UNIVERSITAS NASIONAL

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jl. Sawo Manila No.61 Pejaten, Pasar Minggu Jakarta Selatan
12520, Tlp (021) 7806700 (hunting), Fax 7802718-7802719
http://www.unas.ac.id, Email:info@unas.ac.id

KUESIONER PENELITIAN

I. Identitas Responden

Petunjuk Pengisian:
Isilah titik-titik dibawah ini dan berilah tanda checklist (  ) pada jawaban
sesuai dengan keadaan Anda yang sebenarnya !
Kode responden : ................................
Tanggal : ................................
Inisial Responden : ................................
No. Telp. : ................................
Paritas : 1 anak
> 1 anak
Stunting : Ya
(Diisi Oleh Peneliti) Tidak
II. Pertanyaan Penelitian
A. Pengetahuan
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda checklist (  ) pada kolom jawaban pernyataan dibawah ini yang
sesuai dengan tanggapan Anda!
Jawaban
No Pernyataan
Benar Salah
Stunting (anak pendek) adalah masalah kurang gizi
1 kronis yang disebabkan oleh gizi kurang dalam waktu
cukup lama.
Salah satu penyebab stunting (anak pendek) adalah
2
kurang gizi kronis dalam waktu lama
Salah satu gejala stunting yaitu anak berbadan lebih
3
pendek untuk anak seusianya
Kejadian stunting (anak pendek) pada Balita dapat
4 dicegah sejak janin dalam kandungan dengan cara
melakukan pemenuhan kebutuhan gizi bagi ibu hamil
Zat gizi merupakan sumber energi atau zat
pembangun, menyumbang pertumbuhan badan,
5
memelihara jaringan tubuh, dan mengganti sel yang
rusak
 UNIVERSITAS NASIONAL
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jl. Sawo Manila No.61 Pejaten, Pasar Minggu Jakarta Selatan
12520, Tlp (021) 7806700 (hunting), Fax 7802718-7802719
http://www.unas.ac.id, Email:info@unas.ac.id

A1. Lanjutan Soal Pengetahuan

Jawaban
No Pernyataan
Benar Salah
Nasi, kentang, singkong, ubi, telur, susu, daging dan
6
ikan merupakan sumber tenaga dalam tubuh
Gizi pada balita yang tidak cukup dapat menurunkan
7
berat badan anak
Tujuan gizi seimbang adalah untuk memenuhi
8 kebutuhan selama proses pertumbuhan anak dalam
kandungan
Gizi yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh
9
anak
Makanan yang bergizi dan seimbang, dapat
10 meningkatkan perkembangan sosial, psikologis dan
emosional anak
Kekurangan gizi pada balita dapat mengakibatkan gizi
11
kurang, gizi buruk dan stunting (anak pendek)
Kekurangan gizi dapat mengakibatkan pertumbuhan
12
anak terganggu
Pemberian ASI hingga usia 23 bulan dan makanan
13 pendamping ASI dapat mencegah stunting (anak
pendek)
Tanda-tanda kekurangan tenaga pada anak adalah
14 badan anak tampak kurus, lemas, dan kulit wajah
mengkerut
Penyebab langsung masalah stunting (anak pendek)
15 yaitu ketidakseimbangan antara asupan makanan dan
penyakit infeksi
Penyebab tidak langsung stunting (anak pendek) yaitu
16 pola asuh ibu, cara ibu memberi makanan, dan cara
mempertahankan kesehatan dan kebersihan anak

B. Sosial Ekonomi (Diukur Berdasarkan Pendapatan Keluarga/Bulan)

Berilah tanda chiecklist ( ) pada kolom jawaban sesuai dengan keadaan Anda
yang sebenarnya !
Berapakah besar pendapatan keluarga anda dalam 1 bulan ?
Kurang dari Rp. 2.542.539; (UMR Kab. Pandeglang 2019)
Lebih dari Rp. 2.542.539; (UMR Kab. Pandeglang 2019)
 UNIVERSITAS NASIONAL
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jl. Sawo Manila No.61 Pejaten, Pasar Minggu Jakarta Selatan
12520, Tlp (021) 7806700 (hunting), Fax 7802718-7802719
http://www.unas.ac.id, Email:info@unas.ac.id

C. Budaya
Petunjuk :
Berilah tanda checklist (  ) pada jawaban sesuai dengan keadaan Anda yang
sebenarnya !
Jawaban
No Pernyataan
Ya Tidak
Saya menjadikan kebiasaan turun temurun
keluarga untuk memenuhi kebutuhan gizi
1
anak walaupun bertentangan dengan saran
petugas kesehatan
Saya percaya dengan mitos atau kepercayaan
2 bahwa jika anak terlalu banyak makan ikan
bisa menimbulkan cacingan
Saya percaya dengan mitos atau kepercayaan
3
bahwa makan telur bisa menimbulkan bisul
Saya percaya bahwa menyusui bayi dapat
4
merusak payudara
Saya percaya dengan mitos bahwa jika anak
5 diberi susu formula dapat menyebabkan
kebodohan
Saya percaya bahwa anak dengan kondisi
6 stunting (anak pendek) merupakan sebuah
kutukan
Saya percaya bahwa anak yang memiliki
7 tubuh pendek merupakan sebuah hukuman
dari Tuhan
Saya memberi air yang sudah diberi doa’a
atau dijampi oleh Kiayi jika anak saya
8
mengalami gizi kurang, gizi buruk atau
stunting (anak pendek)
Saya dan keluarga akan membawa anak saya
ke pengobatan alternatif jika anak saya
9
mengalami gizi kurang, gizi buruk atau
stunting (anak pendek)
Saya percaya dengan mitos bahwa ASI
10 pertama (yang berwarna kekuningan) atau
kolostrum tidak baik bagi bayi
Saya menganggap bahwa kolostrum / ASI
11
pertama adalah susu basi
Saya percaya bahwa minum air es saat hamil
12 dapat membuat bayi lahir dengan badan
besar
Saya selalu mengunyah makanan yang akan
13
diberikan pada bayi agar mudah dicerna
 UNIVERSITAS NASIONAL
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jl. Sawo Manila No.61 Pejaten, Pasar Minggu Jakarta Selatan 12520
Tlp (021) 7806700 (hunting), Fax 7802718-7802719 http://www.unas.ac.id, Email:info@unas.ac.id

LEMBAR OBSERVASI
A. Indentitas Responden
Code Responden : ……………………
Nama Inisial Responden : ……………………
B. Pola Makan Anak (Diisi Oleh Peneliti)
FORMULIR METODE FOOD RECALL 24 JAM
Jenis Kuantitas
Waktu Makan Menu Makanan
1 2 3 4 Ukuran Rumah Tangga(URT) gram
0000-0100
0100-0200
Pagi/ Jam 0200-0300
0300-0400
0400-0500
0500-0600
0600-0700
0700-0800
0800-0900
Siang/ 0900-1000
Jam 1000-1100
1100-1200
1200-1300
1300-1400
1400-1500
1500-1600
Sore/
1600-1700
Jam
1700-1800
1800-1900
1900-2000
Malam/ 2000-2100
Jam 2100-2200
2200-2300
2300-2400