Lamp : Satu Bendel Berkas Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Izin Pencabutan SIP- Bapak Wali Kota Metro

Perawat
Cq. Kepala DPM dan PTSP

Kota Metro

Di –

Metro

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Pencabutan Izin Praktek
Perawat dengan data-data sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama Pemohon :
Nomor Kartu Tanda Penduduk :
Alamat dan Nomor Telepon :
Pekerjaan Sekarang :
NPWP :
2. Fasilatas Kesehatan (Klinik /Rumah Sakit)
Nama Faskes/Klinik Mandiri :
Alamat :
Nomor Telepon :
Kecamatan :
Provinsi :

Bersama permohonan ini kami lampirkan:

1. Surat Izin Praktek Perawat (asli) ; SIP ASLI

2. Foto Copy KTP;
3. Foto Copy NPWP;
4. Surat Pernyataan diatas materai (bahwa tidak bekerja lagi sebagai Dokter di Klinik/Faskes
tersebut) ; Dilengkapi dengan stempel dari sarana kesehatan tempatnya bekerja;

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan
terima kasih.

Metro, .......................2023

Pemohon
Materai
10.000

.................................