WS DIREKTUR – PIMPINAN RS, KETUA TIM AKREDITASI

DALAM STANDAR AKREDITASI RS

4 – 5 AGUSTUS 2015

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Agustus 2015
 Kegiatan Sebelum Survei Akreditasi
 Kegiatan Pasca Survei Akreditasi
 Materi Proses Penilaian
 Perencanaan Perbaikan Strategis
 Hasil Survei Verifikasi
 CONTOH KEGIATAN AKREDITASI RS
SEBELUM SURVEI

1. Persiapan Akreditasi
a. Pembentukan 15 Pokja dgn 3 Koordinator
• Pokja (Manajemen) : PMKP, TKP, MPO, MFK, KPS dgn
Koord Manajemen
• Pokja (Medis) : APK, AP, PP, PAB, MKI dgn Koord
Medis
• Pokja (Keperawatan) : HPK, PPK, PPI, SKP, MDG’s dgn
Koord Keperawatan
• Direksi menempati posisi koordinator/ Direktur
membawahi ketiga koordinator
b. Pokja berproses memahami standar akreditasi per bab
c. Pengkajian regulasi utk menyesuaikan dgn standar
akreditasi 3
 d. Pengkajian struktur, proses dan hasil dalam bidang
pelayanan klinis & bidang manajemen utk
menyesuaikan dgn standar akreditasi
e. Pengkajian keperluan dokumentasi utk menyesuaikan
dgn standar akreditasi
f. Monev penerapan standar akreditasi dalam aspek
struktur, proses dan hasil
g. Self Asessment
h. Benchmarking
2. Workshop Akreditasi : WSAB, WS Asesor Internal, WS-WS
spesifik
3. Bimbingan Akreditasi
4. Survei Simulasi
5. Survei 4
 Hasil Penilaian Bab

Nilai
utk Bab
%
100% 80% 60% 20%

 Remedial :
*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 – 6 months, for
Chapters that has minimal 60 % or more
*Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.
5
Program Chapter Status Criteria
1. Access to Care and Continuity of Care
(APK) Paripurna 15 Ch
2. Patient and Family Rights (HPK) Excellence @>80%
3. Assessment of Patients (AP)
4. Care of Patients (PP)
5. Anesthesia and Surgical Care (PAB) 12 Ch
6. Medication Management and Use (MPO) Utama @>80%
7. Patient and Family Education (PPK) Advance 3 Ch @ >
Regular

8. Quality Improvement and Patient Safety

(PMKP) 20%
9. Prevention and Control of Infections (PPI) 8 Ch @ >
10. Governance, Leadership, and Direction
(TKP)
Madya 80%
11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Intermediate 7 Ch @ >
(MFK) 20%
12. Staff Qualifications and Education (KPS)
13. Manajemen Komunikasi dan Informasi 4 Ch @ >
(MKI) Dasar 80%
14. Patient Safety Goals (SKP) Basic 11 Ch
15. Millenium Development Goals (MDG’s) @>20%
1. Patient and Family Rights (HPK)
Perdana 2. Prevention and Control of Infections (PPI) Perdana 4 Ch @ >
/Khusus 3. Staff Qualifications and Education (KPS) Beginner 80% 6
4. Patient Safety Goals (SKP)
 CONTOH KEGIATAN AKREDITASI RS
PASCA SURVEI

1. Menerima hasil kelulusan dan rekomendasi

2. Menyusun PPS (Perencanaan Perbaikan Strategis) segera
setelah menerima hasil kelulusan, dalam waktu 2 minggu
mengirim dokumen tsb ke KARS
3. Menjalankan PPS untuk melaksanakan perbaikan dalam
aspek Stuktur, Proses dan Hasil/Outcome, sesuai
rekomendasi
4. Kegiatan Monitoring – Evaluasi – Tindak lanjut (PDCA)
pelaksanaan PPS
5. Pendokumentasian dalam aspek Stuktur, Proses dan
Hasil/Outcome

