SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Tarsiah Ningsih

Tempat dan Tanggal Lahir : Sri Gading, 24 Agustus 1994
Telp/Hp. : 085356733659
Alamat : Rawang Kao RT/W 05/02, Kec. Lubuk Dalam, kab. Siak-Riau
Pekerjaan : Dokter
Pendidikan : S1 Profesi

Dengan saya ini menyatakan bahwa :

1. Mengikuti pelatihan ACLS PERKI New Normal di : Hotel Angkasa Garden , kota :
Pekanbaru, tanggal : 27-29 November 2020
2. Memenuhi syarat-syarat pelatihan ACLS PERKI New Normal
3. Tidak dalam keadaan sakit selama mengikuti pelatihan
4. Tidak dalam kondisi hamil (bagi peserta perempuan)
5. Bersedia mematuhi protokol Kesehatan yang ada
6. Memahami adanya risiko penularan covid-19 selama pelatihan dan serta tidak akan
menuntut penyelenggara bila terjadi penularan Covid –19
7. Bersedia untuk melakukan tracing (pelacakan) mandiri jika terjadi kecurigaan
penularan Covid-19 selama pelatihan, yang akan dibantu pendataan internal oleh
penyelenggara

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
konsekuensi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar.

Pekanbaru, 27 November 2020

Yang membuat pernyataan,

(Tarsiah Ningsih)