARIA
wajib dilakukan PE di wilayah
yang telah memasuki
Tahap Eliminasi dan
Tahap Pemeliharaan

• Pada saat terjadi

Kejadian Luar Biasa
(KLB) malaria.
 MENGAPA SETIAP KASUS POSITIF PERLU
DILAKUKAN PE PADA TAHAP ELIMINASI DAN
TAHAP PEMELIHARAAN ???..

INDIGENOUS
 POKOK KEGIATAN DALAM ELIMINASI
MALARIA

1. Penemuan dan tatalaksana penderita.

2. Pencegahan dan penanggulangan faktor risiko.
3. Surveilans epidemiologi dan penanggulangan
wabah.
4. Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi
(KIE).
5. Peningkatan sumber daya manusia.
3. Surveilans Epidemiologi dan Penanggulangan Wabah.
Eliminasi
• Semua unit yankes pemerintah maupun swasta
melaksanakan SKD-KLB malaria, dianalisis dan
dilaporkan secara berkala ke Dinkes Kab/Kota
setempat.
• Segera melakukan penanggulangan bila terjadi
KLB malaria.
• Melaksanakan surveilans penderita dengan ketat,
terutama bila sudah mulai jarang ditemukan
penderita dengan penularan setempat.
• Melaksanakan surveilans migrasi untuk
mencegah masuknya kasus impor.
• Melakukan PE terhadap semua
kasus positif malaria untuk
menentukan asal penularan
penderita.
• Melaporkan dengan segera setiap kasus positif
malaria yang ditemukan di unit yankes
pemerintah maupun swasta kepada Dinkes
secara berjenjang sampai tingkat pusat.
Pemeliharaan
• Untuk mencegah munculnya kembali kasus
dengan penularan setempat, dilakukan kegiatan
kewaspadaan sebagai berikut:
–Pada tingkat reseptivitas dan vulnerabilitas
rendah dilakukan:
• Penemuan penderita pasif (PCD) melalui
unit yankes baik pemerintah maupun
swasta.
•PE terhadap semua kasus positif
untuk menentukan asal
penularan.
• Follow up pengobatan penderita.
• Surveilans migrasi untuk mencegah
masuknya kasus impor.
–Pada tingkat reseptivitas dan vulnerabilitas
tinggi dilakukan kegiatan seperti diatas
ditambah kegiatan ACD oleh JMD,
pengendalian vektor yang sesuai untuk
menurunkan reseptivitas.
3. Surveilans Epidemiologi dan Penanggulangan Wabah.
Eliminasi
• Melakukan PE terhadap fokus
malaria untuk menentukan asal,
luas dan klasifikasi fokus
tersebut.
• Memperkuat sistem informasi malaria
sehingga semua kasus dan hasil kegiatan
intervensi dapat dicatat dengan baik dan
dilaporkan.
• Mencatat semua kasus positif dalam buku
register secara nasional.
• Melaksanakan pemeriksaan genotipe isolate
parasit secara rutin.
• Membuat peta GIS berdasarkan data fokus,
kasus positif, genotipe isolate parasit, vektor,
dan kegiatan intervensi yang dilakukan.
• Memfungsikan Tim Monitoring Eliminasi
Malaria di Pusat, Prov dan Kab/Kota.
Pemeliharaan
• Disamping kegiatan kewaspadaan seperti diatas,
masih dilakukan kegiatan surveilans yang lain seperti:
–Melaporkan dengan segera semua kasus positif
yang ditemukan.
–Mempertahankan sistem informasi malaria yang
baik sehingga semua kasus dan hasil kegiatan
intervensi dapat dicatat dan dilaporkan.
–Mencatat semua kasus positif dalam buku register
di kab/kota, prov, dan pusat.
–Melakukan pemeriksaan genotipe isolate parasit.
–Melakukan PE terhadap fokus malaria
untuk menentukan asal dan luasnya
penularan serta klasifikasinya.
–Membuat peta GIS berdasarkan data fokus, kasus,
genotipe isolate parasit, vektor dan kegiatan
intervensi.
 Kriteria KLB Malaria

