Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan

Jalan Raya Cigugur KM 1.2 Lingkungan Manis

Kuningan, 45552  (0232) 8611111

JUKNIS PENGAJUAN DAN

REVISI PENGISIAN FORMULIR

A. Nama Formulir : FORMULIR OBAT YANG DIBAWA OLEH PASIEN KE RUMAH SAKIT UNTUK DIGUNAKAN SENDIRI
B. Tata cara pengisian
Penilaian
No Keterangan Definisi Operasional Bentuk pengisian Presentase Yang Mengisi
Numerator Denominator
1 Tanggal Masuk Tanggal pada saat pasien masuk ke Tanggal dalam bentuk angka - - -
Rumah Sakit, mendaftarkan diri dan Apoteker
mendapat tindakan medis
2 Tanggal Keluar Tanggal pada saat pasien keluar Tanggal dalam bentuk angka - - -
dari Rumah Sakit setelah mendapat
Apoteker
perawatan dan sudah melunasi
biaya perawatan dan administrasi
3 Ruang Rawat Ruang tempat pasien dirawat Ditulis ruang rawat inap pasien dan - - -
Apoteker
nomor bed-nya.
4 Berat Badan Ukuran tubuh dalam sisi beratnya Ditulis dalam bentuk angka - - -
yang ditimbang dalam keadaan
Apoteker
berpakaian minimal tanpa
perlengkapan apapun
5 Tinggi Badan Jarak maksimum dari vertex ke Ditulis dalam bentuk angka - - -
Apoteker
telapak kaki
6 Alergi Reaksi sistem kekebalan tubuh Ditulis obat yang menimbulkan 1 2 50%
manusia terhadap benda tertentu, alergi pada pasien, jika pasien
Apoteker
yang seharusnya tidak menimbulkan tidak mempunyai alergi maka di
reaksi di tubuh orang lain beri tanda strip (-)
7 Diagnosis diagnosis yang ditegakkan oleh Ditulis diagnosis utama yang - - -
dokter pada akhir episode dialami pasien
perawatan yang menyebabkan Apoteker
pasien mendapatkan perawatan
atau pemeriksaan lebih lanjut
8 Hasil Sebuah proses dari seorang ahli Ditulis tekanan darah, nadi, - - -
Pemeriksaan medis memeriksa tubuh pasien respirasi, suhu tubuh, SpO2, serta
Fisik untuk menemukan tanda klinis hasil pemeriksaan fisik lainnya Apoteker
penyakit yang dapat mendukung proses
terapi pada pasien
 Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan
Jalan Raya Cigugur KM 1.2 Lingkungan Manis
Kuningan, 45552  (0232) 8611111

9 Pemeriksaan Sebuah proses dari seorang ahli Ditulis tekanan darah, nadi, - - -
medis memeriksa tubuh pasien respirasi, suhu tubuh, SpO2, serta
untuk menemukan tanda klinis hasil pemeriksaan fisik lainnya Apoteker
penyakit yang dapat mendukung proses
terapi pada pasien
10 Nilai Normal Nilai tanda klinis pasien yang berada Ditulis nilai normal tekanan darah, - - -
nadi, respirasi, suhu tubuh, SpO2,
serta hasil pemeriksaan fisik Apoteker
lainnya yang dapat mendukung
proses terapi pada pasien
11 Obat yang Daftar obat yang dibawa oleh pasien Ditulis daftar nama obat, dosis, - - -
dibawa ke Rumah ke Rumah Sakit untuk Digunakan aturan pemakaian, rute pemberian,
Sakit oleh Pasien Sendiri tanggal pemakaian, dan edukasi
Apoteker
untuk Digunakan Apoteker mengenai obat yang
Sendiri dibawa oleh pasien ke Rumah
Sakit untuk digunakan sendiri
12 Nama Obat dan Obat beserta dosis yang diberikan Ditulis nama obat dan dosis obat - - -
Dosis kepada pasien selama perawatan yang digunakan pasien selama di Apoteker
rawat di RS
13 Aturan Pakai Frekuensi obat dipakai dalam waktu Ditulis aturan pakai obat yang - - -
satu hari digunakan pasien selama di rawat Apoteker
di RS
14 Rute Pemberian Jalur di mana obat , cairan, atau zat Ditulis rute pemberian obat yang - - -
lain dimasukkan ke dalam tubuh digunakan pasien selama di rawat Apoteker
di RS
15 Indikasi Suatu kondisi yang menandakan Ditulis indikasi obat yang - - -
pasien perlu mendapatkan obat digunakan pasien selama di rawat Apoteker
di RS
16 Tanggal Tanggal pasien menggunakan obat Ditulis tanggal dalam bentuk angka - - -
Apoteker
Pemakaian
17 Edukasi Apoteker Asuhan yang diberikan oleh Ditulis uraian cara penggunaan - - -
Mengenai Cara Apoteker kepada pasien mengenai obat
Apoteker
Penggunaan cara penggunaan obat
Obat
18 Pemantauan Salah satu cara efektif untuk Dalam tabel pemantauan SOAP - - -
SOAP mengkomunikasikan hasil telaah ditulis assesment pemantauan
Apoteker
apoteker farmasi klinik terhadap terapi obat
pasien
 Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan
Jalan Raya Cigugur KM 1.2 Lingkungan Manis
Kuningan, 45552  (0232) 8611111

