Ijin Belajar Lina

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo Bejen ,Kecamatan Bejen,Kode Pos 56258
Telepon (0294)3653020, surat elektronik: bejen_puskesmas@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / /2021
TENTANG
TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DWI PRIYANTO, SKM

NIP : 196605101987031008
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Kepala Puskesmas.
Unit Organisasi : Puskesmas Bejen
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
Nama : DYAH SARIYANA DEWI

NIP : 198701192017042005
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur IId
Jabatan : Bidan
Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
Surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi untuk mengajukan

( ijin belajar atau keterangan belajar ) bagi yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Bejen, 6 Desember 2022
Kepala Puskesmas Bejen

Kecamatan Bejen
DWI PRIYANTO, SKM

NIP. 196605101987031008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo Bejen ,Kecamatan Bejen,Kode Pos 56258
Telpon (0294)3653020,e-mail : bejen_puskesmas@yahoo.com
REKOMENDASI IJIN BELAJAR MELANJUTKAN PENDIDIKAN KE JENJANG

D-4 DAN PROFESI JURUSAN KEBIDANAN DI POLTEKES MAGELANG
Nomor : 800 / / 2021
Nama : DWI PRIYANTO, SKM

NIP : 196605101987031008
Dengan ini menyatakan tidak keberatan / memberikan rekomendasi ijin belajar kepada :

NIP : 198701192017042005
Pendidikan terakhir : D 4 KEBIDANAN
Jabatan : BIDAN
Untuk Melanjutkan pendidikan pada Profesi Bidan Jurusan Kebidanan di Poltekes Magelang
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Kegiatan pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu tugas
kedianasan serta lebih mengutamakan kedinasan.
2. Kegiatan pendidikan dilaksanakan di kampus / sekolah dan bukan kelas jauh serta
bukan kelas Sabtu Minggu.
3. Benar-benar ada keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh dengan kebutuhan
organisasi.
4. Biaya pendidikan sepenuhnya ditanggung yang bersangkutan.
5. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah, pangkat daan jabatan serta tidak akan
melimpah setelah lulus pendidikan pada jurusan / program studi yang dimaksud.
6. Akan senantiasa mematuhi ketentuan / peraturan pendidikan yang berlaku.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bejen, 6 Desember
Kecamatan Bejen
DWI PRIYANTO, SKM

NIP. 196605101987031008
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 198701192017042005
Pendidikan terakhir : D 4 KEBIDANAN
Jabatan : BIDAN
Unit Kerja : Puskesmas Bejen
Telp/HP : 085800239111
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kegiatan pendidikan PROFESI BIDAN yang saya ikuti benar-benar dilaksanakan di

kampus/sekolah dan bukan kelas jauh serta bukan kelas Sabtu-Minggu.
2. Kegiatan pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak akan mengganggu Tugas
Kedinasan serta akan lebih mengutamakan kepentingan kedinasan.
organisasi.
4. Biaya pendidikan sepenuhnya kami tanggung sendiri.
5. Tidak akan menuntut penyesuaian ijasah, pangkat dan jabatan serta tidak akan
melimpah setelah lulus pendidikan pada jurusan/program studi dimaksud.
6. Akan senantiasa mematuhi ketentuan/peraturan pendidikan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, apabila surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia menerima sanksi berdasarkan
ketentuan/peraturan yang berlaku
Temanggung, 6 Desember 2022
Mengetahui : Yang membuat pernyataan

DWI PRIYANTO, SKM DYAH SARIYANA DEWI

NIP. 196605101987031008 NIP. 1987011920172005
Temanggung, 6 Desember 2022.
Kepada Yth :
Bapak Bupati Temanggung
Di
TEMANGGUNG
Lewat Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Temanggung
Di
TEMANGGUNG
Lewat :
Di
BEJEN

NIP : 198701192017042005
Pendidikan terakhir : D 4 Kebidanan
Jabatan : BIDAN
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan, kami mengajukan

permohonan ijin belajar untuk mengikuti program pendidikan pada :
Jenjang pendidikan : Profesi Bidan

