PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA. PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN IZIN ; 08022200321590001 Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan danvatau kewaliban: Kose asta Buti] Lombaga | Wasa Kode] juaui kei | Kiasika Porsyaratan danvatau Kewaiiban per an| bembage | Masa 772i Patagangan | Tnegi Parva [ar mena B Taha corn Barang Dan | Adminstas emenuti_ Kabupaten Jobat armas Untuk | tokas esyaratan [Tashmalays Manus i Apotk | Bengunan | Seranaprasana dan peraiatan | sou Kewajvan: | iengajukan permobonan perubshan iin, jka Jersepat Perubshan Apoteker peranggung jaw Perubahan nama Apotek Perubahan aarraloks. Perubanan nama prusahaan (untuk peaks Usaha ron perseorangar) | Nenyampaikan aporan sep buian mops Laporan peayanan Ketamasin, Lapran SIPNAP |: Standar pelayanan kefarmasian di Apotek. 1. Dengan ketentuan bahwa zn trsebut hanya beriaku untuk Kode dan Judul KBLI yang frcantum dalam lampiran in 2, Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesual Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK) Kementerian/Lembaga (K/L). 3: Verasi pemenhan persyaratan Pelaku Usaha diakukan och KementerantLembaga/Pemeritah Daerah teat 4 Lampian in merupakan bagian Wak terpsahkan Ga dekumen i esebut 1. Dokwmen in dortikan ester OSS bordaserkan dala den Polak Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, vara mond onggung iwab Peloky Usaha 2 Daarrha teed kebeinsan a Sokumen fr ake Glekokanparbaian sebepnmans mess Dat lerakap Pencinan Berusaha dapat peraeh mela story OSS meraunakor Fak sesPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN IZIN APOTEK : 08022200321590001 Lampiran berikut memuat data teknis lzin Apotek, sebagai berikut: Status Petmohonan Nama Apotek ‘Alamat Apotek Nama Apoteker Penanggung Jawab Teknis Nomor Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Masa Berlaku SIPA Masa Berlaku Perpanjangan JB Cisayong Kp.Margasari RT.01/RW.13 Desa Margasari Kecamatan Cisayong Kabupaten Tasikmalaya Muhammad Nur Iqbal PM.05.02/6/SIPA/DPMPTSPTK/2022 16-06-2023 16-06-2023 Data Teknis ini berlaku juga sebagai Sertifikat Standar Apotek. ‘Dokuman nv ctorbtan stom OSS bordasarkan dota dav Pooku Usaha, trsmpen dam astm OSS. yang merjas argpung java Peto Ucana Balat ‘Dem hat ktolruan it dokunen akan aokukanperbakan sebegamana mestnya Sertifikast ‘onumon ni flan atandatangar scar leon menggunatan seth elekrnk yang atrbhan oe” BSYE-BSSN. Elektronile Dpinal dengan camscanner