19 Subjektif Berisi data dari pasien melalui Ditulis keluhan-keluhan yang - - -

anamnesis (wawancara) yang dirasakan pasien Apoteker
merupakan ungkapan langsung
20 Objektif Data yang dari hasil observasi Ditulis hasil pemeriksaan fisik - - -
melalui pemeriksaan fisik   pasien yang dinyatakan dalam Apoteker
bentuk angka
21 Assesment Analisis dan interpretasi Berdasarkan 8 poin Drug Related 1 2 50%
berdasarkan data yang terkumpul Problem, pilih ada atau tidaknya
kemudian dibuat kesimpulan yang permasalahan terapi pasien
meliputi diagnosis, antisipasi Apoteker
diagnosis atau masalah potensial,
serta perlu tidaknya dilakukan
tindakan segera.
22 Plan Rencana dari tindakan yang akan Ditulis rencana yang akan 1 2 50%
diberikan termasuk asuhan mandiri, dilakukan berdasarkan hasil
kolaborasi, diagnosis atau assesment Apoteker
labolatorium, serta konseling untuk
tindak lanjut.
23 Indikasi tanpa Ada indikasi penyakit/keluhan Pilih ada atau tidaknya indikasi 1 2 50%
Apoteker
obat pasien yang belum ditangani tanpa obat pada pasien
24 Obat tanpa Ada obat yang diberikan tanpa Pilih ada atau tidaknya obat tanpa 1 2 50%
Apoteker
indikasi indikasi indikasi pada pasien
25 Dosis Terlalu Dosis yang diberikan terlalu besar, Pilih ada atau tidaknya dosis terlalu 1 2 50%
Tinggi lebih dari dosis yang diresepkan tinggi pada pasien Apoteker
oleh dokter
26 Dosis Terlalu Dosis yang diberikan terlalu kecil, Pilih ada atau tidaknya dosis terlalu 1 2 50%
Rendah kurang dari dosis yang diresepkan rendah pada pasien Apoteker
oleh dokter
27 Efek Samping Obat yang diberikan memberikan Pilih ada atau tidaknya efek 1 2 50%
Obat efek samping yang memberatkan samping obat pada pasien Apoteker
kondisi pasien
28 Reaksi yang Suatu dampak atau pengaruh yang Pilih ada atau tidaknya reaksi obat 1 2 50%
Tidak merugikan dan tidak diinginkan, yang tidak dikehendaki pada
Apoteker
Dikehendaki yang timbul sebagai hasil dari suatu pasien
pengobatan
29 Interaksi Obat Perubahan efek obat ketika Pilih ada atau tidaknya interaksi 1 2 50% Apoteker
dikonsumsi bersamaan dengan obat obat pada pasien
lain atau dengan makanan dan
 Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan
Jalan Raya Cigugur KM 1.2 Lingkungan Manis
Kuningan, 45552  (0232) 8611111

minuman tertentu
30 Pemilihan Obat Pemilihan obat dalam resep kurang Pilih ada atau tidaknya pemilihan 1 2 50%
yang Kurang tepat (salah obat) dan beresiko obaat yang kurang tepat pada Apoteker
Tepat pasien
31 Dokter Dokter yang bertanggung jawab Tandatangan Dokter Penanggung - - -
Penanggung selama pasien mendapatkan Jawab Pelayanan Dokter
Jawab Pelayanan perawatan
32 Apoteker Apoteker yang melakukan Tandatangan Apoteker yang - - -
Apoteker
pemantauan terapi obat melakukan pelayanan PTO
33 Pasien/Keluarga Pasien yang mendapat pelayanan Tandatangan Pasien/Keluarga - - -
Pasien/Kelua
Pasien pemantauan terapi obat Pasien yang menerima pelayanan
rga Pasien
PTO

Kuningan,.........................................
.
Mengetahui 1 Mengetahui 2
Yang Mengajukan

(.......................................) (.......................................)
(.......................................)
Mengetahui
Yang Menerima Ketua Panitia Rekam Medis

(.........................................) (.........................................)
Keterangan:..............................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................