A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
IDENTITAS RESPONDEN
1. No Responden : ______________________________________
2. Tanggal Wawancara : ______________________________________
3. Nama Responden : ______________________________________
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Umur : ______________________________________
6. Tanggal/ Bulan/ Tahun Lahir : ______________________________________
7. Alamat
a. Desa/ Kelurahan : ______________________________________
b. Kecamatan : ______________________________________
8. Apakah anda pernah mendapat penyuluhan mengenai anjing gila sebelumnya?
Pernah
Tidak pernah
11. Apakah anjing peliharaan anda pernah mendapat pemeriksaan / vaksinasi dari dinas
setempat?
Ya
Tidak
6. Di antara berikut, yang mana bukan gejala awal orang terkena rabies?
a. Demam
b. Kurang nafsu makan
c. Sakit kepala
d. Bersin
10. Di antara jawaban berikut, yang mana merupakan cara menghentikan penyebaran
rabies?
a. Memberi vitamin pada anjng liar
b. Membunuh anjing liar
c. Memelihara anjing liar
d. Memberi makan anjing liar
C. SIKAP RESPONDEN