Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Setelah saya membaca penjelasan pada lembar pertama, saya bersedia

turut berpartisipasi sebagai responden yang dilaksanakan oleh mahasiswa
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Widyagama Husada Malang, Program
Studi S1 Kesehatan Lingkungan atas nama Frids Fioner Pulupina dengan judul,
Hubungan Pengetahuan Dengan Perilaku Masyarakat Terhadap Penyakit Kaki
Gajah (Filariasis) Di Wilayah Kerja Puskesmas Mananga Kecamatan Mamboro
Kabupaten Sumba Tengah.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak berakibat negatif pada saya,
sehingga informasi yang saya berikan adalah yang sebenar-benarnya dan tanpa
paksaan.
Dengan demikian saya bersedia menjadi responden penelitian.

Malang,......................
..
Responden

(_________________)
Lampiran 4. Kuesioner Penelitian
Petunjuk pengisian
Bapak/Ibu diharapkan dapat menjawab pertanyaan yang tersedia dengan
memberikan tanda cheklist (v) dan mengisi titik-titik pada tempat yang
disediakan; semua pertanyaan harus dijawab; tiap satu pertanyaan diisi dengan
satu jawaban dan bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada
peneliti.
A. Identitas responden
1. Umur........tahun
2. Jenis Kelamin
( ) Laki-laki ( ) Perempuan
3. Agama/Kepercayaan
( ) Islam ( ) Kristen Protestan ( ) Kristen katolik ( ) Hindu ( ) Budha
4. Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Perguruan Tinggi
B. Kuesioner Pengetahuan
1. Penyakit kaki gajah adalah
a. Penyakit menular menahun
b. Penyakit tidak menular
c. Penyakit keturunan
d. Penyakit kutukan Tuhan
2. Apa yang menyebabkan penyakit kaki gajah?
a. Cacing
b. Gajah
c. Semut
d. Anjing
3. Penyakit kaki gajah dapat menular melalui...
a. Berjabat tangan dengan penderita kaki gajah
b. Melalui udara
c. Makan satu piring dengan penderita kaki gajah
d. Melalui gigitan nyamuk
4. Penyakit kaki gajah dapat menyerang...
a. Anak-anak
b. Remaja
c. Orang dewasa
 d. Siapa saja
5. Penyakit kaki gajah dapat menyebabkan...
a. Gatal terus menerus
b. Kecacatan seumur hidup
c. Sakit kepala dan nyeri sendi
d. Orang menjadi gila
6. Gejala serius dari penyakit kaki gajah adalah...
a. Luka pada kaki
b. Pegal-pegal di bagian kaki
c. Pembengkakan kaki, tangan dan alat kelamin
d. Batuk berdahak lebih dari 2 minggu
7. Salah satu cara untuk dapat mengetahui bahwa kita terkena penyakit kaki
gajah adalah....
a. Pergi ke dukun
b. Melakukan cek darah di puskesmas/rumah sakit
c. Pergi ke tim doa
d. Berdiam diri saja di rumah
8. Bagaimana cara pengobatan penyakit kaki gajah?
a. Minum ramuan dari dukun
b. Minum obat dari puskesmas/rumah sakit
c. Berdoa bersama kelompok persekutuan dan tim doa
d. Tidak melakukan apa-apa
9. Cara mencegah penyakit kaki gajah adalah
a. Menggunakan obat nyamuk
b. Tidur dimana saja tanpa menggunakan kelambu
c. Membiarkan lingkungan kotor
d. Tidak membersihkan tempat genangan air
10. Pencegahan kaki gajah dapat pula dilakukan dengan cara
a. Tidak memakai piring yang sama dengan penderita
b. Minum obat DEC yang dibagi oleh petugas kesehatan
c. Menghindari kontak langsung dengan penderita
d. Selalu keluar malam
11. Cara untuk memberantas nyamuk penyebab kaki gajah adalah
a. Membuat ventilasi rumah
b. Membersihkan saluran air/got di sekitar rumah
 c. Menanam tanaman air pada rawa-rawa
d. Membuang sampah di sembarangan tempat
12. Nyamuk yang paling banyak menularkan penyakit kaki gajah di NTT adalah
a. Nyamuk Anopheles
b. Nyamuk Mansonia
c. Nyamuk Aedes
d. Nyamuk Culex.
C. Kuesioner Perilaku Masyarakat
Alternatif Jawaban
No Pertanyaan/pernyataan SL SR JR TP
4 3 2 1
1 Perilaku keluar malam
2 Perilaku proteksi terhadap gigitan nyamuk
3 Pemeriksaan darah filariasis
4 Membersihkan perindukan nyamuk
5 Kepatuhan minum obat
6 Bersedia menerima kedatangan petugas
POMP filariasis ketika mereka datang ke
rumah
7 Jika saudara menderita filariasis maka anda
berobat ke dokter
8 Memperhatikan kondisi SPAL yang
menggenang dan tersumbat sampah
9 Membersihkan semak-semak agar tidak
menjadi tempat peristirahatan nyamuk
10 Mengikuti kegiatan kerja bakti untuk
melancarkan saluran saluran air untuk
mencegah perindukan nyamuk

Keterangan :
SL = Selalu 4 JR = Jarang 2
SR = Sering 3 TP = Tidak pernah 1