Daerah yang masuk tahap eliminasi Melakukan

penyelidikan epidemologi terhadap semua kasus positif
malaria untuk menentukan asal penularan penderita.
 METODE 1-2-5

Penanggulangan

Penyelidikan Kasus

Kontak Survei dan Penyelidikan Faktor Risiko

Penyelidikan Fokus
)
 1. Notifikasi Kasus Positif Malaria (1)

• Tujuan ?
Untuk penanggulangan kasus
secara cepat agar tidak
menimbulkan penularan.
• KAPAN ?
Notifikasi kasus malaria pada daerah yang
telah masuk Tahap Eliminasi dan Tahap
Pemeliharaan dalam waktu 1X24 jam !
1. Notifikasi Kasus Positif Malaria (2)
• Alur Notifikasi

Notifikasi memuat informasi seperti nama penderita, jenis kelamin,

hasil diagnostik dll yang ada dalam formulir notifikasi kasus malaria
1. Notifikasi Kasus Positif Malaria (3)
• Formulir Notifikasi
 METODE 1-2-5

Penanggulangan

Penyelidikan Kasus

Kontak Survei dan Penyelidikan Faktor Risiko

Penyelidikan Fokus
)
2. Penyelidikan Epidemiologi (1)
A. Penyelidikan Kasus
Tujuan

Tujuan penyelidikan kasus adalah

untuk mengetahui klasifikasi kasus
Waktu

Waktu pelaksanaannya adalah

selambat-lambatnya 1 hari setelah
kasus dinotifikasi.
Metode

Penyelidikan kasus malaria dengan wawancara kepada kasus

menggunakan formulir wawancara kasus, kegiatan dapat dilakukan
di fasyankes saat pasien datang atau di tempat tinggal pasien.
2. Penyelidikan Epidemiologi (2)
• Klasifikasi Kasus
Klasifikasi Kasus

Indigenous
Transfusi/
Relaps Kongenital

Impor
 KLASIFIKASI KASUS MALARIA DAN
TINDAK LANJUT ?

• Import

HOST • Indigenous PARASITE

VECTOR
CONTROL
EARLY
DIAGNOSIS
PENGOBATAN AND
PENGENDALIAN VEKTOR
TIDAK PROMPT
ADEKUAT • Relaps ? TREATMENT
15
 METODE 1-2-5

Penanggulangan

Penyelidikan Kasus

Kontak Survei dan Penyelidikan Faktor Risiko

Penyelidikan Fokus
)
2. Penyelidikan Epidemiologi (3)
B. Survai Kontak
• Tujuan
Survei kontak dilakukan
untuk mengetahui
luasnya penularan atau
kejadian malaria.
• Waktu Pelaksanaan
Survei kontak dilakukan setelah kasus
diklasifikasikan dan pada hari ke 3 sampai
dengan hari ke 4.
Kontak survai dan penyelidikan faktor risiko dilakukan pada kasus:

1. Kasus penularan lokal (indigenous)

2. Kasus import di daerah reseptif

3. Kasus impor yang datang secara berkelompok.
KONTAK SURVAI PADA KASUS INDIGENOUS
Survai kontak pada Kasus Indigenous dilakukan di sekitar
tempat yang dicurigai sebagai tempat penularan

Tetangga yang Teman yang

Seluruh
tinggal dalam radius bekerja/
anggota
+ 200 m atau 5 beraktivitas
keluarga/orang
rumah (5 rumah x 5 dilingkungan
yang tinggal
org = 25 org) sekitar yang sama
bersama
penderita (indeks dengan
penderita
kasus). penderita
 Kontak Survai pada Kasus Impor

Kontak survai pada Kasus Impor dilakukan berdasarkan

reseptifitas suatu daerah

Kontak survai di daerah Kontak survai pada daerah

Reseptif dilakukan pada non-reseptif dilakukan pada
populasi berisiko seluruh anggota kelompok
(seperti pada kasus atau rombongan yang pergi
indigenous) bersama dengan kasus
Anopheles sp kepada
penderita malaria