7
6. Satu tahun pasca survei menjalani Survei Verifikasi, yaitu
menyampaikan bukti pelaksanaan perbaikan sesuai
rekomendasi
7. Dua tahun pasca survei menjalani Survei Verifikasi, yaitu
menyampaikan bukti pelaksanaan perbaikan sesuai
rekomendasi
8. Akhir tahun ketiga menjalani Survei Akreditasi Ulang
9. Pada ad 1., bila ada bab yang harus “diulang” :
a. RS setelah menerima hasil kelulusan dan rekomendasi
maka dalam waktu 5 hari kerja harus menyampaikan
rencananya / permintaan untuk survei remedial
b. Memilih bab untuk remedial
c. Kesempatan waktu survei remedial 3 - 6 bulan
d. Dapat meminta bimbingan untuk bab yang akan
remedial 8
 MATERI PROSES PENILAIAN

Sta EP Elemen Self

Assessm
Surveyor Councilor Assessment
nd Penilaian ent Assessment
ar Measurable Skor Sko Fakta dan Rekomend Sko Fakta dan Rekomend Pesan
Elements r
Analisis asi r
Analisis asi untuk
Facts- Recomme Facts- Recomme Surveyor
Analysis ndation Analysis ndation Notes for
Surveyor
PP.2. 1 Rencana pelayanan
diintegrasikan dan
dikoordinasikan
diantara berbagai
unit kerja dan
pelayanan (lihat
juga APK.2, EP 3)
2 Pelaksanaan
pelayanan
terintegrasikan dan
terkoordinasikan
antar unit kerja,
departemen dan
pelayanan

9
 Data Collection Survey and Assessment
by online

Chapter
Management of Communication & Information
 Fakta&Analisis Rekomendasi
Prinsip peningkatan mutu
dan alat ukur dari program
PMKP.
1 diterapkan pada rancangan
2.
proses baru atau yang
dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan
Prinsip peningkatan
Tujuan dari huruf a s/d i
mutu dan alat ukur baru Laksanakan proses
digunakan apabila relevan
2 mengacu pada huruf a rancangan dengan mengacu
dengan proses yang
sd d sebagaimana dalam seluruh elemen
dirancang atau yang
maksud dan tujuan
dimodifikasi
Dipilih indikator untuk
mengevaluasi apakah 25% indikator belum
Pilih dan tetapkan untuk
pelaksanaan rancangan dipilih dalam
3 seluruh indikator untuk
proses baru atau rancangan menetapkan proses
evaluasi
ulang proses telah berjalan rancangan ulang
baik.
Data sebagai indikator
4 digunakan untuk mengukur
proses yang sedang berjalan
11
 Fakta&Analisis Rekomendasi
MPO. Obat disimpan dalam kondisi yang
1
3. sesuai bagi stabilitas produk.
Bahan yang terkontrol dilaporkan
2 secara akurat sesuai undang-
undang dan peraturan yang berlaku
Obat-obatan dan bahan kimia yang
digunakan untuk menyiapkan obat
3 diberi label secara akurat
menyebutkan isi, tanggal
kadaluwarsa dan peringatan
Seluruh tempat pernyimpanan obat
diinspeksi secara berkala sesuai 75% kebijakan Lakukan penyimpanan
4
kebijakan RS untuk memastikan dilaksanakan obat secara aman
obat disimpan secara benar;
Kebijakan RS menjabarkan cara 75% dilakukan
Laksanakan identifikasi
5 identifikasi dan penyimpanan obat penjabaran
dan penyimpanan obat
yang dibawa oleh pasien identifikasi

