sLampiran 1.

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa :

Setelah mendapat keterangan tentang tujuan dan manfaat dilakukan penelitian tersebut,
maka saya setuju ikut berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul: “HUBUNGAN
PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT DENGAN KEJADIAN MALARIA.”

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan

Responden

( )
Lampiran 2.

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT

DENGAN KEJADIAN MALARIA

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Jenis Kelamin : Pria ( ) Wanita ( )
3. Usia :
4. Pendidikan terakhir :
a. ( ) Tidak Sekolah
b. ( ) SD
c. ( ) SMP
d. ( ) SMA
e. ( ) Perguruan tinggi
5. Pekerjaan :
a. ( ) PNS
b. ( ) Nelayan
c. ( ) Pedagang
d. ( ) Buruh
e. ( ) Swasta
f. ( ) Tidak bekerja
Lampiran 3.

KUESIONER HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN

KEJADIAN MALARIA

No Pernyataan Ya Tidak
.
1 Menggunakan kawat kasa pada ventilasi rumah
2 Menggunakan kelambu pada saat tidur malam hari
3 Menggunakan obat anti nyamuk pada saat tidur malam hari
4 Menggunakan baju lengan panjang ketika keluar rumah pada
malam hari
5 Memilik kebiasaan tidak menggantung baju di rumah seperti di
belakang pintu
6 Memelihara predator nyamuk Anopheles seperti ikan gabus, nila
dan mujair
7 Terdapat tempat yang menimbulkan genangan air

8 Aliran air di sekitar lokasi lingkungan rumah tidak ada yang

tersendat
9 Memiliki hewan ternak yang dipelihara di sekitar rumah seperti
sapi,babi,ayam dan kerbau
10 Menanam tanaman yang dapat membantu mengusir nyamuk
seperti serai,lavender,bawang putih,geranium dan daun selasih

Lampiran 4.
 KUESIONER KEJADIAN MALARIA

1. Apakah anda atau keluarga bapak dalam rumah ini pernah terrjangkit penyakit malaria ?
Kapan ?
a. Ya
b. Tidak