Gigitan nyamuk

Contact Survey
Masa Inkubasi Masa Inkubasi
Extrinsik (2 minggu) Extrinsik (2 minggu)
pada nyamuk pada nyamuk

Masa Inkubasi Masa Inkubasi Masa Inkubasi

Intrinsik (2 minggu) Intrinsik (2 minggu) Intrinsik (2 minggu)
Anopheles sp Infektif

di manusia di manusia di manusia

Gigitan nyamuk

Pengamatan Panas/Gejala Klinis/Suspek Pasca CS

selama 4 minggu (2 masa inkubasi)  Yang Suspek
diperiksa Sediaan Darahnya  Yang positif diobati
Masa inkubasi ekstrinsik ( waktu mulai saat masuknya gametosit ke dalam tubuh nyamuk
sampai terjadinya stadium sporogoni dalam tubuh nyamuk, yaitu dengan terbentuknya
sporosoit yang kemudian masuk ke dalam kelenjar liur nyamuk )
Suhu optimal 26,7 º c : - P. falciparum = 10 – 12 hari
- P. vivax = 8 – 11 hari
- P. malariae = 14 hari
- P. ovale = 15 hari
Pada suhu 16º C P. vivax 55 hari dan 7 hari pada suhu 28º C, pada 32º C parasit dalam
tubuh nyamuk mati
Masa inkubasi intrinsik ( waktu mulai masuknya sporosoit ke dalam darah sampai timbulnya
gejala klinis/demam yaitu sampai pecahnya sison sel darah merah yang matang dan
masuknya merosoit darah ke aliran darah, waktu ini meliputi waktu yang dibutuhkan oleh fase
eksoeritrositer ditambah dengan siklus sisogoni )
- P. falciparum = 12 hari
- P. vivax = 13 – 17 hari
- P. malariae = 28 - 30 hari
- P. ovale = 13 – 17 hari 22
2. Penyelidikan Epidemiologi (4)
C. Penyelidikan Faktor Risiko
• Tujuan
Mengetahui faktor risiko
lingkungan dan perilaku
yang berhubungan dengan
penularan malaria

• Waktu Pelaksanaan
Penyelidikan faktor
risiko dilakukan dalam
rentang waktu 2-5 hari
2. Penyelidikan Epidemiologi (4)
C. Penyelidikan Faktor Risiko
• Tempat
Dilaksanakan di sekitar
tempat yang dicurigai
menjadi tempat penularan

• Metode
1) Pengamatan Lingkungan
2) Pengamatan Perilaku
Masyarakat
C. Penyelidikan Faktor Risiko

Pengamatan lingkungan disekitar tempat yang dicurigai sebagai

tempat penularan meliputi:
> Melakukan pemerikasaan jentik di tempat perindukan nyamuk seperti
lagoon, rawa, mata air, sungai, sawah, dan genangan air lainnya yang
ada di alam serta pemetaannya. Pengumpulan data entomologis.
> Bila reseptif tinggi (ditemukan tempat perindukan yang positif larva
Anopheles ≥1% dan atau MBR-Man Biting Rate > 0,025 gigitan
nyamuk/orang/malam) dilakukan pengendalian vektor yang sesuai
>Pengamatan lingkungan disertai juga dengan pengumpulan informasi
mengenai upaya program pengendalian malaria setempat (IRS,
pembagian kelambu, larvaciding)
TEMPAT PERINDUKAN NYAMUK
An.sundaicus & An.barbirostris, An. maculatus
An.subpictus An. balabacensis
An.aconitus An.farauti
Muara sungai Mata air, salak
Sawah Rawa-rawa

Lagon Genangan air

Saluran air
sungai

PENGAMATAN LINGKUNGAN
(TEMPAT PERINDUKAN NYAMUK)
C. Penyelidikan Faktor Risiko

Pengamatan Perilaku
Masyarakat
Pengamatan perilaku
masyarakat dilakukan
dengan observasi perilaku
penduduk yang berpotensi
terjadinya penularan malaria
 METODE 1-2-5

