SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama dan gelar lengkap : Iyus Kusnandar, S.Si, Apt

Alamat domisili : Kp. Cibeurih 35 01/06 Sirnagalih Indihiang Tasikmalaya
Nomor STRA : 19840923/stra-ui/2008/13687 berlaku sampai dengan 23
September 2016

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah memilik tempat untuk dapat melaksanakan
Praktik Profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Kepmenkes 1027/MENKES/SK/IX/2004
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek.

Alamat tempat Praktik :

Jl. Raya Timur Borolong Ds. Cipakat Singaparna Tasikmalaya

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA).

Tasikmalaya, …………………………2012

Yang Membuat Pernyataan,

Tandatangan diatas materai Rp 6000,-

(Iyus Kusnandar, S.Si, Apt)