Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota

Metro
di-
METRO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

Telp :
Jenis kelamin :
Tahun lulus :
Nomor STR :
Masa Berlaku STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat

Izin Praktik/Surat Izin Kerja sebagai ..........................................
di .......................................................................................................dengan
alamat ..................................................................................................................
........

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijazah;
2. Fotokopi STR;
3. Fotokopi Surat keterangan dari pimpinan tempat bekerja;
4. Fotokopi SIP / SIK yang lama (bila untuk perpanjangan SIP/SIK)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Metro, ..............................

(..........................................)
Pemohon