Penanggulangan

Penyelidikan Kasus

Kontak Survei dan Penyelidikan Faktor Risiko

Penyelidikan Fokus
)
KLASIFIKASI DAERAH FOKUS :
 Fokus  RESEPTIF
o Fokus Aktif  RESEPTIF
Adalah daerah RESEPTIF yang masih ada penularan setempat
(INDIGENOUS) dalam waktu satu tahun berjalan.
o Fokus Non Akif  RESEPTIF
Adalah daerah RESEPTIF malaria yang tidak ada penularan
setempat (INDIGENOUS) dalam tahun berjalan hingga 2 tahun
sebelumnya.
o Fokus Bebas  RESEPTIF
Adalah daerah reseptif yang tidak ada penularan setempat
(INDIGENOUS) dalam waktu 3 tahun berturut-turut.
 Non Fokus  NON RESEPTIF
Adalah daerah non reseptif
Klasifikasi Fokus

Aktif
32
33
 3. PENANGGULANGAN
 Pengendalian vektor dilakukan sesuai
Fokus Aktif dengan faktor risiko yang ditemukan,
diantaranya pendistribusian LLINs atau
VECTOR
IRS dan Larvaciding serta manajemen
lingkungan. Pembagian kelambu atau IRS
CONTROL
harus mencakup seluruh rumah
Fokus Non Aktif diwilayah dusun fokus aktif
 Setiap kasus yang ditemukan dilakukan
pemantauan minum obat dan follow up
FOLLOW UP
pengobatan pada hari ke 4-7-14-21-28-
(+90 untuk vivax)
 Jika ditemukan kasus kedua yang
berhubungan dengan kasus pertama
dilakukan kunjungan rumah setiap hari
selama 1 bulan (2 kali masa inkubasi)
CONTACT SURVEY
untuk menemukan suspek malaria dan
melaksanakan pemeriksaan darah jari.
Kegiatan ini dilakukan pada wilayah
dusun fokus aktif tersebut
 3. PENANGGULANGAN

 upaya pembebasan malaria

Fokus Bebas (melaporkan bila demam,
bersedia diambil darahnya,
taat PARTISIPASI
minum obat,
menggunakan
MASYARAKAT dan merawat
kelambu, bersedia rumahnya
Non-Fokus disemprot dan menghilangkan
sarang nyamuk)
Terima Kasih.......
36
STUDI KLASIFIKASI KASUS
 KLASIFIKASI KASUS MALARIA DAN
TINDAK LANJUT ?

• Import

HOST • Indigenous PARASITE

VECTOR
CONTROL
EARLY
DIAGNOSIS
PENGOBATAN AND
PENGENDALIAN VEKTOR
TIDAK PROMPT
ADEKUAT • Relaps ? TREATMENT
38
STUDI KASUS (2)
PERTANYAAN kasus relaps :
1. Dua bulan yang lalu pernah sakit yang sama (dingin menggigil,
demam, berkeringat atau gejala lokal lainnya, PADA SETIAP
HARI)?  YA
2. Minum ACT diminum adekuat :
a. Selama 3 hari minum ACT?  TIDAK
b. Dosis ACT sesuai BB ATAU UMUR?  TIDAK
c. Cara minum dengan DOSIS TUNGGAL (1 kali
sehari)?  TIDAK
KESIMPULAN: Pertanyaan 1 jawaban YA dan Pertanyaan 2 ada
salah satu atau semua jawaban TIDAK  RELAPS P.falciparum
DEMAM
Pecahnya parasit di darah yang
mengeluarkan zat tertentu, memicu
Inang untuk mengeluarkan sitokin
yang mempengaruhi
thermoregulator
Thermoregulator

TNF Titik set suhu

(Tumor berubah
Necrosis
Factor)

Sel Inang

Hypothalamus
endothelium

P.falciparum
 PENGOBATAN MALARIA P.FALCIPARUM (DHP)