Fakultas / Prodi : Kebidanan
Nama Sekolah / Universitas : Poltekes Magelang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Rekomendasi Atasan
2. Foto Copy Pangkat Terakhir.
3. Foto P2KP selama 2 tahun terakhir.
4. Surat pernyataan Tidak Sedang Dijatuhi Hukuman Disiplin.
5. Surat Pernyataan bermeterai Rp 6.000,-
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah.
8. Foto Copy Ijazah Terakhir.
9. Surat Keteraangan Diterima Sebagai mahasiswa
10. Jadwal mata Pelajaran/ Kuliah
11. Surat Keterangan Bukan Kelas Jauh dan Bukan Kelas Sabtu-Minggu
12. Lembar konsultasi melanjutkan pendidikan.
13. Surat Keterangan Akreditasi Fakultas atau Surat persetujuan/Ijin Penyelenggara dari
menteri yang membidangi
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya
DYAH SARIYANA DEWI

NIP.198701192017042005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Bejen, 6 Desember 2022
Nomor : 892 / /2021 Kepada Yth :

Lampiran : 1 ( satu ) bendel Bupati Temanggung
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Di
TEMANGGUNG
Lewat Yth :
Di-
TEMANGGUNG
Dengan hormat.
Bersama ini kami teruskan surat permohonan ijin belajar jenjang PROFESI
BIDAN di POLTEKES MAGELANG dari :

NIP : 198701192017042005
Jabatan : Bidan
Pendidikan terakhir : D4 Kebidanan
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
Mengetahui :
DWI PRIYANTO, SKM

NIP. 196605101987031008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Bejen, 5 Juni 2017
Nomor : 892 / 254 /2017 Kepada Yth :

TEMANGGUNG
Lewat Yth :
Di-
TEMANGGUNG
Dengan hormat.
Bersama ini kami teruskan surat permohonan ijin belajar jenjang S 1

Administrasi Negara di Universitas Terbuka Yogyakarta dari :
Nama : W AR D I.
NIP : 19620430 199103 1 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I (III/b)
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Pendidikan terakhir : SMEA
Mengetahui :
dr.SUPRIYANTO
NIP. 19680304 200801 1 008
Temanggung, 13 Juni 2017.
Kepada Yth :
Di
TEMANGGUNG
Lewat Yth :
Di
TEMANGGUNG
Lewat :
Di
BEJEN
Nama : SITI MULYANI

NIP : 19810501 201406 2 007
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda (II/a)
Pendidikan terakhir : SPK
Jabatan : Perawat.
HP : 085 225 551 032
Dengan ini melaporkan bahwa pada saat diangkat sebagai calon pegawai Negeri Sipil
telah memiliki ijazah setingkat lebih tinggi daripada yang tercantum pada surat keputusan
pengangkatan pertama yaitu
Jenjang pendidikan : Diploma III

Fakultas /Jurusan/ Prodi : Keperawatan
Nama Sekolah / Universitas : Universitas Muhammadiyah Magelang
Sehubungan dengan hal tersebut,kami mengajukan untuk dapat diberikan surat keterangan
memiliki ijazah.

1. Foto copy SK Pangkat terakhir
2. Foto Copy SKP TERAKHIR
3. Surat pernyataan bermaterai Rp.6.000,-
4. Daftar Riwayat hidup
5. Foto copy ijazah terakhir
kasih.
Hormat Saya
SITI MULYANI
NIP.19810501 201405 2 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Bejen, 13 Juni 2017
Nomor : 892 / 264 /2017 Kepada Yth :

Lampiran : Bupati Temanggung
Perihal : Surat Keterangan Di-
Memiliki Ijazah TEMANGGUNG
Lewat Yth :
Di-
TEMANGGUNG
Lewat :
Di-
BEJEN
Dengan hormat.
Bersama ini kami teruskan surat dari Siti Mulyani,bahwa yang

bersangkutan telah memiliki ijazah setingkat lebih tinggi dari pada yang tercantum
pada surat keputusan pengangkatan pertama yaitu :
Jenjang Pendidikan : Diploma III

Fakultas/Jurusan/Prodi : Universitas Muhammadiyah Magelang
Sehubungan dengan hal tersebut,kami mohon agar ditindak lanjuti untuk

dapat diberikan Surat Keterangan memiliki ijazah terhadap yang bersangkutan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

saya ucapkan terimakasih.
Mengetahui :
dr.SUPRIYANTO
NIP. 19680304 200801 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo Bejen ,Kecamatan Bejen,Kode Pos 56258
Telpon (0294)3653020,surat elektronik : bejen_puskesmas@yahoo.com
REKOMENDASI IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM

PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS
Nomor : 800 / 125 / III/ 2018
Nama : dr. SUPRIYANTO

NIP : 119680304 200801 1 008
Dengan ini menyatakan tidak keberatan / memberikan rekomendasi menguikuti seleksi program
pendidikan dokter gigi spesialis kepada :
Nama : drg.FUAD FATKHURROHMAN,M.P.H

NIP : 19840920 201101 1 013
Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)
Pendidikan terakhir : S-I Kedokteran gigi
Jabatan : Dokter gigi
Unit Kerja : UPT.Dinas Kesehatan Puskesmas Bejen
Untuk Mengikuti seleksi program pendidikan dokter gigi spesialis melalui biasiswa PPDGS dari
kementerian kesehatan.
Mengetahui: Bejen, 26 Maret 2018

Kabupaten Temanggung Kepala Puskesmas Bejen
Kecamatan Bejen
dr.SUPARJO,M.Kes
dr. SUPRIYANTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19680304 200801 1 008
NIP.19610731 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / 252 /2017
TENTANG
TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

NIP : 19680304 200801 1 008
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
Nama : ERLINA KRISTIYATININGSIH

NIP : 19650712 198603 2 030
Pangkat / Gol. Ruang : Penata III.c
Jabatan : Ka.Sub.Bag.Tata Usaha.
Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
Surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi untuk mengajukan

( ijin belajar atau keterangan belajar ) bagi yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Bejen, 5 Juni 2017.

Kecamatan Bejen
dr. SUPRIYANTO
NIP. 19680304 200801 1 008

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
REKOMENDASI IJIN BELAJAR MELANJUTKAN PENDIDIKAN KE JENJANG

S-1 JURUSAN ADMINISTRASI NEGARA DI UNIVERSITAS TERBUKA
Nomor : 800 / 251 / 2017

NIP : 119680304 200801 1 008
Dengan ini menyatakan tidak keberatan / memberikan rekomendasi ijin belajar kepada :

NIP : 19650712 198603 2 030
Pendidikan terakhir : SMA / SPPPU
Untuk Melanjutkan pendidikan pada S-1 Jurusan Ilmu Administrasi Negara di Universitas
Terbuka dengan ketentuan sebagai berikut :
7. Kegiatan pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu tugas
kedianasan serta lebih mengutamakan kedinasan.
8. Kegiatan pendidikan dilaksanakan di kampus / sekolah dan bukan kelas jauh serta
bukan kelas Sabtu Minggu.
organisasi.
10. Biaya pendidikan sepenuhnya ditanggung yang bersangkutan.
11. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah, pangkat daan jabatan serta tidak akan
melimpah setelah lulus pendidikan pada jurusan / program studi yang dimaksud.
12. Akan senantiasa mematuhi ketentuan / peraturan pendidikan yang berlaku.
Bejen, 5 Juni 2017

Kecamatan Bejen
dr. SUPRIYANTO
NIP. 19680304 200801 1 008
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19650712 198603 2 030
Telp/HP : 085326688530
Dengan ini menyatakan bahwa :
7. Kegiatan pendidikan S.1 yang saya ikuti benar-benar dilaksanakan di kampus/sekolah

dan bukan kelas jauh serta bukan kelas Sabtu-Minggu.
8. Kegiatan pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak akan mengganggu Tugas
Kedinasan serta akan lebih mengutamakan kepentingan kedinasan.
organisasi.
10. Biaya pendidikan sepenuhnya kami tanggung sendiri.
11. Tidak akan menuntut penyesuaian ijasah, pangkat dan jabatan serta tidak akan
melimpah setelah lulus pendidikan pada jurusan/program studi dimaksud.
12. Akan senantiasa mematuhi ketentuan/peraturan pendidikan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, apabila surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia menerima sanksi berdasarkan
ketentuan/peraturan yang berlaku
Mengetahui : Yang membuata pernyataan

dr.SUPRIYANTO ERLINA KRISTIYATININGSIH

NIP. 19680304 200801 1 008 NIP. 19650712 198603 2 030
Kepada Yth :
Di
TEMANGGUNG
Lewat Yth :
Di
TEMANGGUNG
Lewat :
Di
BEJEN

