Lampiran 1

PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

Judul : Hubungan antara Tingkat Pengetahuan dan Personal Hygiene
terhadap Kejadian Tinea Corporis di MTS Pondok Pesantren Modern
Al – Istiqamah Ngatabaru
Peneliti : Nadiyah Alfiah Sari
NIM : N10118083
Bahwa saya diminta untuk berperan serta dalam Skripsi ini sebagai responden
dengan mengisi kuesioner yang di sediakan oleh peneliti.
Sebelumnya saya telah diberi penjelasan tentang tujuan Skripsi ini dan saya
telah mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan identitas, data maupun informasi
yang saya berikan. Apabila ada pertanyaan yang diajukan menimbulkan
ketidaknyamanan bagi saya, peneliti akan menghentikan pada saat ini dan saya
berhak mengundurkan diri.
Demikian persetujuan ini saya buat secara sadar dan sukarela, tanpa ada
unsure pemaksaan dari siapapun, saya menyatakan:

Bersedia menjadi responden dalam penyusunan Skripsi ini.

Palu, Juli 2021

Responden

( )
Lampiran 2
Informed consent

Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam. Perkenalkan saya Nadiyah Alfiah Sari,

mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako, angkatan 2018. Saya
bermaksud untuk melaksanakan penelitian dengan judul “Hubungan antara Tingkat
Pengetahuan dan Personal Hygiene terhadap Kejadian Tinea Corporis di MTS
Pondok Pesantren Modern Al – Istiqamah Ngatabaru”. Penelitian ini dilakukan dalam
rangka untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam menyelesaikan Program
Sarjana Strata Satu (S1) Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Tadulako.
Setelah membaca pernyataan di atas, saya berharap adik-adik mengisi identitas dan
tanda tangan dibawah ini. Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Usia :
Telah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
yang akan dilakukan dan mendapat kesempatan untuk mengajukan pertanyaan
mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena
itu saya bersedia/tidak bersedia*) secara sukarela menjadi subjek penelitian ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
................,.........................................2021
Peneliti Responden,

Nadiyah Alfiah Sari ..................................................................

*) Coret salah satu
Lampiran 3

KUISIONER PENELITIAN

Hubungan antara Tingkat Pengetahuan dan Personal Hygiene terhadap

Kejadian Tinea Corporis di MTS Pondok Pesantren Modern
Al – Istiqamah Ngatabaru

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas :

A. Tingkat Pengetahuan
1. Apakah anda pernah mendengar penyakit kurap badan (Tinea Corporis)?
a. Pernah
b. Tidak
2. Jika ‘pernah’ apa penyebabnya?
a. Adanya jamur dermatofita
b. Karena kuman
3. Apa saja tanda kurap badan(Tinea Corporis)?
a. Muncul kemerahan yang melingkar, bersisik, dan terasa gatal
b. Hanya gatal saja
4. Bagian tubuh mana saja penyakit kurap badan (Tinea Corporis) bisa
muncul?
a. Badan, leher, tungkai, dan lengan
b. Kaki, kuku dan tangan
5. Bagaimana cara penularan penyakit kurap badan (Tinea Corporis)?
a. Kontak kulit dengan kulit dan melalui pakaian, handuk, sprei dan
peralatan yang digunakan penderita
 b. Hanya melalui kulit saja
Petunjuk : Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang tersedia sesuai
pilihan dan pendapat anda

B. Personal Hygiene
NO PERTANYAAN SELALU KADANG - TIDAK
KADANG PERNAH
A. Kerbersihan Kulit
1 Apakah anda mandi 2x
dalam sehari?
2 Apakah anda mandi
setelah melakukan
aktivitas?
3 Apakah anda mandi
menggunakan sabun?
4 Apakah pada saat
mandi anda
menggosok badan?
5 Apakah anda setelah
mandi menggunakan
handuk milik sendiri?
B. Kebersihan Pakaian, Tempat Tidur
6 Apakah anda
mengganti baju setelah
berkeringat ?
7 Apakah anda mencuci
pakaian setiap hari?
8 Apakah anda tidak
 menggunakan baju
yang sama dengan hari
sebelumnya?
9 Apakah anda
menjemur pakaian di
bawah sinar matahari?
10 Apakah anda tidak
menggunakan pakaian
yang masih lembab?
11 Apakah anda
mengganti seprai 2
minggu sekali?
12 Apakah anda 2x
seminggu menjemur
bantal dan kasur?
13 Apakah sebelum tidur
anda membersihkan
tempat tidur terlebih
dahulu?

C. Riwayat Penyakit

1. Apakah anda pernah mengalami kurap badan (Tinea Corporis)?

a. Ya
b. Tidak