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

Hari Jenis Obat 2 – 11 10 – 14 > 15

0 – 1 bl 1 – 4 th 5 – 9 th
bl th th
4 - 10 10–20 20-40 > 60
0 - 4 kg 40-60 kg
kg kg kg kg
DHP ¼ ½ 1 1½ 3 4
H1
Primakuin - - ¾ 1½ 2 2–3

H2 - 3 DHP ¼ ½ 1 1½ 3 4
*) Dihydroartemisinin adalah 2 - 4 mg/KgBB per hari
*) Piperaquin adalah 16 - 32 mg/KgBB
*) Primakuin adalah 0,75 mg/KgBB pada hari pertama, primakuin tidak boleh
diberikan pada ibu hamil dan bayi < 1 th
RELAPS  KAITAN DENGAN PERTANYAAN 8 MINGGU
(2 BULAN) LALU PERNAH SAKIT YANG SAMA ?

• Relaps yang timbul yang disertai parasitemia

(adanya parasit di darah tepi yang sudah bisa
ditemukan pada pemeriksaan mikroskopis)
dalam waktu 8 minggu setelah serangan
pertama disebut short term relaps atau
rekrudesensi, biasanya terjadi pada Plasmodium
falciparum atau Plasmodium malariae  Relaps
pada P.falciparum paling lama 1 tahun.
STUDI KASUS RELAPS (3)
PERTANYAAN kasus relaps :
1. Enam bulan – satu tahun yang lalu pernah sakit yang sama
(dingin menggigil, demam, berkeringat atau gejala lokal
lainnya, PADA SETIAP TIGA HARI/SELANG SEHARI )?  YA
2. Minum ACT diminum adekuat :
a. Selama 3 hari minum ACT?  TIDAK
b. Dosis ACT sesuai BB ATAU UMUR?  TIDAK
c. Cara minum dengan DOSIS TUNGGAL (1 kali
sehari)?  TIDAK
KESIMPULAN: Pertanyaan 1 jawaban YA dan Pertanyaan 2 ada
salah satu atau semua jawaban TIDAK
 RELAPS P.vivax ERYTHROCYTAIR
DEMAM
Pecahnya parasit di darah yang
mengeluarkan zat tertentu, memicu
Inang untuk mengeluarkan sitokin
yang mempengaruhi
thermoregulator
Thermoregulator

TNF Titik set suhu

(Tumor berubah
Necrosis
Factor)

Sel Inang

Hypothalamus
endothelium

P.vivax
 PENGOBATAN MALARIA P.VIVAX (DHP) DAN MIX

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

Hari Jenis Obat 2 – 11 10 – 14 > 15

0 – 1 bl 1 – 4 th 5 – 9 th
bl th th

4 - 10 10–20 20-40 > 60

0 - 4 kg 40-60 kg
kg kg kg kg

H1 – 3 DHP ¼ ½ 1 1½ 3 4
H1 – 14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

*) Dihydroartemisinin adalah 2 - 4 mg/KgBB per hari

*) Piperaquin adalah 16 - 32 mg/KgBB
*) Dosis primaquin adalah 0,25 mg/KgBB per hari, primakuin tidak boleh diberikan pada
ibu hamil dan bayi < 1 th
Extra-erythrocytair
LIVER

Erythrocytair
PERTANYAAN kasus relaps :
1. Enam bulan – satu tahun yang lalu pernah sakit
yang sama (dingin menggigil, demam,
berkeringat atau gejala lokal lainnya, PADA
SETIAP TIGA HARI/SELANG SEHARI )?  YA
2. Karena terjadi pada siklus (hipnosoit):
• Minum Primakuin selama 14 hari?  TIDAK
KESIMPULAN: Pertanyaan 1 jawaban YA dan
Pertanyaan 2 jawaban TIDAK  RELAPS P.vivax
EXTRA
ERYTHROCYTAIR
 Extra-erythrocytair
LIVER

Takisporozoit

Plasmodium vivax
Reactivation
(malaria tertiana)
Plasmodium ovale
Hypnozoite ini yang
HYPNOZOITE menimbulkan kambuh, walau
tidak digigit nyamuk infektif lagi.
Bradisporozoit
 PENGOBATAN MALARIA P.VIVAX (DHP) DAN MIX

