RESUME 3 (Selasa, 12 Januari 2021)

Ilustrasi Kasus:
Laki-laki usia 77 tahun dating kepoli klinik dengan keluhan utama nyeri pada perut bagian
bawah akibat tidak dapat buang air kecil sejak 2 hari yang lalu. Riwayat Penyakit Sebelumnya
pasien pernah dirawat di RS 2 tahun yang lalu dengan diagnose Diabetes Mellitus (DM). Pasien
memiliki riwayat penyakit DM pada keluarga (ibu dan kakak). Pasien mendapatkan terapi
insulin sejak 15 tahun yang lalu. Informasi dari keluarga menyebutkan pasien tidak patuh dalam
terapi insulin serta sulit menjalankan modifikasi pola hidup sehat yang dianjurkan oleh tim
kesehatan.

Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan gambaran umum pasien cukup, sadar penuh, bernafas
spontan, hasil pemeriksaan pada system pernafasan dalam batas normal. TD 150/90 mmHg,
frekuensi nafas 21x/menit, frekuensi nadi 89x/menit, suhu 37,5oC. Pasien tidak tampak sianosis,
CRT<2’’, akral hangat kering merah, tidak terdapat edema, kekuatan otot keempat ekstrimitas
dalam batas normal. Nafsu makan pasien menurun akibat perut terasa penuh dan mual, bising
usus menurun. Terdapat distensi kandung kemih, teraba keras, sedikit nyeri saat dipalpasi. Urine
tidak keluar saat ini, namun pasien mengatakan 2 hari yang lalu urine keluar namun menetes.

Hasil pemeriksaan penunjang dengan USG menunjukkan gambaran kelenjar prostat yang
membesar.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. g Tgl Masuk : 10 januari 2021
Jenis : LK Tgl Pengkajian : 12 januari 2021
Kelamin
No. Register : 14775 Diagnosa : Retensi urine
Medis
TTL : 3 februari 1944 Alamat : jl.brobudur
Usia : 77 thn Penanggung : Ny.m
Jwb

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riw. Penyakit
Sekarang
3. Riw. Penyakit Dahulu
4. Riw. Penyakit
Keluarga
nyeri pada perut bagian bawah akibat tidak dapat buang air
kecil sejak 2 hari yang lalu.
kepoli klinik karna susah buang air kecil sejak 2 hari yang
lalu.
Riwayat Penyakit Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS
2 tahun yang lalu dengan diagnose Diabetes Mellitus (DM).
riwayat penyakit DM pada keluarga (ibu dan kakak).

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing)
Inpeksi:
- bernafas spontan
- frekuensi nafas 21x/menit
- hasil pemeriksaan pada system pernafasan dalam
batas norma

2. B2 (Blood) Inpeksi:
- Pasien tidak tampak sianosis
Palpasi:
 - frekuensi nadi 89x/menit
- CRT<2 akral hangat kering merah
Auskultasi:
TD 150/90 mmHg

3. B3 (Brain) Inpeksi:
- Pasien sadar penuh

4. B4 (Bladder) Terdapat distensi kandung kemih, teraba keras, sedikit nyeri

saat dipalpasi. Urine tidak keluar saat ini, namun pasien
mengatakan 2 hari yang lalu urine keluar namun menetes
5. B5 (Bowel) Inpeksi:
- Nafsu makan pasien menurun akibat perut terasa
penuh
- Terasa mual
Auskultasi:
- Bising usus menurun

6. B6 (Bone) inpeksi:
- Suhu 37,5oC
palpasi:
- kekuatan otot keempat ekstrimitas dalam batas
normal
- tidak terdapat edema

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan dan Hasil pemeriksaan penunjang dengan USG, menunjukkan
Hasil Pemeriksaan gambaran kelenjar prostat yang membesar
E. Terapi
Terapi Cairan tidak terkaji

Medikasi insulin

Lain-lain tidak ada

F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
-pasien mengeluh nyeri Hasil pem. fisik: Retensi urin b.d urin setelah dilakukan  dukungan
pada perut bagian  Pasien tidak tidak dapat keluar tindakan keperawatan kepatuhan program
bawah akibat tidak tampak sianosis SDKI:D.0050 selama 1x24 jam maka pengobatan
dapat buang air  TD: 150/90mmHg dengan analisa data pasien mengalami  edukasi irigasi
kecil sejak 2 hari  Frekuensi nadi: sebagai berikut: retasi urin dapat kandung kemih
yang lalu 89x/menit terjadi pembesaran teratasi dengan keteria  irigasi kandung
-Pasien mengeluh nafsu  akral hangat kering kelenjar prostat hasil: kemih
makan menurun merah ↓  kontinensia  irigasi kateter urin
-Pasien mengeluh perut  CRT<2 Terdapat sumbatan urine  konsultasikan via
terasa penuh dan  Tidak terdapat pada ureter  kontrol gejala telfon
rasa mual edema ↓  status  menejemen cairan
 suhu 37,5oC pembesaran kantong kenyamanan  menejemen
 bising usus kemih  status eliminasi urin
menurun ↓ neorologis menejemen
 urine tidak keluar urin tidak dapat keluar  tingkat nyeri medikasi
Hasil pem. ↓  pemantauan cairan
Penunjang: retensi urine  pemberian obat
 gambar USG: ada  perawatan kateter
pembesaran klenjar urin
prostat  perawatan
 perenium
 perawatan retensi
urin
 promosi latihan
fisik
 berikan tehnik
distraksi
 berikan terapi
aktivitas
 berikan terapi
pemijatan
 lakukan terapi
relaksasi.

Sumber Rujukan:
1. PPNI ( cetakan I 2016, cetakan II 2017). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi I cetakan II. Jakarta: DPP

2. PPNI.2.PPNI (cetakan I 2018, cetakan II 2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan TindakanKeperawatan, Edisi I cetakan
II.Jakarta: DPP

3. PPNI.3.PPNI (cetakan I 2018, cetakan II 2019). Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi I cetakan
II .Jakarta: DPP PPNI