LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Dengan penuh kerendahan hati diharapkan responden dapat membantu peneliti

dalam pengisian kuesioner ini. Kuesioner ini tidak akan di publikasikan karena itu

responden dapat menjawab dengan bebas sesuai dengan pengetahuan yang dimiliki.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Menyetujui untuk menjadi responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh :

Nama : Fitriyana Sofyan

Nim : PO 0220214009

Alamat : Kel. Mapane

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden sehubungan dengan penelitian

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Rumah Tangga tentang Keluarga Sehat di Desa

Bega.

Demikian persetujuan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Poso, .................... 2017

Responden
A. Data Demografi
1. Isilah titik di bawah ini dengan jawaban singkat.
a. Nama (inisial) :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Jumlah Anak :
B. Pengetahuan Tentang Keluarga Sehat
1. Pernyataan yang diberikan berjumlah 30 buah. Pilihlah jawaban yang menurut
anda paling tepat.
2. Berilah tanda check list () pada kotak sesuai dengan jawaban anda.
No Pernyataan Benar Salah
1. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) merupakan
syarat terciptanya Keluarga Sehat
2. Keluarga sehat adalah keluarga yang memiliki banyak
anak.
3. Mengatur jarak kehamilan adalah salah satu manfaat
KB
4. Salah satu indikator keluarga sehat adalah ibu bersalin
di fasilitas kesehatan
5. Suatu kegiatan yang di fasilitasi oleh bidan didesa
dalam rangka peningkatan peran aktif suami dan
keluarga
6. Imunisasi dasar lengkap dilakukan dari usia 0-11 bulan
7. Vaksin imunisasi BCG adalah untuk mencegah
penyakit hepatitis B
8. Vaksin polio diberikan pada bayi melalui mulut
9. ASI mengandung zat kekebalan yang tidak dibutuhkan
oleh tubuh bayi.
10. Bayi sebaiknya tidak hanya diberikan ASI saja selama
usia 0-6 bulan
11. Bayi yang diberikan ASI eksklusif 0-6 bulan
12. Makanan tambahan diberikan ketika anak berusia 0-6
bulan
13. Pemantauan pertumbuhan balita sebaiknya dilakukan 2
bulan sekali
14. Berat badan tidak naik selama 3 bulan berturut-turut
merupakan tanda balita gizi kurang.
15. Penderita hipertensi tidak perlu berobat secara teratur
16. Hipertensi dapat dicegah dengan mengurangi makanan
yang mengandung garam berlebihan
17. Penyakit TBC adalah penyakit yang ditularkan melalui
udara
18. Penyakit TBC termasuk dalam salah satu penyakit
menular yang dimaksudkan dalam indikator keluarga
sehat
19. Kebiasaan merokok dalam rumah agar anggota
keluarga tidak terkontaminasi dengan asap rokok
20. Kanker paru-paru, jantung merupakan penyakit yang
dapat ditimbulkan oleh kebiasaan merokok.
21. Bayi dan balita yang sering menghirup asap rokok akan
beresiko terkena penyakit.
22. Sekeluarga menjadi anggota Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) termasuk indikator keluarga sehat
23. Agar semua penduduk indonesia terlindungi dan tidak
layak mendapatkan pemenuhan dasar kesehatan
merupakan tujuan dari Jaminan Kesehatan Nasional
24. Sebaiknya jarak minimal sumber air dengan sumber
pencemar (jamban, air kotor, lubang sampah) adalah 10
meter.
25. Salah satu kebutuhan manusia untuk memenuhi
kehidupan yang sehat yaitu dengan mempunyai sarana
air bersih yang memenuhi syarat
26. Jenis jamban dengan leher angsa tanpa septic tank
adalah jamban yang memenuhi syarat kesehatan bagi
keluarga.
27. Jamban harus memiliki septic tank bertujuan agar
sehat, tidak berbau, dan memenuhi syarat kesehatan
28. Air yang tidak memenuhi syarat kesehatan akan
menjadi media penularan penyakit
29. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati termasuk
dalam indikator keluarga sehat
30. Seseorang mengalami gangguan jiwa karena
hubungannya dengan orang lain tidak ada gangguan