Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan

Jalan Raya Cigugur KM 1.2 Lingkungan Manis

Kuningan, 45552  (0232) 8611111

JUKNIS PENGAJUAN DAN

REVISI PENGISIAN FORMULIR

A. Nama Formulir : FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

B. Tata cara pengisian
No Keterangan
1 Tanggal Masuk
2 Tanggal Keluar
3 Ruang Rawat
4 Berat Badan
5 Tinggi Badan
6 Alergi
7 Diagnosis Utama
8 Diagnosis Tambahan
9 Riwayat Penyakit
Penilaian Yang
Definisi Operasional Bentuk pengisian Presentase
Numerator Denominator Mengisi
Tanggal pada saat pasien masuk ke Tanggal dalam bentuk angka - - - Apoteker
Rumah Sakit, mendaftarkan diri dan
mendapat tindakan medis
Tanggal pada saat pasien keluar Tanggal dalam bentuk angka - - - Apoteker
dari Rumah Sakit setelah mendapat
perawatan dan sudah melunasi
biaya perawatan dan administrasi
Ruang tempat pasien dirawat Ditulis ruang rawat inap pasien - - - Apoteker
dan nomor bed-nya.
Ukuran tubuh dalam sisi beratnya Ditulis dalam bentuk angka - - - Apoteker
yang ditimbang dalam keadaan
berpakaian minimal tanpa
perlengkapan apapun
Jarak maksimum dari vertex ke Ditulis dalam bentuk angka - - - Apoteker
telapak kaki
Reaksi sistem kekebalan tubuh Ditulis obat yang menimbulkan 1 2 50% Apoteker
manusia terhadap benda tertentu, alergi pada pasien, jika pasien
yang seharusnya tidak menimbulkan tidak mempunyai alergi maka
reaksi di tubuh orang lain di beri tanda strip (-)
diagnosis yang ditegakkan oleh Ditulis diagnosis utama yang - - - Apoteker
dokter pada akhir episode dialami pasien
perawatan yang menyebabkan
pasien mendapatkan perawatan
atau pemeriksaan lebih lanjut
Diagnosis yang menyertai diagnosis Ditulis diagnosis tambahan 1 2 50% Apoteker
utama pada pasien, jika tidak ada
maka di beri tanda strip (-)
Penyakit yang pernah diderita Ditulis riwayat penyakit dahulu 1 2 50% Apoteker
 Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan
Jalan Raya Cigugur KM 1.2 Lingkungan Manis
Kuningan, 45552  (0232) 8611111

Dahulu pasien sebelum penyakit yang pada pasien, jika tidak ada
dialami saat ini maka di beri tanda strip (-)
10 Riwayat Konsumsi Obat yang pernah dikonsumsi Ditulis riwayat konsumsi obat 1 2 50% Apoteker
Obat pasien sebelumnya pasien, jika tidak ada maka di
beri tanda strip (-)
11 Hasil Pemeriksaan Sebuah proses dari seorang ahli Ditulis tekanan darah, nadi, - - - Apoteker
Fisik medis memeriksa tubuh pasien respirasi, suhu tubuh, SpO2,
untuk menemukan tanda klinis serta hasil pemeriksaan fisik
penyakit lainnya yang dapat
mendukung proses terapi pada
pasien
12 Pemeriksaan Sebuah proses dari seorang ahli Ditulis tekanan darah, nadi, - - - Apoteker
medis memeriksa tubuh pasien respirasi, suhu tubuh, SpO2,
untuk menemukan tanda klinis serta hasil pemeriksaan fisik
penyakit lainnya yang dapat
mendukung proses terapi pada
pasien
13 Nilai Normal Nilai tanda klinis pasien yang berada Ditulis nilai normal tekanan - - - Apoteker
darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh, SpO2, serta hasil
pemeriksaan fisik lainnya yang
dapat mendukung proses
terapi pada pasien
14 Terapi yang Diberikan Terapi yang diberikan kepada Ditulis daftar nama obat, dosis, - - - Apoteker
Kepada Pasien Saat pasien sejak hari pertama dirawat aturan pemakaian, rute
Ini hingga menjelang pasian akan pemberian yang digunakan
pulang pasien selama di rawat di RS
15 Nama Obat dan Dosis Obat beserta dosis yang diberikan Ditulis nama obat dan dosis - - - Apoteker
kepada pasien selama perawatan obat yang digunakan pasien
selama di rawat di RS
16 Aturan Pakai Frekuensi obat dipakai dalam waktu Ditulis aturan pakai obat yang - - - Apoteker
satu hari digunakan pasien selama di
rawat di RS
17 Rute Pemberian Jalur di mana obat , cairan, atau zat Ditulis rute pemberian obat - - - Apoteker
lain dimasukkan ke dalam tubuh yang digunakan pasien selama
di rawat di RS
18 Indikasi Suatu kondisi yang menandakan Ditulis indikasi obat yang - - - Apoteker
 Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan
Jalan Raya Cigugur KM 1.2 Lingkungan Manis
Kuningan, 45552  (0232) 8611111

