Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Muhammad Abdul Rohman

Tangal lahir : 19 januari 1982

Alamat : Way Petai

Telepon : 085367520077

Selajutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, member KUASA kepada :

Nama Lengkap : Saefudin

Pekerjaan : PNS

Alamat : Tugu Sari

Telepon : 085369000082

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk membuat KARTU PESERTA BPJS,
dengan tujuan Faskes Pertama DPP dr.MADINA , dengan menyertakan lampiran sbb :

1. Foto copy KTP


2. Foto copy KK
3. Pas Foto

Untuk digunakan oleh PIHAK KEDUA dalam mendaftarkan PIHAK PERTAMA menjadi
PESERTA BPJS.

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sumberjaya, 08 Oktober 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Saefudin Mohammad Abdul Roham

Anda mungkin juga menyukai