NIP : 19650712 198603 2 030
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan, kami mengajukan

permohonan ijin belajar untuk mengikuti program pendidikan pada :
Jenjang pendidikan : S.1

Fakultas / Prodi : Administrasi Negara
Nama Sekolah / Universitas : Universitas Terbuka

14. Surat Rekomendasi Atasan
15. Foto Copy Pangkat Terakhir.
16. Foto DP3 selama 2 tahun terakhir.
17. Surat pernyataan Tidak Sedang Dijatuhi Hukuman Disiplin.
18. Surat Pernyataan bermeterai Rp 6.000,-
19. Daftar Riwayat Hidup
20. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah.
21. Foto Copy Ijazah Terakhir.
22. Surat Keteraangan Diterima Sebagai mahasiswa
23. Jadwal mata Pelajaran/ Kuliah
24. Surat Keterangan Bukan Kelas Jauh dan Bukan Kelas Sabtu-Minggu
25. Lembar konsultasi melanjutkan pendidikan.
kasih.
Hormat Saya
ERLINA KRISTIYATININGSIH
NIP.19650712 198603 2 030
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Bejen, 5 Juni 2017
Nomor : 892 / 253 /2017 Kepada Yth :

TEMANGGUNG
Lewat Yth :
Di-
TEMANGGUNG
Dengan hormat.

Nama : ERLINA KRISTIYATININGSIH.

NIP : 19650712 198603 2 030
Pangkat/Golongan : Penata III.c
Jabatan : Ka.Sub.Bag.TU
Pendidikan terakhir : SPPPU
Mengetahui :
dr.SUPRIYANTO
NIP. 19680304 200801 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Bejen, 5 Juni 2017
Nomor : 892 / 254 /2017 Kepada Yth :

TEMANGGUNG
Lewat Yth :
Di-
TEMANGGUNG
Dengan hormat.

Nama : W A R D I.
NIP : 19620430 199103 1 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I (III/b)
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Pendidikan terakhir : SMEA
Mengetahui :
dr.SUPRIYANTO
NIP. 19680304 200801 1 008

Ijin Belajar Lina

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ijin Belajar Lina

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWI PRIYANTO, SKM

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa

Nama : DYAH SARIYANA DEWI

Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat

Surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi untuk mengajukan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat

Bejen, 6 Desember 2022

Kepala Puskesmas Bejen

DWI PRIYANTO, SKM

REKOMENDASI IJIN BELAJAR MELANJUTKAN PENDIDIKAN KE JENJANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWI PRIYANTO, SKM

Nama : DYAH SARIYANA DEWI

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DWI PRIYANTO, SKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DYAH SARIYANA DEWI

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kegiatan pendidikan PROFESI BIDAN yang saya ikuti benar-benar dilaksanakan di

Temanggung, 6 Desember 2022

Mengetahui : Yang membuat pernyataan

DWI PRIYANTO, SKM DYAH SARIYANA DEWI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DYAH SARIYANA DEWI

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan, kami mengajukan

Jenjang pendidikan : Profesi Bidan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

DYAH SARIYANA DEWI

Bejen, 6 Desember 2022

Nomor : 892 / /2021 Kepada Yth :

Nama : DYAH SARIYANA DEWI

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

DWI PRIYANTO, SKM

Bejen, 5 Juni 2017

Nomor : 892 / 254 /2017 Kepada Yth :

Bersama ini kami teruskan surat permohonan ijin belajar jenjang S 1

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI MULYANI

Jenjang pendidikan : Diploma III

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

Bejen, 13 Juni 2017

Nomor : 892 / 264 /2017 Kepada Yth :

Bersama ini kami teruskan surat dari Siti Mulyani,bahwa yang

Jenjang Pendidikan : Diploma III

Sehubungan dengan hal tersebut,kami mohon agar ditindak lanjuti untuk

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

REKOMENDASI IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUPRIYANTO

Nama : drg.FUAD FATKHURROHMAN,M.P.H

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Bejen, 26 Maret 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUPRIYANTO

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa

Nama : ERLINA KRISTIYATININGSIH

Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat

Surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi untuk mengajukan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat

Bejen, 5 Juni 2017.