pasien perlu mendapatkan obat digunakan pasien selama di

rawat di RS
19 Tanggal Order Tanggal pasien menggunakan obat Ditulis tanggal pertama kali - - - Apoteker
obat dipesan dalam bentuk
angka
20 Tanggal Stop Tanggal pasien berhenti Ditulis tanggal dimana obat - - - Apoteker
menggunakan obat dihentikan obat dalam bentuk
angka
21 Pemantauan SOAP Salah satu cara efektif untuk Dalam tabel pemantauan - - - Apoteker
mengkomunikasikan hasil telaah SOAP ditulis assesment
apoteker farmasi klinik terhadap pemantauan terapi obat
pasien
22 Subjektif Berisi data dari pasien melalui Ditulis keluhan-keluhan yang - - - Apoteker
anamnesis (wawancara) yang dirasakan pasien
merupakan ungkapan langsung
23 Objektif Data yang dari hasil observasi Ditulis hasil pemeriksaan fisik - - - Apoteker
melalui pemeriksaan fisik   pasien yang dinyatakan dalam
bentuk angka
24 Assesment Analisis dan interpretasi Berdasarkan 8 poin Drug 1 2 50% Apoteker
berdasarkan data yang terkumpul Related Problem, pilih ada
kemudian dibuat kesimpulan yang atau tidaknya permasalahan
meliputi diagnosis, antisipasi terapi pasien
diagnosis atau masalah potensial,
serta perlu tidaknya dilakukan
tindakan segera.
25 Plan Rencana dari tindakan yang akan Ditulis rencana yang akan 1 2 50% Apoteker
diberikan termasuk asuhan mandiri, dilakukan berdasarkan hasil
kolaborasi, diagnosis atau assesment
labolatorium, serta konseling untuk
tindak lanjut.
26 Indikasi tanpa obat Ada indikasi penyakit/keluhan Pilih ada atau tidaknya indikasi 1 2 50% Apoteker
pasien yang belum ditangani tanpa obat pada pasien
27 Obat tanpa indikasi Ada obat yang diberikan tanpa Pilih ada atau tidaknya obat 1 2 50% Apoteker
indikasi tanpa indikasi pada pasien
28 Dosis Terlalu Tinggi Dosis yang diberikan terlalu besar, Pilih ada atau tidaknya dosis 1 2 50% Apoteker
lebih dari dosis yang diresepkan terlalu tinggi pada pasien
oleh dokter
 Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan
Jalan Raya Cigugur KM 1.2 Lingkungan Manis
Kuningan, 45552  (0232) 8611111

29 Dosis Terlalu Rendah Dosis yang diberikan terlalu kecil, Pilih ada atau tidaknya dosis 1 2 50% Apoteker
kurang dari dosis yang diresepkan terlalu rendah pada pasien
oleh dokter
30 Efek Samping Obat Obat yang diberikan memberikan Pilih ada atau tidaknya efek 1 2 50% Apoteker
efek samping yang memberatkan samping obat pada pasien
kondisi pasien
31 Reaksi yang Tidak Suatu dampak atau pengaruh yang Pilih ada atau tidaknya reaksi 1 2 50% Apoteker
Dikehendaki merugikan dan tidak diinginkan, obat yang tidak dikehendaki
yang timbul sebagai hasil dari suatu pada pasien
pengobatan
32 Interaksi Obat Perubahan efek obat ketika Pilih ada atau tidaknya 1 2 50% Apoteker
dikonsumsi bersamaan dengan obat interaksi obat pada pasien
lain atau dengan makanan dan
minuman tertentu
33 Pemilihan Obat yang Pemilihan obat dalam resep kurang Pilih ada atau tidaknya 1 2 50% Apoteker
Kurang Tepat tepat (salah obat) dan beresiko pemilihan obaat yang kurang
tepat pada pasien
34 Dokter Penanggung Dokter yang bertanggung jawab Tandatangan Dokter - - - Dokter
Jawab Pelayanan selama pasien mendapatkan Penanggung Jawab
perawatan Pelayanan
35 Apoteker Apoteker yang melakukan Tandatangan Apoteker yang - - - Apoteker
pemantauan terapi obat melakukan pelayanan PTO
36 Pasien/Keluarga Pasien yang mendapat pelayanan Tandatangan Pasien/Keluarga - - - Pasien/Kelu
Pasien pemantauan terapi obat Pasien yang menerima arga Pasien
pelayanan PTO
 Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan
Jalan Raya Cigugur KM 1.2 Lingkungan Manis
Kuningan, 45552  (0232) 8611111

Kuningan,.........................................
.
Mengetahui 1 Mengetahui 2
Yang Mengajukan

(.......................................) (.......................................)
(.......................................)

Mengetahui
Yang Menerima Ketua Panitia Rekam Medis

(.........................................) (.........................................)

Keterangan: ...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................