Formulir Cheaklist Analisa Kuantitatif

RM 1 RM 2 RM 3 RM 4 RM 5 Rekapitulasi Jmh %

No. Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak RM Ada Tidak
Komponen Analisa
ada ada ada ada ada ada Yang ada
diperiks
L TL L TL L TL L TL L TL L TL a L TL
A. Identifikasi
1 Nomor Rekam
Medis
2 Nama
3 Jenis kelamin
4 Tanggal Lahir
5 Umur
6 Alamat
7 Pendidikan
8 Agama
B Laporan Yang Penting
1 Diagnosa
sementara
2 Diagnosa Utama
3 Keadaan keluar
4 Tanggal Masuk
5 Tanggal Keluar
6 Jenis Operasi
7 Laporan Operasi
8 Laporan Anatesi
9 Informed Consent
C Autentifikasi
1 Ringkasan Masuk
dan Keluar
2 Resume
3 Perintah Dokter
4 Asuhan catatan
keperawatan
5 Laporan Operasi
6 Laporan Anatesi
7 Informed Consent

D Pendokumentasian yang benar

No. Item Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Rekapitulasi Jmh %
B TB ada B TB ada B TB ada B TB ada B TB ada Ada Tidak RM Ada Tidak
ada Yang ada
T diperiks T
B B a B B
1 Identifikasi
2 Diagnosis
3 Pembetulan
Kesalahan
Jumlah

Sumber: https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2014/07/01/analisi