Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SITI KHOLIFAH Amd.Keb


Alamat : Jl.Pasar Simpang Gadis Dusun.Margawiwitan I Kel.Tugusari
Kec.Sumberjaya Kab.Lampung Barat
Tempat, Tanggal Lahir : Keputran, 05 Januari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : AKBID Tahun 2014

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik yang beralamat tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat degan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Mengetahui,
Lurah Tugusari Sumberjaya, Januari 2017

AGUS SUPRIYATNA.SP SITI KHOLIFAH Amd.Keb


NIP.196708301992031003

Anda mungkin juga menyukai