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

Hari Jenis Obat 0–1 2 – 11 10 – 14

1 – 4 th 5 – 9 th > 15 th
bl bl th

0-4 4 - 10 10–20 20-40

40-60 kg > 60 kg
kg kg kg kg

H1 – 3 DHP ¼ ½ 1 1½ 3 4

H1 – 14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
*) Dihydroartemisinin adalah 2 - 4 mg/KgBB per hari
*) Piperaquin adalah 16 - 32 mg/KgBB
*) Dosis primaquin adalah 0,25 mg/KgBB per hari, primakuin tidak boleh diberikan pada
ibu hamil dan bayi < 1 th
 RELAPS  KAITAN DENGAN PERTANYAAN
6 BULAN ATAU 1 TAHUN YANG LALU
PERNAH SAKIT YANG SAMA ?

• Relaps yang timbul yang disertai parasitemia

dalam waktu 24 minggu atau lebih setelah
serangan pertama disebut long term relaps atau
rekurensi  Relaps P.vivax paling lama 2 – 5
tahun, dapat terjadi pada erythrocytair atau
extra erytrhocytair.
STUDI KASUS (4)
 KLASIFIKASI KASUS INDIGENOUS
• Indigenous didalam wilayah Kabupaten/ Kota pada
Tahap Pemeliharaan ?  Terjadi KLB di
Kabupaten/Kota tersebut.
• Indigenous didalam wilayah Kecamatan/
Puskesmas pada Kabupaten/Kota Tahap
Pemeliharaan ?
 di lakukan Penyelidikan
Epidemiologi (PE) dan ditentukan lokasi KLB
tersebut (wilayah Desa, wilayah Anak Desa)
 Kegiatan Utama ?
 dilaksanakan Penanggulangan KLB sesuai SOP
 diantaranya melaksanakan MBS dan Vector
Control yang sesuai di lokasi KLB tersebut.
 KLASIFIKASI KASUS IMPOR

• Impor dari luar wilayah Kabupaten/Kota ?

 dilakukan Penyelidikan Epidemiologi
 Survei Kontak :
 Terjadi KLB di
1) Kalau ada kasus Introduce ?
Kabupaten/Kota Tahap Pemeliharaan tersebut.
2) Kalau tidak ada kasus Introduce ?
 dilakukan Pengobatan.
 KLASIFIKASI KASUS INDIGENOUS
• Indigenous tetapi penularan terjadi dari luar wilayah
Kecamatan/Puskesmas atau wilayah Desa atau Dusun
tetapi dalam wilayah Kabupaten/Kota sama, kegiatan
utama ?
1) EDPT di Kecamatan/Puskesmas atau Desa atau Dusun
penerima Kasus tersebut.
2) Vector Control dan EDPT di Kecamatan/Kota atau Desa atau
Dusun lokasi terjadinya penularan kasus tersebut.
• KESIMPULAN ?
 KLB DI KABUPATEN/KOTA TAHAP PEMELIHARAAN
 KABUPATEN/KOTA TAHAP ELIMINASI BELUM DAPAT MENDAPAT
SERTIFIKAT ELIMINASI
STUDI KASUS (5)
• Relaps terjadi karena kasus impor ?
1) Kalau hasil Survei Kontak terdapat kasus introduce
 Masuk kriteria KLB Kab/Kota Tahap Pemeliharaan

 Kab/Kota Tahap Eliminasi belum dapat diusulkan

memperoleh Sertifikat Eliminasi.
• Relaps terjadi karena kasus indigenous ?
1) Terjadinya kasus > 3 tahun sejak TAHAP
PEMELIHARAAN ?
 Tidak masuk kriteria KLB.

 Pengobatan Adekuat
2) Terjadinya kasus < 3 tahun sejak TAHAP
PEMELIHARAAN ?
 Masuk kriteria KLB Kab/Kota Tahap Pemeliharaan.

 Kab/Kota Tahap Eliminasi belum dapat diusulkan

memperoleh Sertifikat Eliminasi.
Terima Kasih.......
59