PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
JL. Raya Cimanggu- Cibaliung Km. 10 Desa S ukajadi Kab. Pandeglang Pos, 42285

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
Nomor : 188.34/PKM-CBL/SK/VI/2016

TENTANG

RENTANG NILAI UNTUK RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CIBALIUNG

Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di UPT Puskesmas Cibaliung, maka perlu
dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui
pemeriksaan laboratorium Puskesmas;
b. Bahwa dalam melaksanakan pemeriksaan laboratorium dan
menjamin mutu pemeriksaan laboratorium di UPT Puskesmas
Cibaliung, maka perlu ditetapkan rentang nilai rujukan hasil
pemeriksaan Laboratorium;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cibaliung tentang
rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan Laboratorium;

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, Tentang Kesehatan;

b. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
c. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama Dan Tempat Prakitik
Mandiri Dokter;
d. Keputusan Bupati Pandeglang Nomor. 445.4/Kep. 211-Huk/2015
Tentang Penetapan Katagori Pusat Kesehatan Masyarakat di
Wilayah Kabupaten Pandeglang.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIBALIUNG

TENTANG RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM;
Pertama : Menentukan batas rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Cibaliung
Pada Tanggal : 01 Juni 2016
Kepala UPT Puskesmas Cibaliung

M. A M S O R
Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cibaliung Kabupaten Pandeglang

Nomor : 188.34/PKM-CBL/SK/VI/2016
Tanggal : 01 Juni 2016

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DAFTAR NILAI KRITIS YANG WAJIB DI LAPORKAN SEGERA

JENIS NILAI NILAI

NO PEMERIKSAAN RENDAH TINGGI SATUAN
LABORATORIUM
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin <5 >20 g/dl
2 Leukosit < 100 >50.000 /ul (kasus baru )
3 Trombosit < 20.000 > 800.000 /ul (kasus baru )

KIMIA KLINIK

1 Ureum - >214 mg/dl

2 Glukosa Darah (Dewasa) < 40 >500 mg/dl
3 Glukosa Darah ( Bayi) < 40 >325 mg/dl

DAFTAR NILAI KRITIS PEMERIKSAAN

LABORATORIUM/CITO/EMERGENSI YANG WAJIB DI LAPORKAN

PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN

Hematologi - Darah Lengkap

Ditetapkan Di : Cibaliung
Pada Tanggal : 01 Juni 2016
Kepala UPT Puskesmas Cibaliung

M. A M S O R