12
 Fakta&Analisis Rekomendasi
Program termasuk Belum ada program utk Agar dibuat program utk
MFK.
1 pengurangan risiko mengurangi risiko mengurangi risiko
7.1.
kebakaran; kebakaran kebakaran
Sudah ada kebijakan
tetapi belum ada Agar dibuat tatalaksana
Program termasuk asesmen
SPO(tatalaksana assesment risiko
risiko kebakaran saat ada
2 assesment risiko kebakaran pada saat ada
pembangunan di atau
kebakaran pada saat pembangunan didekat
berdekatan dengan fasilitas;
ada pembangunan fasilitas
didekat fasilitas)
Program termasuk deteksi Belum ada program Agar dibuat program
3
dini kebakaran dan asap; deteksi dini kebakaran deteksi dini kebakaran
Program termasuk
meredakan kebakaran dan
4
pengendalian (containment)
asap.
Program termasuk evakuasi/
jalan keluar yang aman dari
fasilitas bila terjadi
5
kedaruratan akibat kebakaran
dan kedaruratan bukan
kebakaran. 13
 Kebijakan dan regulasi
Lengkapi kebijakan dan
lainnya tentang asesmen
Rencana pelayanan regulasi lainnya tentang
pasien (IAR), khususnya R
diintegrasikan dan asesmen pasien (IAR) yang
(Rencana/Care Plan) yang
dikoordinasikan diantara terintegrasi agar memadai.
PP.2. 1 terintegrasi belum
berbagai unit kerja dan Lakukan sosialisasi agar
memadai. Belum semua
pelayanan (lihat juga semua staf memahami
staf memahami asuhan
APK.2, EP 3) asuhan terintegrasi. Lihat
terintegrasi. Lihat fakta AP
rekomendasi AP 4
4
Kebijakan dan regulasi Lengkapi kebijakan dan
lainnya tentang asesmen regulasi lainnya tentang
Pelaksanaan pelayanan pasien (IAR) dan asesmen pasien (IAR) dan
terintegrasikan dan implementasi yang implementasi yang
2 terkoordinasikan antar unit terintegrasi belum terintegrasi agar memadai.
kerja, departemen dan memadai. Belum semua Lakukan sosialisasi agar
pelayanan staf memahami asuhan semua staf memahami
terintegrasi. Lihat fakta AP asuhan terintegrasi. Lihat
4 rekomendasi AP 4
Hasil atau kesimpulan rapat
dari tim asuhan atau
Pelaksanaan pencatatan Tingkatkan pelaksanaan
3 diskusi lain tentang
sesuai EP ini masih minim pencatatan sesuai EP ini
kolaborasi dicatat dalam
rekam medis pasien. 14
 Staf yang bertanggung jawab
Belum semua DPJP Agar semua DPJP
untuk koordinasi pelayanan
memahami kriteria memahami kriteria tentang
selama pasien dirawat
tentang DPJP Utama. DPJP Utama. RMO dalam
APK.2.1 diketahui dan tersedia dalam
1 RMO memberikan memberikan asuhan medis,
. seluruh fase asuhan rawat
asuhan medis, belum harus diatur agar dibawah
inap (lihat juga PP 2.1, EP 5
ada pengaturan dibawah supervisi DPJP, a.l. harus
tentang tanggung jawab
supervisi DPJP. ada validasi oleh DPJP
dokter dan HPK 6.1 EP 2)
Staf tersebut kompeten
menerima tanggung jawab
2
untuk melaksanakan
pelayanan pasien.
Agar dibuat form untuk EP
Staf tersebut dikenal oleh Belum ada form untuk
3 ini dan diterapkan secara
seluruh staf RS. pelaksanaan EP ini
konsisten
Staf melengkapi dokumen
4 rencana pelayanan pasien
didalam status.
Perpindahan tanggung jawab
pelayanan pasien dari satu
Lengkapi prosedur untuk
5 individu ke individu yang lain Prosedur belum lengkap
EP ini
dijabarkan dalam kebijakan
RS. 15
Approval of Final Value (By Team Leader Survey)

Surveyor Team
Leader (KTS) is
responsible for
approving the
final results of
accreditation by
clicking the
"Approve"

%
16
 Verifikasi Nilai Akhir

Chapters

17
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

 Adalah rencana tindakan yang wajib dibuat tertulis setelah RS

mendapat sertifikat akreditasi sebagai bukti upaya peningkatan
mutu berkesinambungan berupa respon terhadap hasil
rekomendasi surveior
 Merupakan strategi/pendekatan yang akan diambil untuk
memenuhi setiap persyaratan yang belum terpenuhi
 Menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan RS untuk
mencapai hasil sesuai standar / elemen penilaian yang yang belum
terpenuhi
 Menjelaskan metoda yang dipakai untuk perbaikan/ pemenuhan
standar dan elemen penilaian guna perbaikan mutu
berkesinambungan
 Mengidentifikasi indikator pencapaian (berupa data) untuk
mengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan itu dan akan
dicek setiap tahun oleh surveior pendamping
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
SURVEI PROGRAM KHUSUS

• PADA PPS SURVEI AKREDITASI REKOMENDASI BAKU

MENYAMPAIKAN RENCANA TAHUN PERTAMA DAN KEDUA
• PADA TAHUN PERTAMA SUPAYA , MEMBUAT DOKUMEN DAN
MENGIMPLEMENTAIKAN BAB APK, AP, PP, PAB, MPO SERTA PPK
• SEBELUM SURVEI VERIFIKASI HARUS MENGISI SELF
ASSESSMENT DARI BAB TERSEBUT
• PADA TAHUN KEDUA SUPAYA MEMBUAT DOKUMEN DAN
MENGIMPLEMENTAIKAN BAB PMKP, TKP, MFK, DAN MKI SERTA
MDGS
• SEBELUM SURVEI VERIFIKASI HARUS MENGISI SELF
ASSESSMENT DARI BAB-BAB TERSEBUT.
• JUGA PPS MEMENUHI STANDAR – STANDAR YANG BELUM
DICAPAI DARI BAB SKP, HPK, PPI DAN KPS
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
(PPS)

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PIC KET

ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN EP
 Jumlah Jumlah
No BAB
Standar EP
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 24
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 30 100
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 7 28
4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 23 88
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 3 19
6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 23 105
7 ASESMEN PASIEN 44 184
8 PELAYANAN PASIEN 22 74
9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 14 51
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 21 84
11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 28 109
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 24 99
13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 24 83
14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 27 98
15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 27 91
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 323 1237
 CONTOH :
Perencanaan Perbaikan Strategis

EP Langkah Metode Indikator Waktu PJ Ket

Pemenuhan Perbaikan Perbaikan Pencapa
ian
STANDAR APK 1.1
EP 3 Tingkatkan Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka IGD
implementasi sesuai implementasi penerimaan pelatihan Ka.
regulasi sesuai regulasi pasien gawat IRNA
darurat ke
rawat inap
EP 4 Tingkatkan Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka. IGD
implementasi sesuai implementasi observasi pelatihan
regulasi sesuai regulasi pasien
EP 7 Masih ada staf yang Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka.
belum sepenuhnya implementasi admisi & pelatihan Rekam
memahami sesuai regulasi registrasi Medis
STANDAR APK 1.1.1
EP 2 Tingkatkan pelatihan Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka. IGD
agar semua staf pemahaman kriteria ATS pelatihan
dilatih. Sebagian staf tentang
Perawat memahami kriteria ATS
ATS melalui membaca
panduan

KARS, Nico A. Lumenta

 Waktu
Metode
EP Langkah pemenuhan Indikator Perbaikan Pencapai PJ Ket
perbaikan
an
STANDAR TKP 1.4
EP 2 Penilaian kinerja Memastikan ada regulasi Revisi Terdapat dokumen Jan-13PJ Bab
direktur beum mengenai penilaian kinerja corporate revisi corporate bylaws TKP
dilakukan direksi di dalam corporate bylaws dan penilaian kinerja
bylaws direktur
EP 3 Penilaiankinerja Memastikan ada regulasi Penilaian Ada penilaian kinerja Jan-13PJ Bab
direksi perlu mengenai penilaian kinerja kinerja direksi direksi minimal 1 tahun TKP
dilakukan setahun direksi di dalam corporate dilakukan sekali
sekali bylaws di lengkapi dengan setahun 1 kali
waktu penilaian
STANDAR TKP 3.3
EP 3 Kontrak terhadap Membuat regulasi proses Penyusunan Terdapat dokumen Apr-13 PJ Bab
klinisiberdasarkan kontrak klinisi, termasuk regulasi regulasi proses kontrak TKP
kebutuhan pasien cakupan layanan apa saja sesuai klinisi
sesuai kebutuhan pasien standar
EP 4 KSM berperan dan Dijelaskan peran dan Penyusunan Terdapat dokumen Apr-13 PJ Bab
ikut bertanggung tanggung jawab KSM regulasi regulasi proses kontrak TKP
jawab dalam dalam regulasi proses sesuai klinisi
kontrak klinisi kontrak klinisi yang akan standar
dibuat

KARS, Nico A. Lumenta

 Akreditasi Sebagai Upaya CQI
(Continuous Quality Improvement)
SURVEI
VERIFIKASI
AKREDITASI
S.AKREDITASI
SURVEI
VERIFIKASI

SURVEI
VERIFIKASI
S.AKREDITASI

SURVEI
VERIFIKASI

PPS

AKREDITASI 1 2 3 4 5 6
TAHUN
SURVEI VERIFIKASI

1/3
2/3
3/3
1/2
2/2
Terima kasih
atas perhatiannya

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Agustus 2015